慢性荨麻疹的诊疗课件

慢性荨麻疹的诊疗概述持续6周以上的荨麻疹（也有的是8周）皮肤不定时地发生风团或伴有红斑、瘙痒主要是药物治疗，首选抗组胺药常反复发作，病程可持续数月或数年

一、定义荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮肤、粘膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应；该病临床上比较常见，发病率较高。主要表现为风团或伴有红斑，每天发作或间歌性发作

慢性荨麻疹病因复杂，病情顽固，常常存在治疗效果差或者是治疗后停药即复发，甚至出现耐药，可给患者的生活和工作带来极大的影响。。疾病类型

根据发作烦率可分为以下两类慢性持续性荨麻疹:风团每天或几乎每天发作慢性发作性荨麻疹:风团可数天或数周发作，发作和消失交替病因慢性荨麻疹的病因复杂，根据来源不同可分为外源性和内源性，外源性原因多为一过性，内源性原因多为持续性。但对于慢性荨麻疹来说，不管是外源性还是内源性，病因都较难以明确。基本病因外源性食物及食品添加剂食物与慢性荨麻疹关系不密切。少数慢性荨麻疹患者发病与食品添加剂有关，如防腐剂、人工色素、抗氧化剂和酵素等，包括酵母、水杨酸盐、枸櫞酸、鱼白蛋白、偶氮染料、苯甲酸衍生物、亚硫酸盐等药物：如青霉素、磺胺类、血清制剂、各种疫苗等，肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等也可引起荨麻疹吸入物：花粉、动物羽毛、尘螨、甲醛等物理因素：如冷、热、日光照射、摩擦、压力、震动等。内源性内源性精神因素青绪波动、精神紧张、抑郁等可诱发或加重荨麻疹。系统性疾病：合并有糖尿病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进、肾病、慢性胆囊炎、白血病、骨髓瘤、结締组织病等，容易发生荨麻疹慢性隐匿性感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染。慢性荨麻瘁的发生可能与口腔、咽部、扁桃体、牙齿、胆等的感染以及胃部的幽门螺杆菌感染有关。其他因素：凝血功能的异常和维生素D3的缺乏在慢性荨麻疹的发病中起重要作用，但是具体机制需要进一步研究。

三、发病机制肥大细胞活化是荨麻疹发病中的中心环节肥大细胞容易活化是荨麻疹的发病重要基础肥大细胞活化后事件是影响荨麻疹发生、发展、治疗反应和转归的重要因素

四、分型

1、特发性荨麻疹：急性荨麻疹、慢性荨麻疹；

2、物理性荨麻疹：冷性荨麻疹、迟发性压力性荨麻疹、热性荨麻疹、日光性荨麻疹、人工荨麻疹（皮肤划痕症）；

3、振动性荨麻疹（血管性水肿）

4、自身免疫性荨麻疹

5、感染相关性荨麻疹

6、其他：水源性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、接触性荨麻疹；

六、几种特殊类型的荨麻疹

1、人工荨麻疹和皮肤划痕症

⑴以指甲或钝器在皮肤上划过皮肤后，局部隆起，呈现风团性划痕，血清组胺水平增高；

⑵迟发性皮肤划痕症约在3-6小时后出现风团红斑，持续24-48小时，可同时伴有即刻型皮肤划痕症。迟发型皮损不只是一条，常沿划痕形成小段或点，损害较深或宽，甚至向两侧扩散成块，局部可有发热、压痛感。

2、迟发性压力性荨麻疹

⑴皮疹发生于皮肤受压后4-6小时；

⑵表现为局部深在疼痛性肿胀，易发生于掌、跖或臀部，通常持续8-12小时；

⑶发作时可伴寒战、发热、头痛、关节痛、全身不适或轻度白细胞增多。

3、冷性荨麻疹

⑴家族性罕见，皮损非风团，为红斑或红斑性丘疹，可有灼痛感，持续数日；

⑵获得性接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触冷物部位产生风团或斑块状水肿，重者可有手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻等。4、热性荨麻疹

⑴局部热性荨麻疹局部受热后可在数分钟后出现风团；

⑵延迟性家族性局部热性荨麻疹风团在受热后1-2小时发生，边缘锐利，于4-6小时最明显，持续12小时，幼年开始发病。

5、胆碱能荨麻疹

⑴多见于青年，由于运动、受热，情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生；

⑵皮疹特点为除掌、跖外发生泛发性1-3毫米的小团，周围有明显红晕；

⑶运动和热水浴试验阳性。

6、日光性荨麻疹皮肤暴露于阳光数分钟后，局部迅速出现瘙痒、红斑和风团，风团发生后，约经1至数小时消退。

8、感染相关荨麻疹

⑴细菌感染慢性感染，以鼻窦炎、中耳炎、牙周病、扁桃体炎等常见，高热、大块风团的表现可能是金葡菌败血症，应重视；

⑵病毒感染乙型肝炎常引起荨麻疹性血管炎；其他的EB病毒及其他上呼吸道病毒也可出现荨麻疹；

⑶皮肤真菌感染如念珠菌感染；

⑷寄生物中的旋毛虫感染

⑸幽门螺杆菌感染

9、自身免疫性荨麻疹如自身免疫性甲状腺炎所致的荨麻疹等。

10、振动性荨麻疹(血管性水肿)⑴发生于组织疏松处如面部（嘴唇、眼睑）、舌、咽、喉、手、足、外生殖器或肢体某侧；

⑵起病突然，为突然发生的局限性肿胀，累及皮下组织，边界不清，肤色正常或淡红，有时稍有胀痛感，约数小时消退；

⑶多为单发，偶发于两处以上，亦可在同一部位反复发作；

⑷发生于喉头粘膜时，可有气闷，喉部不适、声嘶、呼吸困难，甚至窒息、死亡。伴随疾病慢性荨麻疹可伴有其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、白风、I型糖尿病、类风湿性关节炎等，少数患者可合并血液系统疾病。自身免疫性甲状腺炎是最常见的自身免疫性甲状腺病，具有一定的遗传倾向。白癜风是一种由于黑素细胞被破坏所致的色素脱失性疾病。表现为皮肤出现一片或几片色素减退斑，境界不清，逐渐扩大为境界清楚的色素脱失斑。类风湿性关节炎是一种以馒性、侵蚀性多关节炎为主要表现的自身免疫病。

七、慢性荨麻疹的诊断

1、病程超过6/8周以上；

2、瘙痒症状相对较轻；

3、可出现急性发作，症状突然加重；

4、

伴发有感染，可伴有感染病灶；如皮肤真菌、病毒感染系统疾病等。

八、荨麻疹的诱因、病因的判断及其方法依据荨麻疹最理想的治疗方法是找出致病原因和诱发因素并去除之。为此，对病人必须详细询问病史，进行全面体格检查，认真调查和分析可能的原因及其因果关系。但慢性荨麻疹中＞80--90%的病例找不到病因；

1、食物中鸡蛋和牛奶是最常见的原因，对食物过敏的患者常有家族史，可用食品添加剂激发试验、膳食排除法、饮食日记和简单膳食法等帮助进行鉴别；

2、部分荨麻疹病例可能合并对真菌过敏，白色念珠菌是许多个体胃肠道内的固有菌，其可能是真菌过敏原的重要来源，避免摄入真菌发酵食物，如蘑菇、奶酪、醋、麦芽产品（如啤酒）；

3、对伴有血沉增快的慢性荨麻疹患者，应检查自身免疫性甲状腺疾病，还应检测抗黄体酮的自身抗体，排除自身免疫性黄体酮引起的荨麻疹；

4、阿司匹林是慢性荨麻疹的常见原因，易被忽视，此型荨麻疹为花生四烯酸介导性荨麻疹。这些患者多伴有防腐剂、非甾体消炎药、食物添加剂及阿司匹林样特性的其他工业化合物的不耐受;5、一些接触物，如外用药物、动物、植物、油漆、食物、工业化合物等也可引起或加重荨麻疹。过敏原检测在慢性荨麻疹中究竟有没有意义？大多数的患者在过敏原的检查中是可以明确过敏原的（药物、食物等）特应性疾病中患慢性荨麻疹的风险比正常人高2-3倍，儿童荨麻疹中特应性疾病史更高（59%）过敏原在急性荨麻疹中可能有一定的作用过敏原检查阳性与治疗效果可能有关。但是实验证明：变应原在慢性荨麻疹中的作用是有限的。大多数的患者在杜绝过敏原以后并没有减轻或者减少荨麻疹的症状或者发病的频率。所以在慢性荨麻疹中，过敏原的检测，关注的不是阳性率，而是关联性。慢性荨麻疹的肥大细胞更容易被活化，1、体制因素：自主神经系统、内分泌等激素变化，疲劳，慢性感染等非免疫因素：花生四希酸、物理刺激、假变应原等。免疫因素：变应原、抗IGE\抗IGE抗体、神经肽、补体等。

九、治疗（一）一般治疗通过细致询问病史及相关辅助检查尽力寻找致敏原并避免或做脱敏治疗；病因不明者，则应避免辛辣刺激性食物酒、物理性刺激等可能致敏因素，并合理应用药物对症治疗。

（二）西药治疗

1、口服给药

⑴抗组胺药抗组胺药是荨麻疹控制的一线药物，可单用一种或联用两种H1受体拮抗药，效果不佳者可联用H2受体拮抗药，第二代H1受体拮抗药如盐酸西替利嗪片10mgqdpo

或氯雷他定片10mgqdpo

或咪唑斯汀片10mgqdpo

或依匹斯汀胶囊10mgqdpo等。第一代H1受体拮抗药如氯苯那敏4mgtidpo

或赛庚啶片2mgtidpo

或酮替酚片2mgbidpo

或去氯羟嗪片25mgtidpoH2受体拮抗药如雷尼替丁150mgbidpo

或西咪替丁200mgtidpo

⑵三环类抗抑郁药如多塞平25mgtidpo⑶维生素C2片tidpo

或维生素E200mgtidpo2、静脉给药

⑴对于皮损广泛、症状重的患者及伴呼吸道、消化道症状者，以及明确由药物引起的及血清病者，在排除感染的情况下，可短程使用糖皮质激素:

如琥珀酸氢化可的松每日200—300mg稀释后静脉滴注，病情控制后逐渐减量。

⑵合并感染者应使用抗生素如头孢呋辛钠1.5g加氯化钠注射液150mlivgttbid

或头孢硫咪2g加氯化钠注射液200mlivgttqd

或克林霉素磷酸酯0.6g加氯化钠注射液150mlivgttqd等药，疗程7--10日。

⑶单用或联用非特异性抗过敏药如10%葡萄酸钙或硫代硫酸钠静脉滴注，疗程7—10日。常规的抗组胺药对于一般的荨麻疹都是有效的，特别是急性荨麻疹，但是在临床中有和大一部分人对抗组胺药“不敏感”，也就是效果不好,不管是常规剂量还是双倍甚至四倍。这一部分人就不在是单纯的变应原引起的。常规剂量抗组胺药治疗无效的基础：

炎症反应——慢性持续性炎症持续性炎症产生的来源各种急慢性感染特应性体质自身免疫反应激发凝血纤溶系统反应异常神经源性炎症维生素D缺乏或者减少其他感染与荨麻疹的关系

感染是诱发荨麻疹的重要因素急性感染是诱发急性荨麻疹，慢性感染引起慢性炎症是诱发慢性荨麻疹发病的基础病毒感染也是诱发急性荨麻疹的主要诱因（特别是儿童）大多数的感染并非是需要病因治疗。比如胃炎和幽门螺旋杆菌······慢性荨麻疹和维生素D缺乏维生素D可以影响天然和获得性免疫维生素D缺乏在多种的变应性疾病中存在慢性荨麻疹中存在血中维生素D的缺乏维生素D缺乏与病情轻重关联补充维生素D可以增加抗组胺药的治疗效果难治性荨麻疹的检查项目的必要性急性荨麻疹或者合并特应性体质（AD、哮喘、鼻炎等）物理性荨麻疹：皮肤划痕症—通常没有必要做更多的检查寒冷性：一般是冰块实验，伴有网状青斑、紫癜雷诺现象的需做冷球蛋白实验胆碱能性：变应原的检查慢性难治性荨麻疹（治疗抵抗）：血常规（HB、血小板、嗜酸细胞）、免疫筛查：血沉、CRP、类风湿、IG定量特殊检查：ASST、自身抗体（甲状腺）、Hp等。病因治疗的价值去除物理等诱发因素治疗抵抗患者：减轻精神紧张或压力等控制体内慢性炎症治疗甲状腺疾病补充维生素D

十、治疗上的其他注意事项

1、抗组胺药多有相似特征，临床效果的区别