充血性心力衰竭课件

充血性心力衰竭郭丽萍充血性心力衰竭(2)充血性心力衰竭

心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。充血性心力衰竭(2)充血性心力衰竭分类方法很多，常用的有：一、急性、慢性二、左心衰、右心衰、全心衰三、收缩功能不全为主的心衰、舒张功能不全为主的心衰充血性心力衰竭(2)基本病因一、心肌收缩或/及舒张功能障碍：冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代谢障碍性疾病二、心脏负荷过重：前负荷↑：瓣膜返流、心内外分流、循环血量增加后负荷↑：动脉瓣狭窄、高血压充血性心力衰竭(2)充血性心力衰竭常见诱因感染心律失常血容量增加过度劳累、情绪激动

充血性心力衰竭(2)治疗不当基础心脏病加重并发其它疾病：贫血、甲亢、心梗、风湿活跃、感染性心内膜炎充血性心力衰竭常见诱因充血性心力衰竭(2)充血性心力衰竭的病理生理

一、代偿机制

1、Frank-Starling机制

2、心肌肥厚

3、交感神经系统兴奋性增强

4、肾素血管紧张素系统激活充血性心力衰竭(2)二、各种体液因子的改变：心钠素、血管加压素、缓激肽增加三、心肌损害与心室重构四、关于舒张功能不全充血性心力衰竭的病理生理充血性心力衰竭(2)NYHA心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限制Ⅱ级：体力活动轻度受限Ⅲ级：体力活动明显受限Ⅳ级：不能从事任何体力活动充血性心力衰竭(2)1994年AHA对NYHA再次修订A级：无心血管疾病的客观依据；B级：客观检查示有有轻度心血管疾病；C级：有中度心血管疾病的客观证据；D级：有严重心血管疾病的表现；充血性心力衰竭(2)ACC/AHA最新指南将心衰新分级A级：心衰高危人群但是没有器质性心脏病或心衰症状；B级：器质性心脏病但是没有心衰症状；C级：器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状；D级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施的难治性心衰，包括多数须住院治疗，某些患者需心脏移植。充血性心力衰竭(2)A级（前心衰）分级：心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状。高血压，冠心病，糖尿病，或患者服用心脏毒性药物。治疗：治疗高血压；鼓励戒烟；治疗体液紊乱；鼓励有规律的运动；禁止吸烟和使用违禁药品；适当的患者使用ACEI充血性心力衰竭(2)B级（前临床心衰）器质性心脏病但是没有心衰症状；心肌梗死病史；左心室收缩功能不全；无症状性心瓣膜病治疗：A级所采用的所有措施；适当的患者使用ACEI；适当的患者使用β受体阻断剂。充血性心力衰竭(2)C级（临床心衰）器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状；已知器质性心脏病呼吸短促和乏力，运动耐量减少治疗：A级所采用的所有措施常规使用药物ACEI，β受体阻断剂，洋地黄，限制食盐。充血性心力衰竭(2)D级（难治性终末心衰）需要特殊的治疗措施的难治性心衰，包括多数须住院治疗，某些患者需要以及移植。尽管接受了最大剂量的药物治疗，患者仍有典型的心衰症状。治疗：A,B,C级所采用的所有措施；机械辅助设备；心脏移植；持续Ⅳ类正性肌力药输注以缓解症状；收容关怀充血性心力衰竭(2)慢性充血性心力衰竭一、临床表现二、实验室检查三、诊断和鉴别诊断四、治疗充血性心力衰竭(2)慢性左心衰临床表现一、症状：肺淤血：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血器官灌注不足：乏力头昏、尿少等充血性心力衰竭(2)二、体征：基础心脏病体征心脏扩大、心律快、奔马律、P2亢进肺部湿罗音其它：紫绀、交替脉、脉压低、干鸣慢性左心衰临床表现充血性心力衰竭(2)慢性右心衰的临床表现

一、症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐。呼吸困难。乏力、头昏充血性心力衰竭(2)

二、体征：水肿、肝大、腹水、胸水、黄疸、颈静脉怒张、肝颈征（+）、右室扩大、三尖瓣返流、右心奔马律慢性右心衰的临床表现充血性心力衰竭(2)实验室检查一、X线：心脏扩大、肺淤血、肺水肿二、心电图：心动过速、心室肥大、心律失常、ST-T异常充血性心力衰竭(2)三、超声心动图基础心脏病表现，心功能测定四、B型利钠肽（B-typeNatriureticPeptide,BNP)五、其它：核医学、心导管、运动试验实验室检查充血性心力衰竭(2)诊断和鉴别诊断

诊断主要依据

1）基础心脏病证据

2）体循环、肺循环静脉淤血表现

3）心功能障碍客观证据

4)B-typenatriureticpeptide，BNP↑充血性心力衰竭(2)鉴别诊断

1、肺部疾病：哮喘、慢阻肺、肺栓塞等

2、心包疾病

3、肝硬化腹水

4、肾脏疾病

5、神经症充血性心力衰竭(2)治疗目的一、缓解症状二、提高运动耐量，改善生活质量三、防止心肌损害进一步加重四、降低死亡率充血性心力衰竭(2)治疗方法一、病因、诱因治疗二、增强心肌收缩力三、减轻心脏负荷充血性心力衰竭(2)四、神经激素调节剂五、心律失常的治疗六、外科手术治疗七、介入治疗治疗方法充血性心力衰竭(2)一般治疗一、休息

必要时镇静。病情允许时鼓励适度锻炼二、低盐饮食，适当限水三、吸氧四、监测症状、血压、心率、出入量、肺部罗音、血电解质、肾功充血性心力衰竭(2)强心剂：洋地黄（一）作用强心、抗心律失常、神经激素拮抗适应症常规使用特别是合并快室率心房纤颤充血性心力衰竭(2)禁忌症

1)心房纤颤伴预激旁道前传

2)单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄

3)急性心肌梗塞早期

4)严重缓慢性心律失常

5)舒张功能不全为主的心衰,

特别是HOCM（肥厚梗阻性心肌病）充血性心力衰竭(2)强心剂：洋地黄（二）

常用药物

地高辛0.125mg,qod至0.25mg,qd.西地兰,

毒K

注意事项

1）小剂量长期使用，不用负荷剂量

2）防治洋地黄中毒

3）洋地黄中毒易患因素：肾衰、缺血、缺氧、年老、消瘦电解质紊乱、心肌急性病变充血性心力衰竭(2)洋地黄类强心药物地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者。与传统的观念相反，地高辛安全，耐受性良好，不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心衰并不需要。经1~3月的地高辛治疗可改善轻，中度心衰的症状提高生活质量增强心功能和运动耐量，不论是窦性还是房颤，缺血性还是非缺血性，有无合用其他药物。充血性心力衰竭(2)洋地黄类强心药物DIG资料提示，即使地高辛血浆浓度在0.5~2.0mg/ml治疗范围内，随血浆地高辛浓度增高而心衰死亡率增加，小剂量（0.125~0.25mg/ml）更加安全；地高辛放免测定法浓度的测定，只有助于洋地黄中毒而非地高辛疗效的评估。充血性心力衰竭(2)洋地黄类强心药物实施地高辛：4~8小时达最大效应，85%由肾脏排出，半衰期36小时，服7天后达稳态，0.25mg,qd，对70岁以上或肾功能不良或低体重的宜减量。控制房颤的心室率，地高辛0.375~05mg/d，但不宜作为窦性心律心衰患者的治疗剂量。如在使用过程中症状加重或心率增快，心律失常加重或新的心律失常，结合浓度，考虑过量。充血性心力衰竭(2)非洋地黄类强心剂

作用强心、扩血管、升压（多巴胺）常用药物

β-受体兴奋剂；磷酸二脂酶抑制剂应用原则

仅短期静脉用于严重的顽固的心力衰竭。因为短期应用可以缓解症状，而长期使用死亡率增加充血性心力衰竭(2)利尿剂机理抑制水钠重吸收，降低容量负荷，缓解静脉淤血症状适应症常规使用缓解症状确切，是否降低死亡率不明充血性心力衰竭(2)利尿剂禁忌症血容量不足，低血压、休克常用药物双克、速尿、安体舒通注意事项防止电解质紊乱；剂量适当，避免利尿过度充血性心力衰竭(2)血管扩张剂机理降低前后负荷，减少瓣膜反流，增加心输出量，减轻静脉淤血适应症慢性心衰常规使用禁忌症低血压、休克。肥厚梗阻性心肌病（HOCM）及严重瓣膜狭窄禁用动脉扩张剂注意事项药物选择应依据循证医学证据剂量根据血压、心率、症状调整充血性心力衰竭(2)神经激素调节剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）β-受体阻滞剂醛固酮拮抗剂安体舒通、Eplerenone血管紧张素II受体拮抗剂洋地黄其它：内皮素拮抗剂、利钠肽、血管加压素拮抗剂等充血性心力衰竭(2)血管紧张素转换酶抑制剂作用拮抗RAS，扩血管，降低死率适应症常规使用。剂量足够禁忌症双侧肾动脉狭窄严重肾功衰低血压、休克严重瓣膜狭窄、HOCM充血性心力衰竭(2)β-受体阻滞剂作用降低心肌收缩力。拮抗交感兴奋应用病情稳定后常规使用。小剂量开始缓慢加量。优选具有血管扩张作用的第三代β-受体剂禁忌症哮喘、严重缓慢性心律失常。严重心力衰竭病情尚未稳定时充血性心力衰竭(2)β-受体阻滞剂应用进展的监测所有NYHA分级在Ⅱ或Ⅲ伴收缩性心衰患者均应用，通常与ACEI和利尿剂联用应告知患者（1）症状改善常在治疗2~3月才出现，即使症状不改善，也能防止疾病的进展（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药不能用抢救急性心衰NYHA心功能在Ⅳ级者，需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定后）在严密监测下由专科医师指导应用，每2~4周剂量加倍充血性心力衰竭(2)低血压：一般在首剂量或加量的24~48小时内发生，可将ACEI或扩血管剂减量与β-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量心动过缓和AVB：如心率〈55次/分+眩晕或漂浮或出现二，三度AVB，应减量或停用充血性心力衰竭(2)醛固酮拮抗剂作用拮抗醛固酮，减少水钠储留禁忌症肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭(2)避免醛固酮拮抗剂致高钾意见肾功能受损是ALD致高钾的高危因素高血钾〉5.0mmol/l不用建议螺内酯的起始剂量为12.5mg，然后可以增加到25mg高钾的危险随着联用大剂量ACEI而增高应避免使用NAIDS或COX2抑制剂密切监测血钾，始1周2次，后每1月至少1次充血性心力衰竭(2)其它药物治疗抗心律失常药物抗血栓免疫调节治疗基质金属蛋白酶抑制剂细胞因子拮抗剂纠正肾功能障碍及贫血充血性心力衰竭(2)钙拮抗剂证据不足，该类药物不宜用于心衰治疗，考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰患者应避免使用大多数的钙拮抗剂，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响充血性心力衰竭(2)慢性心衰的外科及介入治疗心肌针对病因的治疗如换瓣、冠脉搭桥心脏移植心室辅助装置、人工心脏心肌成形术削减术双心室起搏ICD干细胞移植充血性心力衰竭(2)护理措施及依据1．气体交换受损（1)休息与饮食（2)给氧

（3)遵医嘱用药（4)密切观察病情变化：呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常、药物疗效等充血性心力衰竭(2)2．体液过多

（1）水肿的评估（2）饮食护理

—低盐、高蛋白、易消化饮食，告诉病人限制钠盐及加强营养的重要性

（3)用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用

（4）输液护理（5）皮肤护理充血性心力衰竭(2)3．活动无耐力（1）评估心功能状态（2）根据心功能分级制定活动计划（3）活动过程中的监测4．潜在并发症洋地黄中毒（1）用药注意事项：①易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察②不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮—可增加毒性充血性心力衰竭(2)③给药注意：遵医嘱，监测脉搏