脑卒中初步诊断与预防

关于脑卒中初步诊断与预防脑卒中是指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。脑卒中能引起局灶性的症状和体征，与受累脑血管的血供区域相一致；但是当出现弥漫性的脑血管功能障碍时，如心跳骤停引起的全脑缺血，则不属于脑卒中的范畴。第2页,共52页，星期六，2024年，5月近年来我国的流行病学资料表明，脑血管疾病在人口死因顺序中居第二位，仅次于恶性肿瘤。第3页,共52页，星期六，2024年，5月我国脑血管病的地理分布表明，呈现北高南低、东高西低的发病趋势。脑卒中的发病具有明显的季节性，寒冷季节发病率高，尤其是出血性卒中的季节性更为明显。第4页,共52页，星期六，2024年，5月根据国内的流行病学资料，脑卒中的发病率和死亡率男性显著高于女性，并且在35岁以后呈急剧上升趋势，随着社会的进步和人民生活水平的提高，以及人口老龄化的增加，脑卒中的高发年龄逐渐向后推迟。还有研究表明，脑血管病的分布与社会经济地位、职业及种族等有关。第5页,共52页，星期六，2024年，5月【脑血管病的预防】脑卒中的危险因素可分为可干预性和不可干预性两类，可干预性危险因素是脑卒中一级预防主要针对的目标，包括有高血压、心脏病、糖尿病、高血脂症、高同型半胱氨酸血症、TIA或脑卒中史、吸烟、酗酒、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、口服避孕药物、肺炎衣原体感染、情绪应激、抗凝治疗等，其中控制高血压是预防中风发生的最重要的环节。不可干预性危险因素包括年龄、性别、种族、遗传因素等。第6页,共52页，星期六，2024年，5月【脑血管病的预防】（一）一级预防又称病因预防或根本性预防，目的是在发病前防止和减少脑血管病的危险因素。（二）二级预防是中风发病期的预防。主要针对早期患者，如短暂脑缺血发作或轻型脑卒中，作到早发现、早诊断、早治疗，力争彻底治愈。第7页,共52页，星期六，2024年，5月（一）一级预防1.防治高血压控制高血压是预防卒中发生和发展的最重要的环节。临床试验的研究结果表明，通过抗高血压药物治疗，可使脑卒中的发病率和死亡率分别减少35%～40%。高血压的防治措施包括：限制食盐的摄入量，减轻体重，进行适当的体育运动，戒烟，减少饮酒，避免情绪激动及长期坚持降压药物的治疗。根据WHO的标准，血压应该控制在140/90mmHg之下。高血压合并糖尿病的患者，血压要控制在130/85mmHg以下。第8页,共52页，星期六，2024年，5月（一）一级预防2.防治心脏病心房纤颤、瓣膜性心脏病、冠心病、充血性心力衰竭及先天性心脏病等都可能增加脑血管病的危险性，其中以心房纤颤最为重要。心脏病常引起栓塞性脑卒中，预防措施主要是应用抗凝药和抗血小板药。既往有血栓、栓塞性疾病、高血压和左心衰等卒中危险因素的心房纤颤患者，应该使用华发令抗凝治疗。华法令的目标剂量是维持INR在2-3。对于不接受抗凝治疗的患者推荐使用抗血小板药。对于冠心病、心力衰竭等，还要积极治疗原发病；对瓣膜病、先天性心脏病等，可酌情进行外科手术治疗。第9页,共52页，星期六，2024年，5月（一）一级预防3.防治糖尿病糖尿病患者中，动脉粥样硬化、肥胖、高血压及血脂异常等的发生率均高于相应的非糖尿病人群。高血糖是与缺血性脑卒中发病相关的独立危险因素，糖尿病患者发生卒中的危险性是普通人的4倍。对糖尿病患者要进行疾病的基础知识教育，使其合理饮食，进行适当的体育锻炼，及应用药物治疗。第10页,共52页，星期六，2024年，5月（一）一级预防4.防治高脂血症低密度脂蛋白增高是颈动脉粥样硬化的危险因素。防治时强调以控制饮食及体育锻练为主，辅以药物治疗，如他汀类药物。他汀类药物可降低脑卒中危险。第11页,共52页，星期六，2024年，5月（一）一级预防5.戒烟烟草中含有的尼古丁可以使血管痉挛、血压升高及加速动脉粥样硬化等。吸烟是脑卒中的危险因素，提倡戒烟。第12页,共52页，星期六，2024年，5月（一）一级预防6.合理的生活方式主要包括适当的运动、低盐低脂饮食、控制体重、避免大量饮酒及保持平和的心态等。第13页,共52页，星期六，2024年，5月（一）一级预防7.治疗颈动脉狭窄颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素，多由动脉粥样硬化所导致。药物治疗动脉粥样硬化，如他汀类药物等。症状性高度颈动脉狭窄（大于70%）患者，可行颈动脉血管成形及支架置入术或颈动脉内膜切除术。第14页,共52页，星期六，2024年，5月（一）一级预防8.防治高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸是脑卒中的一个独立危险因素。正常时同型半胱氨酸水平为5～15μmol/L，有学者认为当同型半胱氨酸含量高于14μmol/L时，应该采用叶酸、维生素B6和B12联合治疗。第15页,共52页，星期六，2024年，5月（一）一级预防9.降低纤维蛋白原水平血浆纤维蛋白原浓度升高是动脉粥样硬化和血栓及栓塞性疾病的独立危险因素，与短暂脑缺血发作和脑卒中也密切相关。目前主要进行降纤治疗。第16页,共52页，星期六，2024年，5月（二）二级预防1.同样要进行病因预防，包括一级预防中的所有措施。如治疗高血压、心房纤颤、糖尿病等。第17页,共52页，星期六，2024年，5月（（二）二级预防2.抗血小板聚集药物已广泛用于缺血性卒中的二级预防。对于有短暂脑缺血发作和脑卒中病史的患者，阿司匹林是应用最广泛的抗血小板聚集药，首选剂量为75～325mg/d。第18页,共52页，星期六，2024年，5月（二）二级预防3.设立卒中单元狭义的卒中单元是指在卒中病房内，通过各级医师的协作，对短暂脑缺血发作或脑卒中患者进行全面药物治疗及康复训练等，改善预后，提高患者的生存质量。广义的卒中单元还包括在患者出院后，通过家庭医疗、社区医疗及社会收容机构医疗等方式，继续治疗，力争全面康复，从而形成脑卒中管理的社会系统工程。第19页,共52页，星期六，2024年，5月（二）二级预防对于普通人群、高危人群及患者，在进行脑血管病预防时，还应该有针对性地对公众加强宣传教育，使患者充分认识脑卒中的发病危险因素，及病变对于个人、家庭及社会的危害，从而加强自我保健意识。同时帮助个人建立合理的生活方式，并增加患者对药物治疗的依从性，让患者认识到脑卒中的一些常见病因，诸如高血压、糖尿病及心房纤颤等属于慢性疾病，必须长期治疗才能有效控制。第20页,共52页，星期六，2024年，5月脑的血液循环

脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，脑动脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐渐汇集成静脉。第21页,共52页，星期六，2024年，5月第22页,共52页，星期六，2024年，5月动脉血栓性脑梗死

动脉血栓性脑梗死，又称脑血栓形成,是脑梗死中最常见的类型。其中以动脉粥样硬化性血栓性脑梗死最常见。在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。第23页,共52页，星期六，2024年，5月动脉血栓性脑梗死第24页,共52页，星期六，2024年，5月大脑中动脉血栓形成大脑中动脉主干闭塞可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语。由于主干闭塞引起大面积的脑梗死，脑水肿严重时可导致脑疝形成，甚至死亡。皮层支闭塞引起的偏瘫及偏身感觉障碍，以面部和上肢为重，累及优势半球可有失语。深穿支闭塞更为常见，表现为对侧偏瘫，肢体、面和舌的受累程度均等，对侧偏身感觉障碍等。第25页,共52页，星期六，2024年，5月颈内动脉血栓形成如果侧枝循环代偿良好，可以全无症状。若侧枝循环不良，可表现为大脑中动脉血栓形成症状，临床表现可有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。当眼动脉受累时，可有单眼一过性失明，偶尔成为永久性视力丧失。第26页,共52页，星期六，2024年，5月大脑后动脉血栓形成主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮层支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲，优势半球受累可表现为失读及命名性失语等症状。深穿支闭塞的表现：可表现为丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍，自发性疼痛，对侧轻偏瘫。第27页,共52页，星期六，2024年，5月基底动脉血栓形成基底动脉主干闭塞，表现为眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤，复视，构音障碍，吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹，四肢瘫，昏迷，并导致死亡。基底动脉分支的闭塞引起脑干和小脑的梗死。表现为：复视、眼震、交叉性瘫痪、吞咽困难、构音障碍、共济失调及平衡障碍等。第28页,共52页，星期六，2024年，5月

。第29页,共52页，星期六，2024年，5月第30页,共52页，星期六，2024年，5月

脑栓塞

脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏或动脉内血栓、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。第31页,共52页，星期六，2024年，5月

脑栓塞

【临床表现】任何年龄均可发病，多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状。脑栓塞是起病速度最快的一类脑卒中，症状常在数秒或数分钟之内达到高峰，多为完全性卒中。偶尔病情在数小时内逐渐进展，伴随症状的波动，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成。临床症状取决于栓塞的血管及阻塞的位置，表现为局灶性神经功能缺损（详见脑血栓部分）。第32页,共52页，星期六，2024年，5月腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。第33页,共52页，星期六，2024年，5月腔隙性脑梗死第34页,共52页，星期六，2024年，5月腔隙性脑梗死第35页,共52页，星期六，2024年，5月腔隙性脑梗死

【临床表现】多见于中老年人，有长期高血压病史。急性或逐渐起病，一般无头痛，也无意识障碍。由于腔隙性梗死的病灶较小，许多患者并不出现临床症状，大约有3/4的患者是由尸检证实诊断。1．纯运动性轻偏瘫是最常见的类型。偏瘫累及同侧面部和肢体，，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。2．构音障碍-手笨拙综合征，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。3．纯感觉性卒中，表现为偏身感觉障碍。4．共济失调性轻偏瘫表现为偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调。第36页,共52页，星期六，2024年，5月脑出血

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占全部脑卒中的20%～30%。脑出血的病因主要是长期高血压和脑动脉的变性改变。第37页,共52页，星期六，2024年，5月脑出血第38页,共52页，星期六，2024年，5月脑出血第39页,共52页，星期六，2024年，5月脑出血第40页,共52页，星期六，2024年，5月脑出血第41页,共52页，星期六，2024年，5月脑出血

【临床表现】脑出血常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍和痫性发作等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。第42页,共52页，星期六，2024年，5月蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔的另一类型急性出血性脑血管病。第43页,共52页，星期六，2024年，5月蛛网膜下腔出血第44页,共52页，星期六，2024年，5月蛛网膜下腔出血

【病因】目前，倾向认为本病为一多病因的临床综合征。最常见的病因为动脉瘤，又可分为先天性动脉瘤和动脉硬化性动脉瘤两类；其次为脑血管畸形；其它少见的有脑底异常血管网、各种感染所致的动脉炎等。第45页,共52页，星期六，2024年，5月第46页,共52页，星期六，2024年，5月蛛网膜下腔出血

【临床表现】各年龄组均见发病，由于先天性动脉瘤为主要病因，故以青壮年患者居多。起病突然，部分病人可有激动、活动、咳嗽、排便等诱因。最常见的症状为突发剧烈难忍的头痛，呈胀痛或炸裂样痛，可向项背部放射，常伴有恶心、呕吐。大多数患者在发病数小时后即可查见脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征阳性）。少数可伴有一侧动眼神经麻痹，提示该侧后交通动脉瘤破裂。眼底检查可发现玻璃体膜下片状出血。第47页,共52页，星期六，2024年，5月缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄老年(60岁以上)多见青壮年多见中老年（50～65岁）多见各年龄组均见，以青壮年多常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤（先天性、动脉硬化性）、血管畸形TIA史较多见少见少见无起病时状态多在静态时不定，多由静态到动态时多在动态（激动、活动）时同左意识障碍无或轻度少见、短暂多见、持续少见、短暂头痛多无少有多有剧烈呕吐少见少见多见最多见血压正常或增高多正常明显增高正常或增高偏瘫多见多见多见无脑膜刺激征无无可有明显CT检查脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度影第48页,共52页，星期六，2024年，5月脑卒中的初步治疗1．一般治疗使患者安静休息。保持呼吸道通畅，防止误吸口腔和气道分泌物、呕吐物等。病情危重时，应进行体温、血压、呼吸和心电监测。注意维持水电解质平衡，加强营养。2．脱水降颅压，控制脑水肿。药物治疗的主要目的是控制脑水肿、降低颅内压，防止脑疝形成。渗透性脱水剂甘露醇是最重要的降颅压药物。20%的甘露醇用量为125～250ml，快速静脉滴注，每6～8h一次。可同时应用速尿20～40mg，静脉注射，二者交替使用，维持渗透梯度。第49页,共52页，星期六，2024年，5月并发症的初步防治（1）肺部感染脑出血患者出现意识障碍、吞咽困难、胃反流或呕吐时，易导致吸入性肺炎。常有发热、外周血白细胞增多及低氧血症等。可预防性地应用抗生素。要保