医学伦理学的基本理论与规范体系

内容结构基本理论：-生命论-人道论-义务论-美德论-公益论规范体系：-基本原则-基本规范-基本范畴产妇范XX，39岁，妊4产1。因过去有习惯性流产，第四次妊娠保胎至31周早产，新生儿体重1850克，而且出生后呼吸暂停,最长一次达20分钟。B超检查发现新生儿有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。医生向产妇及家属交代新生儿病情危重，即使抢救能够存活，未来的智力可能较差。但是，产妇和家属商定：即使孩子长大是痴呆也要不惜一切代价地抢救。此时，医务人员应如何决策？

一、医学伦理学的基本理论（一）生命论：围绕着如何看待人的生命而确定的理论。生命神圣论、生命质量论、生命价值论。1、生命神圣论是强调人的生命至高无上、神圣不可侵犯的一种伦理思想。其基本内容是无条件的保存生命，不惜任何代价维护和延长人的生命，一切人为终止人的生命的行为都是不道德的。“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”——《黄帝内经》“圣人虑天下，莫贵于生。”——《吕氏春秋》“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”-—孙思邈《千金要方》“生命就是人的最高的宝物。”——《费尔巴哈哲学》历史意义——唤醒了人们关心和重视人的生命的良知；从道德角度强化了医学宗旨，推动了医学的发展；为医学人道主义理论的形成和发展奠定了思想基础。历史局限性偏重人口数量；影响了计划生育及医学新技术的开展；影响了卫生资源的分配。2、生命质量和生命价值论——是一种强调人的生命存在状态及其价值的生命观。

生命质量是以人的自然素质的高低优劣来衡量其生命存在对自身、他人及社会的价值的一种生命伦理观。它强调生命的意义不在于生命存在本身，而在于生命存在的质量；人们不应单纯追求生命的数量，而应着重关注生命的质量，增强和发挥人的潜能。不同的生命质量对社会的影响和意义不同。

生命质量就是生命自然素质（体力和智力），在临床实践中，它通常指健康程度、治愈希望、预期寿智力状况等。

生命质量的种类（1）主要质量：人体的身体和智力状态，也可称人性素质。这是区别正常人与不健全人的标准，这个标准把无脑儿、严重的先天畸形视为非人素质，对其生命不予承认。（2）根本质量：生命的目的、意义及与其他人在社会、道德上的相互作用。如晚期的癌症病人、植物人等，其生命的根本质量就非常低，甚至可以说已经失去了根本质量。（3）操作质量：指利用智商、诊断学范围的标准来测定智能、生理方面的质量。如有人用智商来评价人的素质，把高于140的人看做是生命质量的天才，把低于30的认为其生命质量有严重缺陷，而低于20的则否认其为人。生命质量论的意义：1、为提出人口政策，提高人口素质，避免出生低质量的人口提供了理论依据。2、为延长、维护和结束个体生命提供了依据。局限：就人的自然素质谈生命存在的价值，把人的自然素质与人的生命质量划等号生命价值论是以人所具有的内在价值和外在价值的统一，来衡量生命存在意义的一种伦理观。认为生命是有价值的，应该根据生命对自身、他人和社会的效用，来实施相应的医疗措施。

判断生命价值的高低大小主要依据：生命本身的质量；某一生命对他人、社会和人类的意义。

意义:

为全面认识人的生命存在的意义提供了科学论证；为医务人员追求高质量的生命提供了伦理依据。（二）医学人道论广义的人道主义则泛指一切维护人的尊严、尊重人的权利、重视人的价值、实现人的全面发展的“以人为本”思想。狭义的人道主义是特殊历史时期的产物，是由资产阶级思想家提出和完成的。医学人道主义：在医学活动中，特别是在医患关系中表现出来的同情和关心病人、尊重病人的人格与权利、维护病人的利益，珍视人的生命价值和质量的伦理思想和权利观念。其核心内容主要包括在以下方面：

尊重病人生命；尊重病人人格；尊重病人平等的医疗权利；尊重生命的价值，维护人类整体利益。（三)义务论：医务人员对患者、他人及社会承担的责任及遵循的行为准则。以医德义务和责任为中心，研究和探讨医务人员应该做什么，不应该做什么。（四）美德论：以品德、美德和行为者为中心，研究和探讨人应该具有什么样的品德或品格，有道德的人是什么样的人。以医学品德、医学美德和医务人员为中心，研究和探讨医务人员应该成为什么样的人，有道德的医务人员是什么样的人，医务人员应该具有什么样的品德或品格以及如何培养良好品质。——仁慈、诚实、审慎、公正、进取、廉洁等（五）公益论：根据行为是否以社会公共利益为直接目的而确定道德规范的伦理理论。公益论认为确定的道德规范必须直接有利于人类的共同利益。就是从社会和全人类的长远利益出发，公正合理的解决医疗活动中出现的各种利益矛盾，使医疗活动不仅有利于病人个体，还有利于群体和后代，有利于社会，有利于人类生存环境的改善，有利于医学科学的发展。二、医学伦理学的基本原则（一）医学伦理学的基本原则

医务人员在医学实践中调节各种道德关系必须遵循的根本准则和最高要求。也是衡量医务人员职业道德水平的尺度。在医学道德规范体系中居于最高层次。——防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。防病治病，救死扶伤(职责基本要求、途径、手段）实行社会主义人道主义（处理医学人际关系的基本原则）全心全意为人民身心健康服务（宗旨、最高层次要求）（二）医学伦理学的具体原则

1、生命价值原则：

——尊重人的生命；尊重生命的价值。

要求医务人员在医疗实践中，把尊重患者生命、维护患者生存权利和尊重生命价值结合起来。尊重人的生物学生命与社会学生命相统一；尊重生命的内在价值与外在价值的统一。2、有利与无伤原则1）有利原则：把有利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则。有利，就是医务人员为病人做善事。（有益、行善原则）具体体现在：树立全面利益观，真诚关心病人的以生命和健康为核心的客观利益和主观利益/提供最优化服务,努力使病人受益/努力预防或减少难以避免的伤害/对利益得失全面权衡,选择受益最大，伤害最小的医学决策/坚持公益原则,将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来.简言之，应努力做到“疗效最佳，损伤最小，痛苦最轻，耗费最少”。2)不伤害原则(无伤原则)___临床诊疗过程中,不使病人受到不应有的伤害的伦理原则,是一系列具体原则中的底线原则.具体要求:

强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害。恪尽职守，千方百计地防范无意的但确可知的伤害以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体、精神伤害和经济损失。选择最佳治疗方案，并把可控伤害控制在最低限度之内。有利原则与不伤害原则的关系：

有利原则由两个层次构成，即低层次要求不伤害病人，高层次要求为病人谋利益。有利包含不伤害，不伤害是有利的起码要求和体现。3、尊重与自主原则1）尊重原则：医患双方交往时应真诚的尊重对方人格，并强调医务人员尊重病人及其家属的独立而平等的人格与尊严。（狭义）（广义的尊重原则还括尊重病人自主等）2）自主原则：医师尊重病人的自主性，保证病人自己作主、理性的选择诊治决策的伦理原则。其实质是对病人自主权利的尊重和维护。具体要求：通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证病人充分行使自主权，尊重病人及其家属的自主性，保证病人自主选择医生，治疗要经病人知情同意。病人自主与医方做主医方做主的几种情形：病人病情十分紧急，需要立即进行处置和抢救，来不及知情同意；

病人患“不治之症”本人或家属将治疗权全权授予医生；“无主病人”需要急诊急救，而本人不能行使自主权；病人患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理要求和做法。4、公正原则：在医学服务中公平正直的对待每一位病人的伦理原则。公正：即公平、正义。分为形式上的公正和内容上的公正。医疗上的公正是指社会上的每个人都有平等享受卫生资源即平等就医的权利，而且还具有参与卫生资源使用和分配的权利。还可以理解为根据生命权的要求，按合理的或大家都能够接受的道德原则，给予每个人所应该得到的医疗服务。对于医疗机构，公平就是平等医疗权；对于卫生决策部门，公平就是合理分配卫生资源。公正原则对医务人员的要求：

公正分配卫生资源态度上公正地对待病人在医疗纠纷和差错事故中，坚持实事求是，站在公正的立场上。三、医学伦理学的基本规范规范和医德规范

1、规范：即准则和标准。是允许人行动的范围或标准。2、医德规范：指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种医疗人际关系、评价医学行为善恶的准则。医学伦理规范的形式和内容：形式：“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“法典”、“守则”等。简明扼要，便于理解、记忆和接受。内容：医疗活动中应该做什么，不应该做什么。

中华人民共和国医务人员医德规范

（1988年颁布）第三条1-7款规定1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时时刻刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。2、尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、地位、财产状况，都应一视同仁。3、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。5、为病人保守秘密，实行保护性治疗，不泄漏病人的隐私和秘密。6、互尊互学，团结协作，正确处理同行同事间关系。7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新技术，提高技术水平。1、忠于职守，治病救人2、平等交往、一视同仁3、文明服务、举止端庄4、廉洁奉公、遵纪守法5、保守医密、诚实守信6、互学互尊、团结协作7、严谨求实、奋发进取1、忠于职守，治病救人希波克拉底誓言“我将尽我的智力及能力所及，为病人谋求最大的利益”，盖伦“我将全部时间用在行医上，整天思考它”，《日内瓦宣言》“当我成为医务界的一个成员的时候，我要为人道服务，神圣地贡献我的一生。”白求恩“只有一个责任，那责任就是使你的患者快乐，帮助他们恢复健康，恢复力量”。2、平等交往，一视同仁对待任何服务对象，不论男女老幼，职位高低，权利大小，美丑愚智，关系亲疏，病情轻重，都要平等相待。张仲景：上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中可保身长全。（明）陈实功：“五戒十要”，首先应戒贫富不等……对娼妓等应视为良家子女。3、文明服务，举止端庄文明举止不仅是一个人道德修养与综合素质的体现，而且是医疗工作本身的需要。

1977年，美国罗切斯特大学教授恩格尔提出现代医学模式是生物-心理-社会模式，决定了对医务人员语言、举止、装束等方面的文明服务要求。4、廉洁正直，遵纪守法（清）费伯雄：欲救人而学医则可，欲谋利而学医则不可。（英）弗莱明：医药界最可怕而又冥冥杀人害世的，莫过于贪，贪名贪利都要不得。我国《刑法》修正案将医务人员索取或收受患者财务行为视为受贿行为。5、保守医密，诚实守信

希波克拉底誓言：凡我所见所闻，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。巴黎大学医学院校训：病家秘密，或见或闻，凡属医者，讳莫如深。我国《执业医师法》：保护患者隐私。

保守医密包括三个方面：对患者保密，为患者保密，保守医务人员秘密。

对患者保密，是指对于可能严重影响医疗活动、会给患者身心健康带来损害的“坏消息”，应当对患者保密。有些疾病（慢性病、神经官能症、癌症早期等）告知患者如能有利于配合治疗的，可以告知患者。

为患者保密，是指患者处于治疗需要向医生提供的各种隐私或秘密（妇科病、性精神病、生理缺陷等），医生不得随意泄漏或宣扬。案例，某公司职员到因工作需要到泰国，见义勇为救治他人时被感染艾滋病毒，回国后被传言在国外乱搞两性关系，遭受歧视，最终承受不住压力跳楼自杀。保守医务人员秘密是指医务人员以往的差错与医疗失误一般不应告诉患者。一是为了维护同行职业威信，二是有利于疾病治疗。需要指出的是，对于那些可能会对患者及公共利益造成危害，或者违反国家政策和法律规定的内容，不在保密之列。6、互学互尊，团结协作

医务人员之间要互相尊重，在技术上互相切磋、学习，工作上互相支持、配合，反对互相推诿、互相拆台。胡弗兰德《医学十二箴》：尊重和爱护你的同行，如不可能，最低限度也应该忍让，不要谈论别人，宣扬别人的不足是聪明人的耻辱。7、严谨求实，奋发进取赵雪芳：仅靠热情笑脸是救不了患者的，最终要靠医疗技术。高超的医疗水平，精湛的医疗技术，是保证医疗质量的前提。作为医生，要不断更新知识，探索新理论、新方法、新技术，始终站在医学领域最前沿。四、医学伦理学的基本范畴医德范畴：就是反映医学道德现象及其特征和关系等普遍本质的基本概念。广义、狭义。权利与义务、良心与荣誉、胆识与审慎、情感与理智良心与荣誉：医德良心：是指医务人员在对病人、他人和社会的关系上，对自己的道德行为所负的道德责任和自我评价能力，一定的医学伦理观念、情感、意志和信念在医务人员意识中的统一。行为前：具有选择作用，对符合医德要求的行为动机给予肯定和支持，对违背的给予否定和抑制。

行为中：对行为起监督作用，对符合道德规范的予以激励和强化，相反的予以纠正、克服。行为后：对行为后果和影响具有评价作用，对履行道德义务的行为感到满意、欣慰，反之则内疚、羞愧、悔恨。荣誉：对他人或他人对自己行为的肯定性道德评价。医德荣誉：医德荣誉是医务人员履行了对社会和患者的义务后，社会舆论对其道德行为及社会价值的肯定和褒奖。包括两个方面：一是人们和社会对医务人