胰岛素治疗的临床争论

2型糖尿病胰岛素治疗的临床争论争论一：胰岛素治疗与体重增加有什么联系？争论二：糖尿病治疗与低血糖有什么联系？争论三：糖尿病治疗与肿瘤风险有什么联系？AdvancedTechnologyandTherapeutics如果中年时超重，死亡率增加20-40%哪些是关注点？更低的A1C

目标（达到的中位数）<6%(6.4%)vs7–7.9%(7.5%)用药更多

联合多种口服药者更多

应用胰岛素者更多

口服药与胰岛素联用者更多70%vs45%3–5种口服药77%vs55%胰岛素62%vs18%3–5种口服药+胰岛素更多的治疗影响

重度低血糖

体重增加10.5%vs3.5%重度低血糖28%vs14%>10kg体重增加与标准治疗相比，

ACCORD强化治疗有以下特点：ACCORD研究组。NEnglJMed.2008;358:2545-2559.4T－3年后体重增加平均值±1标准差(SD)NEnglJMed.2007;

357:1716-1730.支持这一观点不支持这一观点讨论：胰岛素必然会导致体重增加2型糖尿病诊断前后的体重指数(BMI)的变化（与治疗无关）未检测出BG升高体重强化治疗BG降低体重体重差异ACCORD:体重自基线的变化降低增加ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59T2DM治疗对HbA1c、体重、PPG、和FPG的影响总结Meneghinietal.JCEM2011;96;3337-3353争论一：胰岛素治疗与体重增加有什么联系？争论二：糖尿病治疗与低血糖有什么联系？争论三：糖尿病治疗与肿瘤风险有什么联系？AdvancedTechnologyandTherapeutics糖尿病治疗和2型糖尿病低血糖的风险：与低血糖风险升高无关的糖尿病治疗（单药治疗时）包括：胰岛素增敏剂（即二甲双胍和噻唑烷二酮类）α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）肠促胰岛素类药物治疗（即DPP-4抑制剂和GLP-1类似物）与低血糖风险升高有关的糖尿病治疗（单药或联用时）包括：促胰岛素分泌剂，每年<1％的严重低血糖风险胰岛素，每年<5％的严重低血糖风险（与T1DM10-30％比较）低血糖和糖尿病治疗更低的A1C

目标（达到的中位数）<6%(6.4%)vs7–7.9%(7.5%)用药更多联合多种口服药者更多应用胰岛素者更多口服药与胰岛素联用者更多70%vs45%3–5种口服药77%vs55%胰岛素62%vs18%3–5种口服药+胰岛素更多的治疗影响重度低血糖体重增加10.5%vs3.5%严重的低血糖28%vs14%>10kg体重增加与标准治疗相比，

ACCORD强化治疗有以下特点：ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-2559.支持这一观点不支持这一观点讨论：胰岛素必然会导致低血糖ACCORD试验：强化治疗组和标准治疗组的严重低血糖发生率

强化组标准组15%强化治疗5%标准治疗目标<6.5％目标<8％ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59自我报告的

低血糖事件前驱表现及原因原因%（n=875事件）延迟/漏餐或摄入较少的碳水化合物58%(510)无原因17%(148)使用不正确的降糖药物剂量9%(82)认知功能减退8%(70)并发疾病5%(44)摄入的酒精3%(26)最近体重下降3%(29)启动或增加其它药物3%(28)ACCORDUpdate,PresentedatADAScientificSessions,2009不同研究组及不同平均HbA1c水平之间低血糖发生风险每增加1%HbA1c，低血糖发生的风险比(HR)为：强化组=1.15标准组=1.76两组组内：HbA1c水平越高，低血糖发生率越高强化组标准组（五分位数计算）INTSTDACCORDUpdate,PresentedatADAScientificSessions,2009ACCORD:重度低血糖HbA1c7.9vs.7.0%7.5vs.6.4%7.0vs.6.4%8.4vs.6.9%DiabetologiaepubOnline,Aug5,2009T2DM发生重度低血糖的meta分析：

强化控制对比常规控制Hemmingsenetal.BMJ2011;d6898doi.争论一：胰岛素治疗与体重增加有什么联系？争论二：糖尿病治疗与低血糖有什么联系？争论三：糖尿病治疗与肿瘤风险有什么联系？AdvancedTechnologyandTherapeutics关注肿瘤发生风险62岁男性肥胖（BMI42）患者长期的2型糖尿病代谢综合征和结肠癌的家族史目前用二甲双胍、吡格列酮和利拉鲁肽血糖控制欠佳（A1C为8.4）考虑改为基础/餐时胰岛素治疗方案（胰岛素类似物），但担心这一方案的癌症风险讨论：胰岛素类似物的使用必然会导致癌症支持这一观点不支持这一观点2型糖尿病，显著增加的癌症风险：乳腺~20%结直肠~30%子宫内膜~110%肝脏~150%膀胱~24%肥胖，BMI每增加5kg/m2额外增加的癌症发生风险：

男性（例如）：食管腺癌~52%甲状腺~33%结肠~24%肾脏~24%糖尿病和肥胖症-增加的癌症发生风险糖尿病治疗和癌症风险：改变生活方式和减肥可降低患癌症的风险减重手术，可降低癌死亡率二甲双胍，可能会降低糖尿病和非糖尿病患者一些癌症的风险（包括结肠癌）

吡格列酮，增加膀胱癌的风险，但可能防止乳腺癌和甲状腺癌发生GLP-1激动剂利拉鲁肽，临床前研究的MTC（甲状腺髓样癌）艾塞那肽，增加甲状腺和胰腺癌的风险（FDA数据库）胰岛素－内源性（包括SU）和外源性胰岛素－“生长因子”－增加乳腺癌风险主要学术团体(ADA;AACE;FDA;EASD)没有改变胰岛素类似物的治疗应用—需要进一步研究糖尿病治疗和癌症风险老龄化肥胖饮食缺乏体力活动吸烟糖尿病和癌症：共同危险因素控制吸烟、体力活动等危险因素后，糖尿病患者结肠癌发生率研究的Meta分析：男性

43%女性

35%控制共同风险因素后的糖尿病发生癌症风险YuharaHetal.AmJGastroenterol.2011;106:1911-1921.给医疗工作者的建议谨慎解释观察性研究（偏倚和混杂因素；非随机）。在队列设计和随机对照试验(RCT)中，必须纳入大量的研究人群研究比较罕见的事件，这样才会有