健全住院病历管理制度

健全住院病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为确保医院住院病历的完整、准确、安全保管，规范住院病历的管理流程，保护患者隐私，提高医院的服务质量，订立本规章制度。第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部住院科室、护理部、质控科室、信息管理科室和相关人员，必需严格遵守。第三条定义住院病历：指患者在医院住院期间，医生、护士和其他相关人员记录的与患者健康情形相关的各类文书和资料。住院病历管理人员：指医院指定的负责住院病历管理工作的具有相关专业背景的人员。第二章住院病历的保管和归档第四条住院病历的保管住院病历包含纸质病历和电子病历，均需进行保管。纸质病历的保管应依照规定的病历本和文件柜进行，确保病历的安全可靠。电子病历的保管应通过电子病历管理系统进行，确保数据的完整性和可靠性，同时进行数据的备份和存档。第五条住院病历的归档不同科室的住院病历归档应分开进行，设立特地的归档室。每份住院病历应依照患者的医疗号进行归档，确保病历的有序存放。归档室应定期清理不需要保管的住院病历，并进行合理的销毁。第三章住院病历的书写和填写第六条住院病历的书写依据住院病历的书写应遵从医院规定的模板和格式。住院病历的书写应依据临床实际情况，尽可能详实、准确。第七条住院病历的填写要求住院病历的填写应当及时、规范、完整，确保病历内容的完整性。病历的填写应以医务人员个人签名为准，签名需真实、完整，不得使用代签和擦改。假如发现病历填写错误或不完整，医务人员应及时进行更正，并在病历上注明更正的日期和原因。第四章住院病历的查阅和使用第八条住院病历的查阅权限医务人员在正常工作职责范围内可以查阅与其工作相关的患者住院病历。除医务人员外，其他人员必需经过授权和合法的理由，方可查阅住院病历。第九条住院病历的使用原则住院病历只能用于医疗目的，未经患者本人同意，不得用于其他商业、保险等用途。住院病历应妥当保管，防止泄露和欠妥使用。第五章住院病历的更改和追加第十条住院病历的更改一旦发现住院病历中存在错误或遗漏，医务人员应及时进行更改。住院病历的更改应在原错误或遗漏的部分上进行划线，并注明更改的日期、原因和更改者的姓名。第十一条住院病历的追加假如住院病历中有遗漏的信息，医务人员可以在相关内容后面进行增补。住院病历的追加应依照患者住院期间的时间次序进行，确保完整记录患者的病情和治疗过程。第六章住院病历的保密和利用第十二条住院病历的保密住院病历涉及患者的个人隐私，必需严格保密。医务人员必需签署保密承诺书，严禁私自查阅、泄露、复制、窜改患者住院病历。第十三条住院病历的利用医院可以在合法的范围内利用住院病历进行医疗质量管理、医学研究和学术沟通。住院病历的利用应当经过患者本人的允许，或经过住院病历管理人员和医务管理部门的审批。第七章病案质量管理第十四条病案质量的评价医院应定期对住院病历进行质量评价，以检查病案的合规性和准确性。病案质量评价应有特地的评价标准和评价方法。第十五条病案质量的监督和矫正医院应设立病案质控科室，负责病案质量的监督和矫正。病案质控科室应定期进行病案质量检查和统计分析，发现问题及时进行整改。第八章附则第十六条本规章制度的解释权本规章制度由本医