CDS指南解读-糖尿病神经病变

指南解读：聚焦糖尿病神经病变中国2型糖尿病防治指南(2020年版)神经病变部分解读目录第一部分：神经病变(DN)

是2020版CDS

糖尿病防治指南的重要章节第二部分：2020版CDS糖尿病防治指南：DN的诊断及分型第三部分：2020版CDS

糖尿病防治指南：DN

的预防及治疗2《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》于2020年底发布，2021年4月19日CDS

官网发布消息，并于《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》同步发表《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》重磅发布内容解说和参考文献见下方备注栏内·

将糖化血红蛋白(HbA₁

c)纳入糖尿病诊断标准·

新增个体

化HbA₁控

制目标设

定的主要

影响因素·

纳入新型治疗药物，

更新糖尿

病治疗路径·

增加部分章节：如2

型糖尿病

患者的体

重管理·

将葡萄糖目标范围内时间(TIR)纳入血糖控制目标·

更新CKD

进展风险

及就诊频

率建议A

+

2020版CDS指南的更新要点内容解说和参考文献见下方备注栏内

0C

第vO

co0/0A244.AF过ATKOr所有T2DM患者确诊时和T1DM患者诊断

5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随

后至少每年筛查1次(B)评估DSPN应包括详细病史、检查温度觉、针刺觉(小纤维功能)、踝反射、压力

就和震动觉(大纤维功能)(B)良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病

变的进展(B)普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀可作为

糖尿病痛性神经病变的初始治疗药物

(A)所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖

尿病患者诊断5年后，应进行糖尿

病神经病变筛查。随后至少每年筛

查一次(B)评估远端对称性多神经病变应包括

详细病史、温度觉、针刺觉(小纤

维功能)、压力觉和震动觉(大纤

维功能)。所有糖尿病患者应进行

10g尼龙丝检查以明确足溃疡和截肢

的风险(B)良好的血糖控制可以延缓糖尿病神

经病变的进展(B)2020版CDS

指南关于糖尿病神经病变(DN)

的更新要点DN:Diabetic

Neuropathy糖尿病神经病变DSPN(DPN):远端对称性多发性神经病变(糖尿病周围神经病变)内容解说和参考文献见下方备注栏内0302010304022017版指南2020版指南5YoungMU

1993AynsMO1965Tetayes

1930DelooutC

1950JanghotaniM2006AEppesMC2016BEppesMC201eWuE02007PegθuluiR2009UuF

2010MokeidK2010EtasT

2011KanesteaL2011AuraMS2012AKgulncaP2012BKshulintsP2012WonC

2012AJailM20138JaisalM2013LuB

2013Bsnsl02014BcanrggN2014Lee

OM

2014arg

002014AsenjiAF20150SoucaM2015UL2015ACooias2017B.Gogia

52017AJsisalM20178JuitalM2017KootiT

2017ATahani

AA2017BTshuiAA

2017PsiYM2010.290.27.0.30)2.940.24(0.20.0.272900.200.28,0.30)2.940.320.27.0.302480.78|0.72,0.78]

2.920.2710.25,0.30)2.9030210.05.0.37)2.221010.08.0.122.940.510.49,0.53)2.900.170.15,0.19]2.930

.

200

.

15

.

0

.

242锦0.40[0.38,0.43]2.920.08

(0.01,0.792.70.09(0.06,0.12)2.910.90.54,0.042850290.22.0.352.810.33(0.32.0.352.940.080.45,0.11)2.920.2000.15.0.30

2.010.080.00,0.112.930.290.27,0.31)2.900.100.09,0.10]2.960

.

2

4

0

.

3

0

,

0

.

物

2

70.200.17,0.232.910.200.21,031)2450.220.28,0.39

2810.330.32,0.35

2.940.410.38,0.47)230.25(0.19,0.30)2.400.07(0.45,000)2.940.220.17,027)2.800.29(0.24.0.352.840.280.30,0.47)2.710.54(0.40,0.63)2.72A21m200.2294Owall04quand=99.5%p=0.4050.3010.25,0.34100.00NOTE:Wegtte

tomandomthes

anuts荟萃分析：DN

是糖尿病最为常见的并发症之一一项纳入29项研究50112例糖尿

病患者的荟萃分析显示DPN

的整

体患病率为30%(95%Cl:25-34%)DN:

糖尿病神经病变DPN:

糖尿病周围神经病变内容解说和参考文献见下方备注栏内71

73

6%ES95%C0

Woig开展了2型糖尿病患者血糖控制现状及并发症情况的横断面调查，该研究显示江苏省13个地区示DPN患病率达44.1%内容解说和参考文献见下方备注栏内

7中华医学会糖尿病学分会，住院患者，糖尿病感觉神经病

变的整体患病率达60.3%(包括疼痛、麻木、感觉过敏、感觉缺失、单运动神经麻痹、肢体瘫痪)中华医学会糖尿病学会，全国21家医院3883例

,DSPN

患病率为52.97%我国DN发病率约50%1991-2000年2011-2012年2009年30755279311.8倍(P<0.0001)25000200001249210000663250000严重的痛性糖尿病周围神经病变(n=260)一项回顾性研究，数据来源于Humedica

电子病历数据库。研究纳入数据库中2008年9月1日-2013年9月30日期间≥18岁的2型糖尿病患者，包括288328例单纯糖尿病患者、35050例DPN

患者、3449例pDPN

患者和1824例严重的pDPN患者，这些患者均有确诊前后1年的数据。医疗支出从确诊日起计算，仅统计有Optum索赔数据的患者的医疗支出内容解说和参考文献见下方备注栏内

8DPN

显著增加患者及社会经济负担4.6倍(P<0.0001)4.2倍(P<0.0001)确诊后12个月内的直接医疗支出糖尿病周围神经病变(n=5686)痛性糖尿病周围神经病变(n=466)单纯糖尿病

(n=41928)3500030000(美元)15000目录第一部分：神经病变(DN)

是2020版CDS

糖尿病防治指南的重要章节第二部分：2020版CDS

糖尿病防治指南：DN

的诊断及分型第三部分：2020版CDS

糖尿病防治指南：DN

的预防及治疗2020版指南·

弥漫性神经病变：-远端对称性多发性神经病变(DSPN),

最具代表性；自主神经病变：包括心血管、消化、泌尿生殖等，还包括体温调节、泌汗异常等·单神经病变：可累及单颅神经或周

围神经·神经根神经丛病变：最常见为腰段

多发神经根神经丛病变2017版指南·DSPN·

近端运动神经病变·

局灶性单神经病变·非对称性的多发局灶性神经病变多

发神经根病变·

自主神经病变2020版CDS

糖尿病防治指南规范DN

分型2020版指南分型更为规范、系统和清晰内容解说和参考文献见下方备注栏内

10A.Diffuse

neuropathyDSPN●

Primarilysmall-fiberneuropathy●Primarily

large-fiber

neuropathy●Mixed

small-and

large-fiber

neuropathy

(most

commonAOtonom馆CardiovascularRestingtachycardia·Orthostatic

hypotension·Suddendeath(malignantarrhythmia)Gastrointestinal●Diabeticgastroparesis(gastropathy·Diabeticenteropathy(diarrhea)·Colonic

hypomotlity

(constipation)Urogenital●Diabetic

cystopathy

(neurogenic

bladder·Erectiledysfunction·Female

sexual

dysfunctionSudomotor

dysfunction·Distal

hypohydrosis/anhidrosisGustatorysweatingHypoglycemiaunawarenessAbnormalpupilaryfunctionB.Mononeuropathy(mononeuritismultiplex)(atypicalforms)Isolatedcranialorperipheralnerve(e.g.,CN

IⅢ,ulnar,median,femoral,peroneal)

Mononeuritis

multiplex

(if

confluent

may

resemble

polyneuropathy)Radiculoplexus

neuropathy

(a.k.a.lumbosacral

polyradiculopathy,proximal

motor

amyotrophy)C.

Radiculopathyorpolyradiculopathy(atypicalforms)Reduced

HRV●●DiabeticNeuropathy:APosition

StatementbytheAmericanDiabetesAssociationDiobetCore201740-136-154|00t10.2337/dd6-2042Dabetcneuropathiesarethemogtpevakent

dvonk

comolcatons

ofdubetes.Thisheterogeneous

goup

of

conditons

afledsdferent

prt

ofthe

nerwou

swstem

and

preentswithdvensednkalmanfestationsTheeayrecognitionandapproprlute

man-gementdneuropathyinthepatientwithdabetesisimoortantforanumberofreasong内容解说和参考文献见下方备注栏内2020版CDS糖尿病防治指南DN分型与ADA立场申明一致Rodia

Pop

Aaut'AandewIM,Boutor

EvoLFedman'veo

Brt'Aoy

Feman⁸RayarA.M“oyMSoenkg'andDan

Zgk11DSPN的诊断需要与多种其他病因导致的周围神经并进行鉴别，特别是当存在病情进

展迅速、病变部位不对称、运动功能损伤明显重于感觉功能损伤等情况·需要鉴别的疾病：颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性病变)、脑梗死、

格林巴利综合征、严重动静脉血管性病变、维生素B12

缺乏、感染、药物尤其是化疗

药物引起的神经毒性作用，肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。内容解说和参考文献见下方备注栏内

12·明确的糖尿病病史·诊断糖尿病时或之后出现的神经病变

·

临床症状和体征与DSPN的表现相符

·排除其他病因引起的神经病变重点对DSPN的诊断和筛查作出推荐糖尿病患者神经症状·

确诊：有DSPN的症状或体征，同时神经传导速度降低·

临床诊断：有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上(含2项)体征为阳性·

疑似：有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性·亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导速度

降低-项疑似DSPN两项及两项以上对DSPN的诊断分层及诊断流程作出指导内容解说和参考文献见下方备注栏内

13非典型DSPN临床症状和体征无有神经内科或骨科等相关科室

协诊踝反射、温

度觉、

震动觉、压力踝反射、温

度觉、

震动觉、压力必要时神

经电生理

检查是否具有

阳性体征是否具有

阳性体征临床诊断

DSPN一项及一项以上有无无无·T2DM

确诊时，即开始筛查·T1DM

在诊断后5年应进行筛查，随后至少每

年筛查1次·有典型症状者易于发现和诊断，最常见的早

期症状包括疼痛和感觉异常等·

超

5

0

%

的DSPN

患者可能无症状。无症状者

建议通过体格检查做出诊断，有条件可进行神经电生理检查√建议联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查来筛查DSPN针刺痛觉、温度觉——小纤维神经情况踝反射、震动觉、压力觉——大纤维神经情况DSPN筛查的推荐意见DSPN

筛查内容解说和参考文献见下方备注栏内14心血管自主神经病变表现为：··静息性心动过速·

晕

厥·

冠状动脉舒缩功能异常·

无痛性心肌梗死·

心脏骤停或猝死等可以采用心血管反射试验、心率

变异性及体位变化时血压测定、

24h

动态血压监测等辅助诊断一消化系统自主神经病变表现为：·

吞咽困难·呃逆·

胃轻瘫(在诊断之前需排除胃出口梗阻或其他器质性原因。胃电图、测定胃排空的闪烁图扫描(测定固体和液体食物排空的时间)等有助于诊断。13C

辛酸呼

气试验作为无创、简便和可靠的

评价胃排空的手段，与核素法具有较好相关性)·

便秘及腹泻等泌尿生殖系统自主

神

经

病

变膀胱功能障碍表现为：·

排尿障碍·

尿失禁·

尿潴留·

尿路感染等超声检查可判定膀胱容量、残余尿量等，有助于诊断性功能障碍：·

男性：勃起功能障碍和(或)逆向射精·

女性：性欲减退、性交疼痛分别对不同系统自主神经病变进行描述内容解说和参考文献见下方备注栏内直立性低血压目录第一部分：神经病变(DN)

是2020版CDS

糖尿病防治指南的重要章节第二部分：2020版CDS糖尿病防治指南：DN的诊断及分型第三部分：2020版CDS

糖尿病防治指南：DN

的预防及治疗16·

纠正高血糖、·

神经修复、·

改善微循环等·

抗氧化应激·

醛糖还原酶抑制剂(常见药物为依帕司他)疼痛管理

·

抗抑郁药·

其他如阿片类药物等病因治疗针对发病机制治疗应针对DN

进行综合治疗内容解说和参考文献见下方备注栏内

17·

抗惊厥药高血糖状态氧化应激NO]

PARPtyt周围神经病变>这些因素或独立或相互复杂地通过直接影响神经组织或通过影响血管组织而参与糖尿病神经病变的发生与发展PARP=

聚腺苷二磷酸核糖聚合酶内容解说和参考文献见下方备注栏内

18糖代谢异常是DPN发病的根本原因多元醇通路(醛糖还原酶AR→

山梨醇)NO]&

谷胱甘肽!糖基化终末产物糖化蛋白改变自由基f细胞因子

炎性因子1

生长因子Test

for

overall

effect

Z=1.92(P=0.06)

15Favors

enhanced

Favors

standard一项meta分析，纳入17项RCT研究，共1228例T1DM患者和6669例T2DM患者主要研究终点为强化血糖控制与糖尿病神经病变发生风险的相关性内容解说和参考文献见下方备注栏内

19Study

or

Subgroup

Annualized

risk

difference

(%)

SEEnhanced

ControtTotal

TotalAnnualized

risk

difference(%)

Annualized

risk

difference(%)olab

IV,Fixed,95%CI

V,Fixed,95%CIAccord

2010Azad

1999Duckworth

2009Toyi

1998-0.6973

-1.430.359459

5.540.5625

5.982815354641627913549870.6%0.3%28.89%0.70F1.40,0.01]-1.43F12.29,9.43]0.29F1.39,0.82]0.28570Total(95%CDHeterogeneity:Chr²=0.41,df=3(P=0.94),P=0%0.3%3330

3339100.0%0.00F11.72,11.7210.581-1.17,0.01]20

1010

20强化血糖控制降低临床神经病变发生风险强化血糖控制降低1型糖尿病患者5年临床神经病变发生风险54%Stucy

or

Subgroup

Events

Total

Events

Total

WeightpccT

1993a172524229236.5%0.47[0.27,0.80]1993DCCT1993b303276031557.3%0.48[0.32,0.73]1993Linn

19961236196.2%0.14[0.02,1.05]1996Total(95%CD)602626100.0%0.46[0.33,0.63]Total

events48

108Heterogeneity:Chi²=1.42,df=2(P=0.49);F=0%Test

for

overall

effect

Z=4.80(P<0.00001)强化血糖控制降低2型糖尿病患者年临床神经病变发生风险42%0.01

0.1

10Favorsenhanced

Favors

standardRisk

RatioM-H,Fixed,95%CIYearRisk

RatioM-H,Fixed,95%CIEnhanced

Control100Testforoveralteffect:Z=17.43(P<0.00001)

0.001av

n10ourent

甲酰亚胺与其他B族维生素治疗糖尿病周围神经病变总有效率的比较内容解说和参考文献见下方备注栏内

20临床试验及Meta

分析结果显示：甲基维生素B₁2可明显改善糖尿病周围神经病变患者的临床症状和体征且疗效优于其他B

族维生素，能明显改善糖尿病周围神经传导速度Meta

分析：神经营养药物可改善临床症状及神经传递速度01

Methylcobalamin

PangJiang

QPanPan

gJWu

DH*Du

Qpl1ang

sQMeng

LQShi

KxSbi

KX2sixj0Xu

Jvs

other

vitaminB22/2

8

23/302

075

5/30147/170

23/23

31/36

28/30

30/30

33/33

30/32

24/3021.972.74.243312.54

(4.32,36.42)

7.56(2.73,20.92)10.99

(6.52.18.55)

8.98(1.43.56.36)15.64(4.83.50.57)9.25

(3.01,28.40)27.41(7.64.98.27)31.34(8.73.112.5815.09(5.57.40.87)8.24(2.89,23.48)8.17

(1.58.42.09)

12.19(9.20,16.14)1/30

6/25

6/2510/3033/10018/23

4/1813/28

7/202/2.0

9/32

7/26

3/11388-0%Xu

z

9/11Subtotal(95%CI)

513Total

event:451(Trcatment).124(Control)Test

for

heterogeneity:x0df

2

pStudy

Treatmentcategory

n/N28

8

9962.12.94100.004363?Peto

OR95%CIP9c5%FControWeight28

892

774的0M)膜内侧血管外膜AR山梨醇脱氡酶山梨醇个GSH-NADPHJ

NADP

NADNO

磷酸醇神经组织酰

基

甘

油

血管组织二酰基甘油个PKc(α

亚型

)Na+-K+-ATF酶活性神经病变◆醛糖还原酶(AR)

广泛存在于肾、晶

状体、视网膜和神经等组织中，是多元

醇通路的限速酶；◆高血糖状态下，AR

异常激活，葡萄糖

通过AR转化为山梨醇，多元醇通路被

异常激活；◆除山梨醇蓄积增多，同时导致肌醇耗竭、

氧化应激增强等代谢变化，导致神经功能和结构改变。多元醇通路是导致神经病变的重要作用机制内容解说和参考文献见下方备注栏内

21NADH甘油醛-3-磷酸盐PKC(β

亚型)个血管外膜磷脂酸个醛糖还原酶膜内侧葡萄糖果糖醛糖还原酶抑制剂依帕司他山梨醇脱氢酶山梨醇NADPH

NADP+NAD+

NADH炎症√一氧化氮合成PKC形成

血管收缩神经缺氧神经结构损伤

神经传到速度糖尿病神经病变NADPH:还原型烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸；NADP+:烟酰胺嘌呤二核苷磷酸(氧化态);NAD+:烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(氧化态)NADH:还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸；AGE:

晚期糖基化终末产物；PKC:蛋白激酶C依帕司他作用于醛糖还原酶，抑制多元醇通路内容解说和参考文献见下方备注栏内

22基底膜增厚

内皮细胞肿胀一氧化氮灭活自由基形成氧化应激葡萄糖果糖AGEAR一项前瞻性、非盲、随机对照研究糖对照组仅糖尿病常规治疗594例糖尿病神经病变患者尿病常规治依帕司他组

50mg/

次

，tid,po,

用药3年N=289治疗1年、2年、3年后检测正中神经运动传导速

度(MCV)

并对相关影响因素进行分层分析主要研究终点：正中神经运动传导速度(MCV)次要研究终点：患者主观症状(上肢及下肢麻木、感觉异常/减退、抽筋等)依帕司他对DPN运动传导速度的长期影响研究内容解说和参考文献见下方备注栏内N=305疗23一项前瞻性、非盲、病例对照研究，594例糖尿病性神经病变患者，其中305名患者仅常规控制血糖治疗，289名患者在常

规糖尿病治疗基础上服用依帕司他150mg/日，在治疗1年、2年、3年后监测不同糖化水平患者正中神经运动传导速度(MCV)

变

化内容解说和参考文献见下方备注栏内

24MCV变化量(m/s)图bHbA1c<7%患者(n=87)0-1-2(

n=36)-3基线值

1年后

2

年

后图

dHbA1c>9%患

者(n=67)图a所有患者(n=396)21O

(n=113)0-1-2基线值1年后

2年后(n=36)(n=51)3年后20-1(

n=215)-2基线值

1年后2年后依帕司他对不同糖化水平患者均有效-

0

一依帕司他组

0-

对照组P<0.05P<0.01**P<0.001基线值

1年后

2年后图

c7%<HbA1c<9%患者(n=240)0-1-2(

n=127)O(n=1813年后3年后3年后(n=31)MCV变化量(m/s)MCV变化量(m/s)MCV变化量(m/s)>一项前瞻性、非盲、病例对照研究，594例糖尿病性神经病变患者，其中305名患者仅常规控制血糖治疗，289名患者在常规

糖尿病治疗基础上服用依帕司他150mg/

日，在治疗1年、2年、3年后监测正中神经运动传导速度(MCV)内容解说和参考文献见下方备注栏内

25依帕司他防止MCV恶化不依赖年龄、病程和常规治疗类型104-102-n=140100-n=133961年后

2年后

3年后1047102n=11510098n=13396l基线值

1年后

2年后104102-n=82100-n=61961年后2年后

3年后104*102-n=66100-n=821年后2年后

3年后104102In=11s98-n=1281年后

2

年

后

3年后n=77n=821年后

2年后

3年后依怕司他组对照组P<0.05P<0.01P<0.001104-1021009896图2b

糖尿病病程>10年患者图2a糖尿病病程<10年患者图3b

胰岛素治疗的患者图3a仅口服降糖药患者图la

年龄<65患者图1b年龄>65患者MCV变化率(%)MCV变化率(%)MCV变化率基线值基线值9896基线值基线值基线值3年后MC

V变化率(%)100-96-MCV变化率(%)MCV变化率(%)9898★**■依帕司他组■对照组P=0.02450%40%30%20%10%0%痉挛一项前瞻性、非盲、病例对照研究，594例糖尿病性神经病变患者，其中305名患者仅常规控制血糖治疗，289名患者在常规

糖尿病治疗基础上服用依帕司他150mg/日，在治疗1年、2年、3年后监测主观症状内容解说和参考文献见下方备注栏内

26依帕司他可改善神经病变的主观症状主观症状改善率70%60%感觉异常/减退上肢麻木下肢麻木P=0.042P=0.030P=0.0155249例DPN患者(DM病程>10年)N=2580检测入组时、治疗3个月、6个月后腓肠神

经功能及主观症状。主要研究终点：腓肠神经功能(运动传导速度、感觉传导速度、感觉阈值)次要研究终点：患者主观症状(麻木、减退、冷感、上下肢自发性疼痛)依帕司他改善DPN神经功能及主观症状的大样本研究一项多中心、自身前后对照研究依帕司他，50mg/次，tid,po3个月N=4628内容解说和参考文献见下方备注栏内糖尿病常规治疗6个月27P<0.01876基线

依帕司他治疗3个月>一项多中心、自身前后对照日本研究，治疗组依帕司他150mg/d治疗6个月，监测治疗前、3个月

后、6个月后腓肠神经运动传导速度、感觉传导速度、振动觉阈值内容解说和参考文献见下方备注栏内

28依帕司他可明显改善患者的神经功能运

动

神

经

传

导

速

度

m

/

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2

1

9

)感

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1

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)振

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6

7

8

)治疗3个月麻木发生率(%)(n=2542)严重一般轻微无症状一项多中心、自身前后对照日本研究，治疗组依帕司他150mg/d治疗6个月，监测治疗前、3个月后、6个月后患者主观症状内容解说和参考文献见下方备注栏内

29依帕司他可改善DPN患者感觉异