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病例讨论(2)

病例摘要患儿，男性，8月主诉：间断发热半年余，加重1月，腹胀1周患儿于生后40天开始发热，表现为持续高热不退，无咳嗽、盗汗、惊厥、消瘦等症状青霉素、氨苄青霉素、头孢哌酮钠、头孢呋新、环丙沙星、头孢曲松等抗生素药物治疗，疗效欠佳，仍高热不退曾用“异烟肼、利福平”抗痨治疗后体温有所下降体检：T40℃，P150次/分，R42次/分，体重8kg，身长70cm。发育营养可，危重病容，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心率150次/分，心音有力、律齐、无杂音。腹部高度膨隆，肝右肋下4cm，剑突下6cm，质地中等，脾肋下4cm，质地软，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。血常规：血红蛋白105g/L，白细胞12.9×109/L，中性粒细胞0.66％，淋巴细胞0.33％，小板523×109/L涂片未见幼稚细胞，成熟粒细胞可见中毒颗粒血沉55mm/1h末C反应蛋白阳性肝功能正常胸腹X线片示：右肺门略显模糊，并隐见小点片状模糊阴影。腹脂线不清，肠气较少腹部B超示：肝脾肿大诊断其他检查脑脊液常规、生化均正常，抗酸细菌染色阴性，脑脊液查结核PCR阴性胃液抗酸细菌染色阴性纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性血培养阴性胸腹CT示：右侧中上肺片状高密度影，肝脾大，可疑少量腹腔积液接种史：未行任何预防接种讨论感染：患儿病史长，高热、食欲差，肝脾大，结合辅助检查：血沉快、C反应蛋白阳性、血象偏高，首先考虑重度感染，病原菌不明确，金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌不能除外。但是抗生素治疗无效可除外胶原性疾病？恶性病？伤寒？败血症？结核？结核：该患儿结核病诊断证据不充分，但抗结核试验治疗曾有效，故结核不能除外。近1个月患儿出现高热、腹胀、食奶差，表现为一个重症感染合并胃肠功能衰竭小儿结核病特点是症状不典型、多样化。该患儿出生40天即开始发热，无“卡介苗”接种史。抗结核试验性治疗曾有效，诊断可考虑原发性结核，不除外是先天性结核在结核病中，血行播散型肺结核是较为急重的临床类型，多由原发型肺结核发展而来。由于结核菌播散途径，菌量侵入器官以及机体免疫状况等多种因素不同，血行播散型肺结核的临床表现复杂多样轻重不一，但多为急性起病以发热为首发症状，有咳嗽、呼吸困难，也有类似伤寒的表现为稽留热，明显中毒症状，肝脾肿大，也可有脑膜炎多发性浆膜炎。该患儿抗结核治疗后体温曾有所下降，而患儿无消瘦，发育良好，都证明前面治疗是有效的。近1个月再次出现高热、腹胀，明显的中毒症状，考虑为全身炎症反应综合征。尸解报告：男婴，67cm，发育尚好，胸腹水多量，淡黄色、心包中等量积液，双肺淡褐色，可见多量灰白质硬小结节分布双肺。肝大，红褐色，表面见多量界限不清的灰白硬节，脾肿大，右肺门及肝门处可见增大淋巴结。镜下主要表现：双肺粟粒状、结核结节及渗出性病变，右肺门淋巴

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