脑血管病临床防治指南

关于脑血管病临床防治指南第2页,共103页，星期六，2024年，5月前言卫生部印发的《中国脑血管病防治指南(试行版)》指出,我国脑血管病的患病率和死亡率呈上升趋势,已经成为一类严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病,为进一步规范CVD的防治工作,以控制其流行趋势,减少患者并发症,提高生存率,改善生存质量,而向我国二、三医院医师推荐本书。第3页,共103页，星期六，2024年，5月一，脑血管病一级预防我国脑血管病的流行现状与发展趋势

全国每年新发脑卒中约200万人;每年死于CVD约150万人;存活的患者数600~700万。我国CVD的发病率和死亡率大大高于心血管疾病,原因尚未十分明确第4页,共103页，星期六，2024年，5月脑血管病的危险因素及其干预管理

不可干预的危险因素;年龄、性别、种族、和家族遗传性(气侯、地域？)等。可干预的危险因素;高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、肥胖、高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育锻练、饮食营养不合理、口服避孕药。促凝危险因素等。第5页,共103页，星期六，2024年，5月

健康教育的内容与方法

第6页,共103页，星期六，2024年，5月重点须知了解自已的血压定期体检改变不健康的生活方式克服不良习惯健康教育的方法分别采取医院、社区、大众媒体开展健康教育。第7页,共103页，星期六，2024年，5月二，脑卒中的二级预防是指对脑卒中复发的预防，(首次发病后6个月)脑卒中复发的危险因素:不可干予的危险因素；可干予的危险因素；又可分为生理学危险因素：如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等;行为学危险因素：吸烟酗酒、肥胖、抑郁。第8页,共103页，星期六，2024年，5月脑卒中复发的二级预防措施

一、首次卒中发病机制.病因的正确评估二、卒中后的血压管理三、抗血小板凝集第9页,共103页，星期六，2024年，5月四、抗凝治疗五、对心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高半胱氨酸血症的干预八、干预TIA九、血脂与血糖的管理十、健康宣教及行为危险因素的干预第10页,共103页，星期六，2024年，5月三，卒中单元卒中单元(strokeunit)概念;是改善住院卒中患者的医疗管理模式,是多单元医疗模式.是一种整合医疗,体现对患者的人文关怀,体现以人为本。分类：1,急性卒中单元（发病1W内）2,康复卒中单元3,联合卒中单元（综合卒中单元）4,移动卒中单元（小组）。第11页,共103页，星期六，2024年，5月价值：可获得更好的临床效果,提高患者及家属的满意度和有利于继续教育。建立及实施：1,医疗条件及设备2,模式选择3,改建病房结构4,组建医疗小组5,制定临床操作规程和标准6,标准工作时间表。第12页,共103页，星期六，2024年，5月第13页,共103页，星期六，2024年，5月四，脑卒中的院前处理应充分体现“时间就是大脑”。一,脑卒中的识别,立即送医院就诊.二,运送三,现场及救护车上的处理和急救;a,收集信息b,急救措施及相关处理;监测及维护生命征,呼吸道通畅,昏迷者应侧卧位,对高颅压、抽搐、过高或过低血压的处理,血标本采集,并与急诊室联系,做好抢救准备。第14页,共103页，星期六，2024年，5月五，急诊诊断及处理

急诊处理流程疑似卒中患者生命体征评估→不稳定生命征稳定抢救

↘脑CT/MRI检查确诊为脑卒中者有指征者采用手术/介入治疗缺血性卒中溶栓疗？进卒中单元/病房第15页,共103页，星期六，2024年，5月第16页,共103页，星期六，2024年，5月六，常见脑血管病

的诊断及治疗（一）TIA（二）脑梗死

(三）脑出血脑出血

(四）蛛网膜下腔出血（五）颅内静脉系统血栓第17页,共103页，星期六，2024年，5月Ⅰ、短暂性脑缺血发作(TIA)概念：持续时间10～15分钟,<1h内,

不超过24h.不遗留神经功能缺损症状和体征,CT/MRI无责任病灶.发病机制;1,微栓子学说2，颅内动脉狭窄+血压波动3，血液成分异常4，盗血综合征第18页,共103页，星期六，2024年，5月诊断;1,临床特点2,辅助检查;a,CT/MRIb,超声检查;颈A、TCD、TEE(经食道超声心动图)c,脑血管造影;DSA、CTA、MRAd,其他检查如血流变学、血凝指标、抗心磷脂抗体等。第19页,共103页，星期六，2024年，5月治疗：强调要积极、要个体化。ASA首选药,推荐剂量50～150mg,qd;或加潘生丁(200mg)的复合制剂,bid。氯吡格雷（波立维）75mg/d。频繁发作可静滴抗血小板凝集药,仍有发作者可用抗凝药。第20页,共103页，星期六，2024年，5月抗凝药不作为常规治疗,可用于房颤和冠心病患者。降纤药可用于纤维蛋白原明显增高者。外科治疗。第21页,共103页，星期六，2024年，5月Ⅱ、脑梗死一,诊断(一)常规诊断1,临床特点2,辅助检查a,血液检查b,影像学脑CT早期征象---MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征(Dotsing)、脑沟变浅和侧裂变窄等。第22页,共103页，星期六，2024年，5月MRI---早期DWI敏感性88～100%,特异性95～100%,PWI改变的区域较DWI范围大,目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。

C,TCD。

d,血管影像;DSA（不作为常规）、MRA、CTA。

e,PET、氙加强CT、SPECT。第23页,共103页，星期六，2024年，5月(二)分型诊断1,临床分型(OCSP)牛津郡社区卒中研究分型(1)完全前循环梗死(TACI);三联征：a,大脑高级神经活动障碍(意识.失语.失算.空间定位)b,同向偏盲c,对侧三个部位较严重的运动和/或感觉障碍。责任动脉;MCA近端主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞。第24页,共103页，星期六，2024年，5月(2)部分前循环梗死(PACI);有以上三联征中的二征。是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞。(3)后循环梗死(POCA);表现为各种程度不同的椎-基底动脉综合征,无长束征或视野障碍。(4)腔隙性脑梗死(LACI);为基底节或脑桥小穿通支病变引起。第25页,共103页，星期六，2024年，5月2,结构性影像(CT)分型(1)大梗死;超过1个脑叶,横断面最大径>5cm以上。(2)中梗死;横断面最大径3.1～5cm。(3)小梗死;横断面最大径1.6~3cm以下。(4)腔隙性脑梗死横断面最大径1.5cm以下第26页,共103页，星期六，2024年，5月治疗实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持疗法的基础上,酌情应用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。病程分期超早期<6h,急性期1~2W,恢复期2W~6月,后遗症期6个月以后。腔隙性脑梗死;不宜脱水，主要是改善脑循环；大、中脑梗死;抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。第27页,共103页，星期六，2024年，5月(一)内科综合支持疗法;应特别注意血压调控(>220/120mmHg才给矛缓慢降压，要防止过低，早期180-220/110-120mmHg可观察）。(二)抗脑水肿降颅高压。(三)改善脑循环.恢复或改善缺血脑组织的灌注成为治疗的核心,应贯彻于全过程,以保持良好的脑灌注压。1,溶栓治疗A,动脉溶栓血管再通率较高,但耽误时间。第28页,共103页，星期六，2024年，5月B,颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性目前难以证实。C,对基底动脉闭塞的溶栓治疗时间窗可适当延长。适应证禁忌证溶栓药物注意事项第29页,共103页，星期六，2024年，5月第30页,共103页，星期六，2024年，5月第31页,共103页，星期六，2024年，5月(3)方法第32页,共103页，星期六，2024年，5月第33页,共103页，星期六，2024年，5月!!第34页,共103页，星期六，2024年，5月2,降纤治疗;巴曲酶、降纤酶和蚓激酶等。3,抗凝治疗,主要是访止复发,在急性期应用仍有争议。肝素、低分子肝素、类肝素等。4,抗血小板制剂;阿司匹林对降低死亡率和复发率有一定效果;5,扩容;对脑血流低灌注所致的急性脑梗死〔分水岭梗死〕可酌情应用。6,中药治疗;丹参川芎嗪三七葛根素银杏---等。（对预后有帮助，但目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。）第35页,共103页，星期六，2024年，5月(四)神经保护剂;胞二磷胆碱、亚低温、高压氧等。(五)外科治疗(六)血管内介入治疗(七)康复治疗第36页,共103页，星期六，2024年，5月Ⅲ、脑出血概况一,诊断(一)一般性诊断1,临床特点;2,影像学检查;CT、MRI、DSA、腰穿。血量估算多田氏公式,出血量=0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数(二)各部位脑出血的临床诊断要点壳核出血第37页,共103页，星期六，2024年，5月丘脑出血脑干出血小脑出血脑叶出血脑室出血第38页,共103页，星期六，2024年，5月脑出血的病因高血压性脑血管畸形脑淀粉样血管病溶栓/抗凝治疗后出血瘤卒中第39页,共103页，星期六，2024年，5月脑出血的治疗一,急性期;包括一般治疗：调控血压：a,≥200/110mmHg;慎重平稳降压。b,170∽200/100∽110mmHg;暂不降压，先降颅压。c,<165/95mmHg;不需降压。降颅压：为治疗脑出血的重要任务，首选甘露醇类，酌选速尿、白蛋白。建议尽量不使用类固醇！止血药：仅用于凝血障碍者，<1W.亚低温治疗：越早越好。早期康复：肢体功能位，危险期过后，应早期肢体、言语及心理康复。第40页,共103页，星期六，2024年，5月二,手术治疗

自发性出血患者哪些需手术、手术方法及时机,目前尚无定论。可根椐出血部位及出血量决定手术方案；基底节出血>30ml,丘脑出血>15ml;小脑出血>10ml/直径>3cm或含并明显脑积水者;脑叶出血血肿较大危及生命或由血管畸形引起的需手术治疗外,宜内科保守治疗;重症脑室出血可行引流术。第41页,共103页，星期六，2024年，5月总之,内科治疗为脑出血的基础治疗,脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节,要精心组织实施。第42页,共103页，星期六，2024年，5月Ⅳ、蛛网膜下腔出血(SAH)概念；脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔。病因；颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化,也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。诊断;根椐起病形式、症状及体征。第43页,共103页，星期六，2024年，5月临床分级1,Hunt和Hess分级法;表1第44页,共103页，星期六，2024年，5月2,世界神经外科联盟（WFNS）分级1,再出血2,血管痉挛3,急性阻塞性脑积水4,正常颅压脑积水发病后主要并发症第45页,共103页，星期六，2024年，5月辅助检查1,头颅CT，动态检查有助于了解病情变化。2,CSF若CT已确诊，不作常规检查。3,DSA（出血3天内/3W后进行）、CTA、MRA4,TCD(发现CVS)第46页,共103页，星期六，2024年，5月SAH的治疗1,一般治疗同脑出血,强调镇静、止痛、止痉挛，防治低钠钾等。2,止血药应用;(1)EACA4~6g+0.9%NS100ml或5%GS100ml静滴15~30分,以后维持每1g/h,12~24g/d,使用2~3W或到手术前

(2)止血芳酸或止血环酸。抗纤治疗可降再出血发生率,但同时也增加CVS和脑梗死的发生率,建议与钙离子通道阻滞剂同时应用。第47页,共103页，星期六，2024年，5月3，手术治疗以防止再出血动脉瘤性SAH、Hunt分级≤Ⅲ级时,多早期行动脉瘤夹闭术或介入栓塞术。第48页,共103页，星期六，2024年，5月防治脑动脉痉挛及脑缺血维持正常血压和血容量早期使用尼莫地平;10~20mg/d,静滴1mg/h,10~14天,注意低血压。腰穿放CSF/CSF置换术;早期应用可能利于预防CVS,减轻后遗症,剧烈头痛、烦躁者可酌情使用。但有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。第49页,共103页，星期六，2024年，5月防治脑积水1，药物治疗：对轻症先用醋氮酰胺，酌用甘露醇、速尿。第50页,共103页，星期六，2024年，5月第51页,共103页，星期六，2024年，5月3，CSF分流术:

慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效，脑室明显扩大的，可行CSF分流术，以防加重脑损害。第52页,共103页，星期六，2024年，5月病变血管的处理1血管内介入治疗颅内动脉瘤和AVM.2,手术;动脉瘤性SAH≥Ⅲ级的多主张早期手术(3天内)夹闭动脉瘤。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物治疗情况好转后，可行延迟性手术(10~15天)。对AVM反复出血者、年轻者、病变范围局限的首选显微手术切除.第53页,共103页，星期六，2024年，5月第54页,共103页，星期六，2024年，5月第55页,共103页，星期六，2024年，5月3,立体定向放射治疗(r-刀);主要用于小型AV以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。第56页,共103页，星期六，2024年，5月第57页,共103页，星期六，2024年，5月第58页,共103页，星期六，2024年，5月Ⅴ、颅内静脉系统血栓形成具有起病形式多种、病情病程多变、临床表现多样的特点,早期影像学检查对确诊有帮助。CT直接征;平扫见束带征(cordsing)、高密度三角征(densetriangle),增强可见Delta征又称空三角征(emptytrianglesing)。间接征;脑室变小,脑白质低密度,静脉性脑梗死,索条状高密度影。有20~50%CT可能正常。第59页,共103页，星期六，2024年，5月MRI脑静脉(窦)内血栓信号具有持异性：急性期(0~3天)T1等信号，T2低信号。亚急性期(4~30天)T1T2高信号。慢性期(30天以后)重现血液流空现象。脑实质病变;早期T1脑沟变窄,脑室变小,T2正常,继而T1等信号T2在脑室旁基底节区高信号,边缘模糊,再而可见静脉性梗死和出血。第60页,共103页，星期六，2024年，5月MRV;直接征━发育正常的脑静脉(窦)高血流信号缺失或边缘模糊且不规则,较低的血流信号。间接征━梗阻处静脉侧支形成和其他途径引流静脉异常扩张。DSA;静脉窦不显影,其他静脉途径代偿吻合或引流。第61页,共103页，星期六，2024年，5月治疗缺乏大宗临床治疗研究资料,治疗方法尚待完善,包括病因对症及抗栓治疗(抗凝及溶栓)。第62页,共103页，星期六，2024年，5月第63页,共103页，星期六，2024年，5月七,脑血管病的外科治疗恰当筛选病例和实施规范的外科手术对CVD将是有效的治疗办法。在符合手术适应证的基础上,制定个体化治疗方案,如手术前评估、规范操作和辅助治疗方案以及术后疗效评价,以提高CVD外科治疗的生存率和降低致残率。第64页,共103页，星期六，2024年，5月一,出血性脑血管病第65页,共103页，星期六，2024年，5月第66页,共103页，星期六，2024年，5月第67页,共103页，星期六，2024年，5月第68页,共103页，星期六，2024年，5月第69页,共103页，星期六，2024年，5月建议1、对于幕上的脑叶或壳核出血≥30ml,小脑半球出血≥10ml,出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者可考虑手术治疗。2、可根据实际情况，通过小骨窗开颅、微创穿剌或锥颅方法，实施微创手术。如有条件可用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得良好效果。3、术前必须向家属或病人告知手术利弊，征得同意和理解后方可进行。第70页,共103页，星期六，2024年，5月第71页,共103页，星期六，2024年，5月第72页,共103页，星期六，2024年，5月提高了治疗效果。第73页,共103页，星期六，2024年，5月

建议原则上应对SAH患者行早期DSA，对已发现的颅内动脉瘤行早期手术，但需结合患者的临床情况和具体的医疗条件予以实施。第74页,共103页，星期六，2024年，5月三，脑血管畸形分类按形态分为1，AVM：2，海绵状血管瘤：3，静脉畸形：4，毛细血管扩张症。后3种在DSA中多不显影，故有称隐匿性血管畸形。手术治疗的目的是防止出血和改善神经功能。第75页,共103页，星期六，2024年，5月第76页,共103页，星期六，2024年，5月第77页,共103页，星期六，2024年，5月第78页,共103页，星期六，2024年，5月第79页,共103页，星期六，2024年，5月第80页,共103页，星期六，2024年，5月第81页,共103页，星期六，2024年，5月第82页,共103页，星期六，2024年，5月第83页,共103页，星期六，2024年，5月第84页,共103页，星期六，2024年，5月

二，动脉血管成形术（PTA)适应证

1，有症状的>75岁患者，伴有其他外科手术风险。2，复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄。3，进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病;配合溶栓治疗。第85页,共103页，星期六，2024年，5月第86页,共103页，星期六，2024年，5月第87页,共103页，星期六，2024年，5月九，脑血管病主要并发症的处理颅内压增高(ICP)继发脑疝1,给予脱水治疗,首先甘露醇。2,不推荐所有脑卒中患者均使用脱水剂。3,脱水无效,早期脑疝者,可考虑手术治疗。第88页,共103页，星期六，2024年，5月血压调控脑卒中合并高血压的机制及相关因素比较复杂,在处理上没有一个统一的方案,其原则为积极平稳控制过高血压,根椐患者基础血压、对降压药敏感性以及其合并症等行个体化治疗,降压过程中应注意脑心肾等靶器官的保护。第89页,共103页，星期六，2024年，5月肺炎及肺水肿约5.6%卒中患者合并肺炎,死亡率增加3倍。重症SAH和脑出血可并发急性肺水肿,30~70%为神经源性。治疗肺炎;呼吸支持+抗生素。神经源性肺水肿;降颅压脑保护+给氧静注吗啡,1~5mg,1~2次/d,速0.5~1.0mg/kg。低氧血症/CO2潴留,可气管插管、辅助通气。第90页,共103页，星期六，2024年，5月血糖改变半数以上