乡镇医院评审院感部分课件

乡镇卫生院评审---院感部分

临淄区人民医院路维玲乡镇医院评审院感部分主要内容：一、评审标准二、第一轮评审存在问题及建议三、如何做？乡镇医院评审院感部分

一、等级评审标准乡镇医院评审院感部分评审条款---总分20分

评审内容评审办法

评审标准4.7.1建立健全乡镇卫生院感染管理制度，实施各项医院感染预防与防控措施，细化并落实医院感染相关技术规范和标准。加强消毒供应室、门诊（发热门诊和肠道门诊）、输液室、手术室、治疗室、产房等医院感染重点部门管理。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。1、制度、职责、流程、预案共1分，缺一项扣0.25分2、院感质控1分，查看质控原始资料、有分析、反馈，每缺一项扣0.3分3、各项防控措施落实3分：检查科室平均分配分值乡镇医院评审院感部分评审条款

评审内容评审办法评审标准4.7.2常规器械消毒灭菌合格率100%。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。1、托管：查看托管协议1分、交接运送1分、存放1.5分、使用2分（发现问题时与托管医院的沟通记录）2、自行清洗灭菌2.1清洗1分：设备、清洗剂、清洗质量、个人防护，每缺一项或不符要求扣0.25分；2.2包装1分：材料0.2分、方法0.2分、清洁度0.2分、信息0.4分；2.3灭菌2分：上岗证0.2分，物理监测0.3分，化学监测0.3分，生物监测0.4分；质控0.3分；灭菌柜设备检验0.5分2.4存放：0.5分2.5使用：0.5分乡镇医院评审院感部分评审条款评审内容评审办法评审标准4.7.3依据《医疗废物管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理，加强医疗废物处置的管理。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。1、医疗废物4分。分类、包装、收集运送、个人防护及查体、处置、交接记录，每缺一项扣0.5分2、污水处理1分。上岗证、运行记录、采样及个人防护、监测资料，每缺一项扣0.25分乡镇医院评审院感部分评审条款评审内容评审办法评审标准4.7.4医院感染发生率≤7%。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。查看原始资料、科室院感病例上报表，每缺一项扣1.5分；至少每半年分析、反馈一次，每缺一项扣1分乡镇医院评审院感部分二、第一轮评审存在的共性问题及建议乡镇医院评审院感部分2015年12月8日---17日淄博市卫计委基妇科组织专家对全市首批申报评审的11家乡镇卫生院进行了现场评审。院感组依据《淄博市乡镇卫生院等级评审标准（试行）》的要求，从制度建设及重点部门院感防控，常规器械消毒灭菌，医疗废物及污水处理，医院感染病例监测4大方面采用查看资料、访视、访谈、追踪检查、查阅资料等方法对11家医院的标准化建设的情况进行了现场评审。各家医院存在共性问题汇总如下：乡镇医院评审院感部分

1、制度建设与重点部门防控方面：部分制度、流程、预案等未结合医院实际情况修订；员工院感知识了解较少，防控措施有落实不到位的情况；重点部门布局流程欠合理，相关设施要求配备不全。乡镇医院评审院感部分建议：加强医院感染知识培训，尤其要重视对重点科室的监督与管理，采用请进来、走出去的方式进行培训，集中授课与面对面交流相结合，老师现场指导会起到事半功倍的效果。乡镇医院评审院感部分

2、常规器械消毒灭菌方面：此方面问题最严重。（1）11家医院中有4家医院与上级医院签订了集中供应委托管理协议，其存放、使用过程中存在问题较少。使用器械自行清洗灭菌的医院，其器械清洗、消毒、包装、灭菌方面均存在较多问题，有2家医院采用浸泡法或擦拭法对灭菌器械进行消毒后用于患者治疗。灭菌器械是否有效灭菌（100%）是医疗安全的重要隐患之一。乡镇医院评审院感部分（2）有一次性无菌医疗用品过期或重复使用现象；有4家医院使用的针灸针外包装无灭菌标示，使用前未对其进行灭菌处理。（3）器械自行清洗、灭菌的医院中，口腔科使用的器械清洗、包装、灭菌各环节均存在较多不安全隐患。乡镇医院评审院感部分（4）器械未实行委托管理的医院的供应室均仅执行灭菌工作，器械的清洗、打包均在使用科室进行处理，所消耗成本较大且均无相应清洗设施，不能保证器械的清洗、灭菌质量。乡镇医院评审院感部分建议：（1）首选：医院在有条件的情况下委托上级医院集中管理使用器械。（2）若不能委托，建议医院给供应室配备齐全清洗、消毒、包装设施，由供应室人员进行器械清洗、打包并灭菌，规范开展各项灭菌监测，保障灭菌效果。乡镇医院评审院感部分3、医疗废物污水处理方面：（1）医疗废物管理：11家医院中有7家采取自行焚烧，有4家医院采取集中交由淄博市光华处置中心处置。采用自行焚烧的医院其运送、交接、焚烧流程可操作性不强，防护用品配备不全。（2）污水处理：11家医院中有9家医院缺失污水处理设施，2家有污水处置设施的医院，但其设备运行、相关监测、防护用品配备等方面有诸多问题。乡镇医院评审院感部分建议：（1）焚烧医疗废物的医院，建议派人兼职集中管理，配备合格防护用品（朱台镇医院此项工作最规范）。（2）《基层医疗机构医院感染管理基本要求》中5.3明确规定“基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放”。此项建议各医院参考以上规定执行。乡镇医院评审院感部分4、医院感染监测方面：（1）11家医院中有3家医院未开展医院患者重点部门环境卫生学监测，有1家仅有采样记录无监测结果。建议委托区县疾控部门定期进行重点部门的采样监测工作。----此项工作本次未作为扣分项。（2）医院感染病例监测方面：大部分医院已派兼职人员管理，但因其相应监测知识了解较少，此项工作离实际落实还有较大差距。建议学习、了解院感病例监测的真正目的后，实际开展此项工作。乡镇医院评审院感部分三、如何做？乡镇医院评审院感部分严格落实国家卫计委《国卫办医发〔2013〕40号》——基层医疗机构医院感染管理基本要求.doc

乡镇医院评审院感部分基本要求主要内容

“基层医疗机构医院感染管理基本要求”组织管理（3方面）：有人负责、有章可循、落实培训基础设施（14条）：环境清洁、规范供应、诊疗安全、索证管理、合理用药、暴发控制重点部门（6个）：手术室、病房治疗、换药、注射室、中医科、口腔科、产房、人流室重点环节（5个）：安全注射、超声检查、医疗废物管理、侵入性操作相关感染（三管、手术部位）乡镇医院评审院感部分基层医疗机构是指社区卫生服务中心（站）诊所（包括口腔诊所、私营眼科诊所）乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构（还应包括学校、工厂等单位的医务室）乡镇医院评审院感部分组织管理：组织管理：主要负责人负责制、专兼职人员、取得上岗证制度培训乡镇医院评审院感部分医院感染管理规章制度的内容清洁消毒与灭菌、隔离手卫生医源性感染预防与控制措施医源性感染监测医源性感染暴发报告制度一次性使用无菌医疗器械管理医务人员职业卫生安全防护医疗废物管理。。。。。等乡镇医院评审院感部分怎样验证制度是适合自己医院的？根据法律、规范、上级文件制定可以参考同类、同级别的医院内容内容提及设施、设备、人员的，必须自己医院有的根据自己的制度走一遍流程乡镇医院评审院感部分定期接受培训岗前培训继续教育参加学习班网络学习乡镇医院评审院感部分基础设施布局流程环境物体表面的清洁消毒灭菌隔离技术及个人防护无菌物品的管理无菌持物钳取物品一次性医疗用品的管理消毒剂的使用乡镇医院评审院感部分布局流程应遵循洁污分开的原则诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理标识清楚通风良好乡镇医院评审院感部分基础设施布局流程环境物体表面的清洁消毒灭菌隔离技术及个人防护无菌物品的管理无菌持物钳使用一次性医疗用品的管理消毒剂的使用乡镇医院评审院感部分

地面和物体表面的清洁与消毒

1、地面的清洁与消毒地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2、物体表面的清洁与消毒室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。

乡镇医院评审院感部分地面和物体表面的清洁与消毒

3、感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒感染高风险的部门如手术部室、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面、物体表面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min注意事项地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理，所用消毒剂应符合国家相关要求。乡镇医院评审院感部分乡镇医院评审院感部分清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置乡镇医院评审院感部分基础设施布局流程环境物体表面的清洁消毒灭菌隔离技术及个人防护无菌物品的管理无菌持物钳使用一次性医疗用品的管理消毒剂的使用乡镇医院评审院感部分

消毒——清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌——杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。乡镇医院评审院感部分消毒与灭菌的基本原则高度危险性物品，应采用灭菌方法处理中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法乡镇医院评审院感部分

高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。乡镇医院评审院感部分

中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。乡镇医院评审院感部分

低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。

乡镇医院评审院感部分清洁可以不灭菌

灭菌绝对不能不清洁！

没有适当的清洁——大多数消毒和灭菌过程将失败！乡镇医院评审院感部分基础设施布局流程环境物体表面的清洁消毒灭菌隔离技术及个人防护无菌物品的管理无菌持物钳使用一次性医疗用品的管理消毒剂的使用乡镇医院评审院感部分标准预防（急诊科医生历险记）针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。乡镇医院评审院感部分标准预防基本特点：

（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、和飞沫隔离。乡镇医院评审院感部分一次性外科口罩一次性卫生口罩医用防护口罩2024/8/13口罩的类型乡镇医院评审院感部分口罩(1)

口罩的作用口罩可预防经空气、飞沫传播的疾病；减少病人的体液、血液等传染性物质溅入医护人员的口及鼻腔粘膜。口罩产品要求符合GB19083－2003《医用防护口罩技术要求》或选用符合N95标准防护口罩。符合GB19084－2003《普通脱脂纱布口罩》标准。乡镇医院评审院感部分口罩(2)常用口罩的特点:纱布口罩：可阻止一部分病毒侵袭，但与人面部密合性差，防病毒效率低。外科口罩：分３层，外层阻水、中层阻隔空气中5μm颗粒＞９０％，内层吸湿。N95口罩：N95是美国职业安全卫生研究所认证。N指非油性颗粒物，95指在标准规定检测条件下过滤率达到95%，有较好密合性。乡镇医院评审院感部分口罩(3)口罩选用原则：一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩；手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩；接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。

乡镇医院评审院感部分口罩(4)外科口罩的佩戴方法：将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后,上方带系于头顶中部。将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。调整系带的松紧度。乡镇医院评审院感部分口罩(5)注意事项：不应一只手捏鼻夹。外科口罩只能一次性使用。口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换。每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。检查方法：将双手完全盖住防护口罩，快速的呼气，若鼻夹附近有漏气应调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。乡镇医院评审院感部分

什么是职业暴露职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病原携带者或显性感染病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有该病人的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破了皮肤，有可能被其感染的情况。乡镇医院评审院感部分局部处理措施用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水清洗；禁止进行伤口的局部挤压。伤口冲洗后，应当用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜应当反复用生理盐水冲洗干净。乡镇医院评审院感部分

职业暴露后的处理步骤:

步骤一:局部紧急处理步骤二:报告与记录步骤三:暴露后评估步骤四:暴露后预防步骤五:暴露后随访乡镇医院评审院感部分基础设施布局流程环境物体表面的清洁消毒灭菌隔离技术及个人防护无菌物品的管理无菌持物钳使用一次性医疗用品的管理消毒剂的使用乡镇医院评审院感部分无菌物品的管理无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。

乡镇医院评审院感部分乡镇医院评审院感部分基础设施布局流程环境物体表面的清洁消毒灭菌隔离技术及个人防护无菌物品的管理无菌持物钳使用一次性医疗用品的管理消毒剂的使用乡镇医院评审院感部分从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳干式保存使用，4-6小时更换一次，有污染时及时更换。不得用消毒液保存持物钳（镊）。一罐内不得放多把镊钳。持物钳（镊）不得用于换药。

乡镇医院评审院感部分基础设施布局流程环境物体表面的清洁消毒灭菌隔离技术及个人防护无菌物品的管理无菌持物钳使用一次性医疗用品的管理消毒剂的使用乡镇医院评审院感部分一次性医疗用品的索证一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。

乡镇医院评审院感部分基础设施布局流程环境物体表面的清洁消毒灭菌隔离技术及个人防护无菌物品的管理无菌持物钳使用一次性医疗用品的管理消毒剂的使用乡镇医院评审院感部分使用皮肤消毒液的注意事项打开时间，有效期皮肤消毒面积针灸穿刺部位消毒时间乡镇医院评审院感部分使用含氯消毒液配制方法现配现用加盖测试浓度（含氯试纸）

浸泡消毒物品（止血带、湿化瓶、火罐等）时应进行记录（日期、物品名称、消毒剂浓度、浸泡时间、签名等）——500mg/L有效氯的含氯消毒液，作用30min乡镇医院评审院感部分重点部门手术室产房、人流室口腔科中医诊疗治疗室、换药室普通病房供应室乡镇医院评审院感部分?乡镇医院评审院感部分手术室1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。

2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。

3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。

4.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。乡镇医院评审院感部分乡镇医院评审院感部分重点科室手术室产房、人流室（参照手术室管理）口腔科中医诊疗治疗室、换药室普通病房供应室乡镇医院评审院感部分1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。

2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。

3.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。

人流室参照产房执行。

乡镇医院评审院感部分重点科室手术室产房、人流室口腔科中医诊疗治疗室、换药室普通病房供应室乡镇医院评审院感部分1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。

2.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。

3.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。

乡镇医院评审院感部分

1.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。2.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

3.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。乡镇医院评审院感部分乡镇医院评审院感部分乡镇医院评审院感部分重点科室手术室产房、人流室口腔科中医诊疗治疗室、换药室普通病房供应室乡镇医院评审院感部分1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。

2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。

3.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。

4.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。

乡镇医院评审院感部分乡镇医院评审院感部分乡镇医院评审院感部分重点科室手术室产房、人流室口腔科中医诊疗治疗室、换药室普通病房供应室乡镇医院评审院感部分1.保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。

2.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

3.各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。

乡镇医院评审院感部分治疗室、处置室、换药室、注射室管理进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。空气消毒？乡镇医院评审院感部分

紫外线消毒1、适用于无人状态下室内空气的消毒。2、紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射，照射时间≥30min3、应保持紫外线灯表面清洁，每周用70％～80％(体积比)乙醇棉球擦拭一次。4、紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。温度<20℃或>40℃时，或相对湿度>60％时，应适当延长照射时间乡镇医院评审院感部分5、紫外线强度照射指示卡监测法开启紫外线灯5min后，将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。使用中紫外线灯辐照强度≥70μW/cm²为合格；（记录内容：日期、消毒时间、签名、每周擦拭、累计时间、半年监测一次）乡镇医院评审院感部分重点科室手术室产房、人流室口腔科中医诊疗治疗室、换药室普通病房供应室乡镇医院评审院感部分病房管理1.床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。

2.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。

乡镇医院评审院感部分重点科室手术室产房、人流室口腔科中医诊疗治疗室、换药室普通病房供应室乡镇医院评审院感部分供应室基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。

乡镇医院评审院感部分

清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂

酶清洁剂：含酶的清洁剂，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。乡镇医院评审院感部分清洗的重要性

消毒液、灭菌气体、高温高压蒸汽等细菌被污染物覆盖后，很难达到消毒灭菌的成功；消毒液与污染物反应后，会产生凝固物。污染物乡镇医院评审院感部分手工清洗的步骤：冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗、初步去除污染物；洗涤：冲洗后，应用酶清洁剂或其他清洁剂浸泡后刷洗、擦洗；漂洗：洗涤后，用流动水冲洗或刷洗；终末漂洗：用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。乡镇医院评审院感部分刷洗的部位主要刷洗轴节卡锁齿槽管腔乡镇医院评审院感部分润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好相容性。不破坏金属材料透气性、机械性及其他性能。不应使用石蜡油等非水溶性产品作为润滑剂。润滑乡镇医院评审院感部分

干燥机械干燥常用的温度、时间：根据器械材质选择适宜的干燥温度，避免温度过高造成器械变形，材质老化等问题金属类干燥温度70℃—90℃塑胶类干燥温度65℃—75℃一般烘干所需时间为20min，塑胶类材质比金属材质的物品所需烘干的时间长，约需40min乡镇医院评审院感部分手工干燥不具备机械干燥条件或处理不耐热器材时可采用手工干燥处理

手工干燥处理应使用低纤维絮擦布，不宜使用容易脱落棉纤维的棉布类擦布，如纱布等。避免影响器械洁净度，造成微粒污染操作时应保持擦布的清洁，用后应清洗消毒

所有器械、器具禁止采用晾干等自然干燥方法，避免由于干燥时间过长使消毒后器材重新滋生细菌或被环境污染乡镇医院评审院感部分目前包装常用的材料皱纹纸纸塑袋纸袋无纺布纺织品硬质容器乡镇医院评审院感部分

国内的包装标准

纺织品还应符合以下要求：为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。乡镇医院评审院感部分

灭菌包装材料应符合《管理规范》要求。开放式储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。灭菌物品包装分闭合式和密封式包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由

2

层包装材料分

2次包装。密封式包装如使用纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。

国内的包装标准（WS310.1—2009）乡镇医院评审院感部分

国内的包装标准灭菌包质量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。

灭菌包体积要求：脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30㎝×30㎝×50㎝。乡镇医院评审院感部分乡镇医院评审院感部分乡镇医院评审院感部分

高压灭菌柜使用注意事项：

1、应严格遵循厂家使用手册，下排式应使用121℃化学指示卡，预真空灭菌器使用132℃2、操作人员应有压力容器操作上岗证

3、应有物理、化学、生物监测

4、下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积80%乡镇医院评审院感部分

物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数

化学监测应进行包外、包内化学指示物监测。

生物监测？？？

乡镇医院评审院感部分识别无菌包乡镇医院评审院感部分灭菌后灭菌前乡镇医院评审院感部分消毒供应、检验等提倡委托管理，共享地区医疗资源乡镇医院评审院感部分重点环节安全注射气管插管导尿血管内置管手术操作超声探头乡镇医院评审院感部分

安全注射：是指对接受注射者无害、实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险、注射的废弃物不对他人造成危害的注射。其中包括:1.注射人员戴无菌手套进行注射。2.被注射者的注射部位干净被消过毒。乡镇医院评审院感部分安全注射1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。

2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。

3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。

乡镇医院评审院感部分4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。

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超声检查

1.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。

2.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。

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医疗废物的管理乡镇医院评审院感部分

1.当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。2.自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。乡镇医院评审院感部分医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。乡镇医院评审院感部分医疗废物管理一般规定应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，设置监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。乡镇医院评审院感部分医疗废物分类目录感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物乡镇医院评审院感部分感染性废物(携带病原微生物，具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物)被病人血液、体液、排泄物污染的物品医疗机构收治的隔离传染病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液各种废弃的医学标本废弃的血液、血清使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械乡镇医院评审院感部分1.感染性废物放入专用包装袋中2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。乡镇医院评审院感部分损伤性废物(能够刺伤或者割伤人体的废弃的医疗锐器)医用针头、缝合针各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、