执行《病区医院感染管理规范》,夯实感控基础保障患者安全,北京大学第一医院实践

夯实感控基础保障患者安全

——执行《病区医院感染管理规范》实践案例：北京大学第一医院目录执行标准背景01执行标准计划02执行标准过程03执行标准成效04执行标准总结051执行标准背景PARTONE执行标准背景医院简介三级甲等综合医院大学附属医院100余年的历史1574张病床64个病区7个ICU临床重点专科19个职工近3500人正高职称240余人副高职称330余人综合诊疗水平领先日均门诊量1万余人次年住院8.5万余人手术4.4万余例1/3是来自全国各地的疑难病患者执行标准的基础条件执行标准背景1987200620112015我院医院感染管理元年建立医院感染管理三级组织利用信息系统开展全院前瞻性的监测建立医院感染实时监控系统，与医院的医嘱、检验、电子病历等信息系统对接。实现了全面综合性监测的前瞻性和信息化。开展多重耐药菌等目标性监测针对高风险病区、重点部位、多重耐药菌等重点病原体开展了前瞻性目标监测推行医院感染管理护士制度后备护士长担任病区感管护士的职责，实现病区主动推进的医院感染管理.医院感染管理委员会医院感染管理科临床医院感染管理小组执行标准的基础条件执行标准背景健全的组织全面的监测扎实的基础2PARTTWO执行标准计划总体目标执行标准计划执行病区标准夯实感控基础病区作为主体制度针对可行实施持续改进管理精准科学将标准要求落实到日常工作与管理中《病区医院感染管理规范》涉及内容广泛、执行人员多，最基础又最重要如何落实？策略——系统图执行标准计划将标准要求落实到日常工作与管理中落实管理要求，形成标准落实机制1、各病区根据标准要求修订符合自身特点的制度2、借助管理平台加强督导与反馈3、在日常工作中落实PDCA、规范感控记录落实监测与报告职责，将监测与防控衔接4、推行医护参与信息化院感监测并前移防控关口5、多重耐药菌等目标性监测及防控在病区能落地借助管理方法，落实预防与控制措施6、强化培训标准预防，提升手卫生依从性7、规范病区中的各项清洁与消毒工作8、培训隔离要求并督导落实标准条款总体目标具体对策总体对策4

管理要求5布局与设施6医院感染监测与报告7医院感染预防与控制8职业防护对策内容1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1、各病区梳理并修订制度2、借助管理平台加强督导反馈3、落实PDCA、规范感控记录4、推行医护参与的信息化监测5、多重耐药菌监测与防控在病区落地6、强化培训标准预防、提升手卫生依从性7、规范病区中的各项清洁与消毒工作8、培训隔离要求并督导落实策略——甘特图执行标准计划具体目标执行标准计划对策编号目标内容标准发布前值目标值1全院病区制度修订完成率启动修订100%2病区医务人员对于本病区医院感染发生规律、预防控制要求知晓率56.1%80%3自查后改进措施执行率63.5%90%3针对性培训和考核执行率71.7%90%4医院感染预警处理完成率37.2%70%5多重耐药菌防控措施执行率90.5%100%执行《病区医院感染管理规范》具体目标(1)具体目标执行标准计划对策编号目标内容标准发布前值目标值6标准预防知晓率53.6%80%6手卫生依从性61.4%70%7简易呼吸器消毒合格率83.6%100%7床单位终末消毒合格率57.7%80%8隔离措施知晓率68.2%80%执行《病区医院感染管理规范》具体目标(2)3PARTTHREE执行标准过程内容执行标准过程1各病区梳理并修订医院感染管理制度2借助管理平台加强督导反馈3落实PDCA、规范感控记录4推行医护参与的医院感染信息化监测5多重耐药菌监测与控制在病区落地6强化培训标准预防、提升手卫生依从性7规范病区中的各项清洁与消毒工作8培训隔离要求并督导落实执行标准过程过程与方法内容全面职责明确流程可操作体现病区特色各病区梳理并修订医院感染管理制度1内容全面执行标准过程过程与方法4管理要求6医院感染监测与报告5布局与设施7医院感染预防与控制8职业防护修订记录职责明确落实4.3.2的要求各病区梳理并修订医院感染管理制度1执行标准过程过程与方法借助医疗管理平台综合目标评估医疗信息简报处长-主任例会开展感控临床面对面病区监测资料现况与趋势分析病区工作亮点及待改进工作感控临床面对面讨论手卫生、多重耐药菌感染率等每月反馈全员知晓病区医院感染发生特点、针对性防控建议针对分析深入探讨持续改进借助管理平台加强督导反馈2执行标准过程过程与方法医疗信息简报患者对手卫生满意度本月重点工作与下月计划病区感控工作的评价感控数据通报医疗综合目标评估手卫生依从性医院感染预警处理完成率医院感染发生率多重耐药菌感染率医疗处长-主任例会重要工作的部署重点难点的分析与解决多学科合作推进感控工作北京大学第一医院医疗管理平台（每月）借助管理平台加强督导反馈2执行标准过程过程与方法

反馈内容反馈现场借助管理平台加强督导反馈2执行标准过程过程与方法专职人员督查或自查中发现问题科室针对问题提出整改措施科室针对问题和整改情况自查根据需要开展培训或事件讨论科室对整改措施落实情况进行考核并记录纳入日常培训、修改工作制度或流程等PlanDoCheckAction落实PDCA、规范感控记录3用PDCA理念设计《感控记录本》，通过规范感控记录本的使用，在全院病区推行感染管理工作持续改进。执行标准过程过程与方法落实PDCA、规范感控记录3工作有迹，感控记录本体现了感染管理各项工作利用PDCA工具，实现持续质量改进。执行标准过程过程与方法Plan自查问题：手卫生依从性60%，其中医生和保洁员依从性低。Do自查整改：利用交班培训医生，反馈保洁公司并要求培训。Check自查改进效果：依从性提升至80%。督查改进情况：依从性提升至70%。Action制度改进：纳入保洁常规培训内容、作为科室日常培训与自查内容。第一项：通过培训、监测和反馈持续提高手卫生依从性落实PDCA、规范感控记录3执行标准过程过程与方法Plan自查问题：护士存在针头回帽现象，发现2次此现象。Do自查整改：科内再次强调锐器伤的危害，并每日督导改进情况。Check自查改进效果：观察4名护士操作，未回帽。督查改进情况：观察2名护士操作，未回帽。Action制度改进：日常督查安全注射落实情况并针对性培训。第二项：通过培训与督导，提高安全注射意识和依从性落实PDCA、规范感控记录3执行标准过程过程与方法Plan督查发现问题：提问3名医生、2名护士、1名护理员、1名保洁员标准预防概念和基本措施，基本内涵均说不完整。Do督查科室整改、培训记录：利用早交班时间进行面对面培训，在微信群中发布。Check自查发现问题：提问2名医生和1名保洁员，标准预防的主要措施仍答不全，尤其是咳嗽礼节和锐器伤防护。Action制度改进：加强医生和保洁员标准预防知识培训，尤其对于新入人员，有必要时进行1对1培训。第三项：在病区推行标准预防的要求，保证全院知晓落实PDCA、规范感控记录3执行标准过程过程与方法Plan督查发现问题：观察1例中心导管置管操作，未使用大铺巾，原因为病区无配备大铺巾。Do督查整改措施：科室评估使用大铺巾的频率，决定常规配备1套大铺巾。Check自查发现问题：大铺巾已申请，还未到位。Action自查整改并制度改进：继续跟进大铺巾审批情况，落实病区配备大铺巾的工作。第四项：发现中心静脉置管操作最大无菌屏障实施中出现的问题，并改进落实PDCA、规范感控记录3执行标准过程过程与方法Plan督查发现问题：检测保洁员配制消毒剂浓度低，原因为原液浓度发生改变，从5%变为2~3%。Do督查整改措施：培训保洁员新的配置方法，反馈保洁公司，要求培训保洁员配置和监测浓度。Check自查发现问题：保洁员配制消毒剂浓度合格，公司已为其配了浓度检测试纸。Action制度改进：保洁员常规培训中增加浓度监测培训，常规配备浓度检测试纸。第五项：发现保洁更换消毒剂浓度有问题，及时更正落实PDCA、规范感控记录3执行标准过程过程与方法Plan督查发现问题：插尿管患者尿液收集器非专人专用，每次使用后未消毒。Do督查整改措施、感控事件讨论：插尿管患者配备专用尿液收集器，一人一个，每次使用后清洁，每天进行消毒。Check自查改进效果：插尿管患者已配备专用尿液收集器，一人一个，每次使用后清洁，每天进行消毒。Action制度改进：形成了插管患者尿液收集器清洗与消毒常规。第六项：规范了留置尿管患者集尿器使用中的清洗与消毒落实PDCA、规范感控记录3执行标准过程过程与方法信息系统整合数据，根据预警策略预警医院感染风险病例。病原检测阳性连续发热等症状检验常规提示感染抗菌药物升级临床与感控人员双处理感染高风险病例，实现感控关口前移。临床医生诊断感染病例、及时防控感控人员复核感染诊断，分析数据责任护士调查措施依从情况，并督促病区医务人员落实器械相关感染防控措施落实依从性、多重耐药防控措施落实监测推行医护参与的医院感染信息化监测4执行标准过程过程与方法临床医生参与——医院感染高风险病例诊断与防控流程Step1打开电子病例系统进入医院感染实时监控系统Step2查看本病房医院感染高风险病例Step3分析患者感染高风险因素概况，判断感染状态，提出防控措施Step4处理医院感染高风险因素预警推行医护参与的医院感染信息化监测4执行标准过程过程与方法推行医护参与的医院感染信息化监测4将医生处理医院感染预警病例完成率纳入综合目标评估，每月反馈，完成率明显上升执行标准过程过程与方法临床护士参与——重要防控措施依从性监测推行医护参与的医院感染信息化监测4执行标准过程过程与方法阳性结果和防控措施推送《感控记录本》记录依从性和现场调查情况多重耐药菌监测与防控流程多重耐药菌监测与防控在病区落地5执行标准过程过程与方法详细可行的流程图示化的隔离标识专人专用的多重耐药菌用品多学科合作的管理与决策平台可及的手卫生设施一对一的精准培训精细的分析和精准的反馈多重耐药菌监测与防控在病区落地5执行标准过程过程与方法手卫生标准预防医院感染防控措施将标准预防知晓作为病区日常督导指标每个病区将内容纳入入科培训和常规培训并常规考核标准预防知晓率80%Step1：目标设定：Step2：制定对策Step3：利用PDCA工具持续改进与提升强化培训标准预防、提升手卫生依从性6执行标准过程过程与方法手卫生标准预防医院感染防控措施手卫生依从性70%Step1：目标设定：Step2：制定对策

手卫生提升策略手卫生设施培训与教育监测与反馈手卫生标识营造患者安全文化评选手卫生之星Step3：利用PDCA工具持续改进与提升强化培训标准预防、提升手卫生依从性6执行标准过程过程与方法病区清洁消毒物品名称可能性危险性应对性评分排序简易呼吸器453601血压计袖带433362体温计432243药杯451204止血带431125氧气湿化瓶251106扫床套41147备注：可能性：1-预期会发生、2-可能会发生、3-可能会发生、4-很少会发生、5-从未发生；危险性：5-接触皮肤黏膜、3-直接接触完整皮肤、1-间接接触完整皮肤；应对性：5-无、4-较差、3-一般、2-良好、1-可靠；规范并区中的各项清洁与消毒工作7病区清洁物品医院感染风险评估执行标准过程过程与方法规范病区床单位终末消毒工作标准化床单位终末消毒流程采用荧光标记法对执行情况监测根据监测情况联感控处合临床、总务、护理多部门督导落实规范病区中的各项清洁与消毒工作7执行标准过程过程与方法自行设计图示化的隔离标识全病区医、护、技、工、患者、家属全员参与的隔离才是有效的隔离培训材料提醒标识执行checklist健康教育培训隔离要求，并督导落实84PARTFOUR执行标准成效执行标准目标完成情况执行标准成效2017年10月各项目标的完成情况(1)目标内容目标值标准发布前今年10月全院病区制度修订完成率100%启动修订100.0%病区医务人员对于本病区医院感染发生规律、预防控制要求知晓率80%56.1%84.3%隔离措施知晓率80%68.2%89.7%标准预防知晓率80%53.6%76.3%自查后改进措施执行率90%63.5%87.3%针对性培训和考核执行率90%71.7%96.7%执行标准目标完成情况执行标准成效目标内容目标值标准发布前今年10月医院感染预警处理完成率70%37.2%85.8%手卫生依从性70%61.4%71.5%多重耐药菌防控措施执行率