护理业务查房课件颅脑损伤护理查房脑梗病人护理查房培训课件

护理业务查房课件PPT颅脑损伤护理查房PPT脑梗病人护理查房培训课件PPT本套PPT包含：护理业务查房课件PPT、颅脑损伤护理查房PPT脑梗病人护理查房培训课件PPT三套内容适用于医院、医学院、医疗机构等汇报人：科室：某某科室护理查房业务北京大学医院CONTENTS目录01护理业务查房概述02护理业务查房准备03护理业务查房程序01ARTP护理业务查房概述护理业务查房概念护理业务查房目的护理业务查房遵循原则护理业务查房分类护理业务查房概念护理业务查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。护理业务查房目的01检查责任护士是否按整体护理程序工作，并协助责任护士解决临床护理问题。02了解临床护士掌握、运用护理程序的程度，是否与临床护理紧密相连，切合实际。03解决护理疑难问题，检查重点病例术前、术后及新开展手术病例护理计划是否正确，检查护理措施落实情况。04提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生。05结合查房主题介绍有关知识、新理论，推广新技术，提高护理人员的理论水平。06满足临床教学需要。07通过查房了解护理病历与患者实际情况是否相符。08检查护理常规制度及病区管理制度是否认真执行。护理业务查房遵循原则体现“以病人为中心”的服务宗旨，在解决问题、制定护理措施时，一切都要以病人需要为前提。1234传统护理查房中只是讨论疾病，只见疾病不人的做法，护理查房和小讲课混淆。必须重视人的特性即整体性，要以整体护理观念去护理查房，查房时要了解和评价责任护士在疾病护理同时，能否以生理、社会、心理、精神方面综合评价病人健康问题，病人所处外部环境是否有利病人康复，护士能否为病人营造一个促进康复的外部环境，体现以护理程序为框架。查房中要注意多文化的护理，了解病人社会文化背景、民族习惯、信仰、生活方式等。护理业务查房分类一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；按查房性质分二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。护理业务查房分类质量查房04健康教育查房05护理科研查房整体护理查房06管理查房等07个案护理查房01教学查房02重危急救查房03按形式和内容分护理业务查房分类按护理能级分护理组长/责任护士查房护士长查房护理部查房02ARTP护理业务查房准备护理业务查房准备护理业务查房人员护理业务查房时间护理业务查房重心护理业务查房准备选择较为典型、诊断明确、病情复杂的病例，指定负责护士做好查房前的准备，提前2-3天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。护理业务查房人员护理部业务查房由护理部安排组织各科护士长参加,科室业务查房由科室护士长组织本科全体护理人员参加。护理业务查房时间010203护理部业务查房每月1次,每月由护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的病种进行临床护理业务查房。查房时间30-40分钟，其中责任护士报告病历时间限制8分钟。查房时间安排：根据工作情况，尽量选择下午。护理业务查房重心查房的重心：是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。03ARTP护理业务查房程序请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容护理业务查房程序12345678物品准备仪表行为语言素质责任护士报告病历护理体检查房指导讨论问题总结与记录质量评分标准查房物品准备一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历。专科用品。仪表行为语言素质着装整齐、佩戴胸卡。站位规范。语言通顺流畅、表述清晰、运用医学术语。主动与病人沟通。在办公室内由主查人说明查房目的。责任护士报告病例请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等）。简要病史、症状体征、既往史、过敏史。辅助检查（X-ray、CT、核磁、心电图、纤维支气管镜、病理等）的结果（阳性）。治疗、正在应用的药物。患者当日的病情。病人现存护理诊断/问题（全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当）、护理计划、采取的护理措施（具体、可操作性）、达到的护理效果（明显）及尚需要解决的护理诊断/问题。特殊的护理技术或操作技术。基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）：疾病概述、病因病理、临床表现。护理体检全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，并询问病人重要病史，通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或潜在的健康问题。护理体检病床旁查房站位规范病床主查者当值主管高级责任护士查房车报告病历者进修护士实习护士初级责任护士床头门窗护理体检护理查体基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等。专科查体(血管反应征、墨菲氏征、格拉斯哥评分、肠鸣音)。查体后小结突出阳性体征与专科特点。并向患者道别。查房指导A责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当。B协助解决护理疑难问题。C对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。讨论问题01疾病相关知识。02疑难或不妥的护理问题及护理措施。03提出本专科国内、外护理进展情况。总结与记录总结记录1查房结束前应对本次查房作出相应的总结、评价。(主查人简要评价此次查房效果，并予以护理指导。由护士长做简要总结。)2责任护士、病人提出的问题、查房者的指导意见及前瞻性的信息。质理评分标准从护士长准备、护士着装、精神面貌、站位、病例选择、责任护士报告病历、护士长查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、护理记录、护士长总结、查房程序、主持技巧、总体效果等方面进行。适用于医院、医学院、医疗机构等汇报人：科室：某某科室感谢聆听您的北京大学医院颅脑外伤护理查房病例介绍颅脑外伤知识护理诊断及措施相关知识提升CONCENTS目录病例介绍ONE第一节查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护理患者查房时间：2022-09-27查房地点：ICU示教室参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员前言Introduction患者详情

6床患者xxx，女，73岁，于2018-06-15因“头部外伤伴意识丧失一小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属急性重型颅脑损伤脑疝右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿右侧额颞叶脑挫裂伤外伤性蛛网膜下腔出血右侧颞骨骨折颅底骨折左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折入院诊断06-15~06-22患者有发热，38.5以内，予物理降温；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予输血和血浆；106-18患者家属已联系到，今予鼻饲流质；患者再复查头颅CT示颅内血肿较前增加，家属不同意手术治疗，继续予脱水、止血、抗感染及脑保护治疗；306-16患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术治疗，加强脱水、止血、抗感染；206-22、06-23

患者出现腹泻，予减慢肠内营养液输入患者住院期间，血压高，予间断硝普钠控制血压，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降压。4四史五方面六心里社会既往史：不祥过敏史：不详家族史：不详（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暂无语言能力，无法评估包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）因患者暂无语言能力，无法评估现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖体格检查100200300400500600700045%文本80%文本25%文本70%文本35%文本70%文本35%文本头颅无畸形，意识模糊，GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。神经系统专科检查颅脑外伤知识TWO第二节常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；

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输入您的文字受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤

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输入您的文字颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；护理诊断1清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理诊断2潜在并发症：脑疝护理诊断3潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理诊断6自理缺陷与意识障碍有关护理诊断及措施THREE第三节保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。[

护理措施]护理措施12345体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT扫描结果；密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗01020304护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；护理诊断体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；护理诊断护理诊断护理诊断。定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理72%5%12%35%如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质；评估营养状况早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。肠内外营养护理诊断有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。123在此添加标题患者日常生活得到护理在此添加标题协助病人翻身、拍背，每2小时1次在此添加标题大小便后随时更换尿湿、污染的衣被。在此添加标题做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等在此添加标题随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅在此添加标题自理缺陷与意识障碍有关在此添加标题严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。在此添加标题意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护2341患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，气管插管一周后有气切指证，家属未同意患者体温正常，血象内毒素均正常患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重，是否有更好的方法评估营养状况？相关知识提升THREE第四节伤后早期伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症伤后表现伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。血压升高血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。123脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是颅内血肿的晚期表现。

现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变化。表现一表现二THANKYOU神经内科脑梗塞病人的护理查房目录脑梗塞的概述及分类

脑梗塞的病因、临床表现、治疗

脑梗塞病人的护理查体

脑梗塞的护理诊断及护理措施

出院宣教

查房讨论01030204050601脑梗塞的概述脑梗塞的概述

又称缺血型脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生AB死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%—90%概述：脑梗塞的分类脑栓塞脑血栓各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓脑血栓形成的临床表现1：可逆性缺血性神经功能缺失此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。2：完全性起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。3：进展性局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。4：缓慢进展型症状在起病2周后逐渐加重。脑栓塞的临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的治疗调整血压高压氧舱治疗防止脑水肿抗血小板聚集治疗

脑保护治疗早期溶栓CDEFAB

早期溶栓：早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。防止脑水肿当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。高压氧舱治疗高压氧舱治疗脑血栓形成的作用：

01提高血氧供应，促进侧枝循环形成；0203在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和能恢复提物质基础。03脑梗塞病人的护理查体简要病史家族史：否认家族遗传病史。01030204现病史：患者程效贤，男性，55岁。汉族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血压病史1年余，最高180/100mmHg，有脑梗塞病史半年，无糖尿病，冠心病史。`过敏史：否认药物食物及其他过敏史。实验室检查异常指标总胆固醇：8.65mmol/l↑正常值：3.6-6.5mmol/l提示：高胆固醇。纤维蛋白原4.92g/l↑正常值：2-4g/l提示：血液粘稠，容易栓塞CT所见：桥脑及右侧基底节区见点状密度影，幕下小脑及脑干无明显异常诊断：桥脑及右侧基底节区腔隙性脑梗塞高血压﹝3级﹞04脑梗塞的护理诊断及护理措施护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关温水全身擦拭，促进患肢血液循环；3：用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，监测出凝血时间，凝血酶原时间，同时严密监测血压变化；4：康复护理，与病人及家属共同制定病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关康复训练计划，告知病人保持床上椅子上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢力恢复病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P2护理措施I2效果评价O2

有受伤的危险—与突发眩晕，意识改变有关保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压药。辛伐他丁〔1＃∕2次∕日〕、坎地沙坦〔1＃∕1次∕日〕，服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久

病人未发生摔倒晕厥现象护理诊断P2护理措施I2效果评价O2

有受伤的危险—与突发眩晕，意识改变有关洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。

病人未发生摔倒晕厥现象护理诊断P3护理措施I3效果评价O3头痛—与血压升高有关1；心理护理，评估病