心力衰竭患者的心律失常治疗课件

心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭患者的心律失常治疗一、非持续性室性、室上性心律失常

室早、非持续性室速、房早、短阵房速二、持续性室上性、室性心律失常

心房颤动持续性室速、室上速室颤心力衰竭患者的心律失常治疗几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter)

多形、成对室早87%(PVCs)

非持续性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)PVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率↑

(NEJM1986)

抑制这些PVCs,NSVT可改善预后？心力衰竭患者的心律失常治疗心律失常抑制与生存率的矛盾现象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。心力衰竭患者的心律失常治疗CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓

＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVT心力衰竭患者的心律失常治疗心律失常抑制与死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率↑MessageandMessenger心力衰竭患者的心律失常治疗尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗心力衰竭患者的心律失常治疗治疗要点积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱ACEI、βB联合应用显著降低猝死及总死亡率（与改善心室重构有关）βB与胺碘酮联合应用显著降低猝死率避免应用Ic类药物（除偶用于急诊）心力衰竭患者的心律失常治疗积极治疗心房颤动持续性快速室性、室上性心动过速心力衰竭患者的心律失常治疗心衰合并房颤使心功能进行性恶化脑栓塞年发生率16%（2%）1.尽可能复律并维持窦性

不主张复律：不易维持药物心肌抑制主张复律：心衰改善↓↓脑栓塞不必终身抗凝生活质量↑胺碘酮（心肌抑制少）AF-HeFTStudy心力衰竭伴房颤

RhythmvsRate2005年结束心力衰竭患者的心律失常治疗2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需

持续抗凝治疗华法令INR2-3

抗血小板？药物控制心室率洋地黄类为主

CCB不宜用βB不同用法Clonidine?房室结消融+VVIR起搏，尤适用于心衰心力衰竭患者的心律失常治疗心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常药物治疗

Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类Ⅳ类？非药物治疗

ICDCRT+ICD心力衰竭患者的心律失常治疗Ⅰ类Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc钠通道阻滞剂显著↓心律失常猝死、死亡率↑↑钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)钠通道阻滞，O相上升速率↓，传导↓

折返室内阻滞致心律失常作用(尤心衰)除少数急诊外，不宜用

Ⅲ，B心力衰竭患者的心律失常治疗Ⅱ类bB并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率↓↓单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、Ⅰc,CAST）使用心衰耐受剂量同时对心衰治疗有益

I，AⅡa、c（联合治疗）心力衰竭患者的心律失常治疗CAST亚组分析CAST总入选病例：3549例Icvsplacebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，长期治疗IcvsplaceboBB组（516例）vs无BB组（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680心力衰竭患者的心律失常治疗SurvivaltoCauseDeath1009080706050Percent

Survival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680心力衰竭患者的心律失常治疗SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680心力衰竭患者的心律失常治疗III类延长动作电位时间药物钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等胺碘酮钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）

a受体阻滞

b受体阻滞QT延长窦律↓AVN传导↓血管扩张心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭患者的心律失常治疗GESICA随机，多中心516例心衰NYHAⅡ-Ⅳ

心脏增大EF≤0.35

胺碘酮vs对照组死亡率33.5%41.4%↓28%p=0.024心衰死亡或住院45.8%58.2%↓31%p=0.0024不良反应发生率6.1%停药率4.6%结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效心力衰竭患者的心律失常治疗Ⅲ类胺碘酮等钾通道阻滞剂有效控制心律失常降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率最低负性肌力作用——钙离子内流时程增加最低的致心律失常作用↓复极离散度↓早期后除极（Ca++)周围阻力↓，后负荷↓b受体阻滞对心衰的有利作用不产生室内传导阻滞

胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用