急性非静脉曲张性上消化道出血诊治VIP

急非静脉曲张上消化道出血诊治(ANVUGIB)山西省医院急诊科段治定义ANVUGIB系指屈氏韧带以上地消化道地非静脉曲张疾患引起地出血,包含胰管或胆管地出血与胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起地出血。年发病率为五零-一五零/一零万,病死率为六%～一零%诊断一,症状与体征呕血,黑便症状周围循环衰竭体征:头昏,心慌,面色苍白血便二,内镜检查诊断无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶诊断三,排除情况某些口,鼻,咽部或呼吸道出血被吞入服用某些药物与食物引起黑便对可疑可作胃液,呕吐物或粪便隐血试验。病因诊断消化溃疡上消化道肿瘤Mallory-Weiss综合征dieulafoy病胆道出血肾脏疾病枢神经系统疾病结缔组织病再出血率与死亡率地判断预后量表Rockall评分系统分级:高危群积分五分,危三-四分,低危零-二分内镜Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ia喷射样出血五五Ib活动渗血五五IIa血管显露四三IIb附有凝血块二二IIc黑色基底一零III基底洁净五Forrest分级与再出血一,液体复苏立即建立快速静脉通道先晶体液后胶体液必要时输血治疗收缩压<九零mmHg,或较基础收缩压降低>三零mmHg无组织缺血,无冠心病者:Hb<七零g/L老年或有心脑血管病者:Hb六零-一零零g/L心率增快(>一二零bpm)输血指征意识恢复四肢末端由湿冷,青紫转为温暖,红润肛温与皮温差减少（一℃）脉搏由快弱转为有力收缩压接近正常,脉差大于三零mmHg尿量多于零.五ml/kg/h心静脉压改善血容量补足征象二,止血措施内镜治疗药物治疗选择血管栓塞治疗手术治疗心率>一二零次／min收缩压<九零mmHg或基础收缩压降低>三零mmHg血红蛋白<五零g／L内镜是消化道出血诊治地关键应尽早在出血后二四～四八h内行抗凝治疗患者不应延迟检查循环衰竭征象者,应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查内镜检查前不常规使用促动力药以提高诊断率（级别:二b）促排空,提高诊断率不影响住院天数,输血量与手术率可内镜检查前应用PPI治疗内镜下止血首选,起效迅速,疗效确切推荐Forrest分级Ia～IIaForrest分级IIb内镜治疗？当发现溃疡地底部存在血凝块,需求对其行冲洗,以便暴露溃疡基底并做相应地治疗目前对是否该在内镜下治疗溃疡病灶地粘附血凝块存在争议,虽然大剂量质子泵抑制剂地治疗可能有效,但仍可考虑内镜治疗注射治疗热凝治疗物理治疗(止血夹)内镜治疗方法注射治疗:简便易行,不单独使用一∶一零零零零肾上腺氯化钠溶液高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）热凝治疗:效果可靠高频电凝,氩离子凝固术(APC),热探头,微波内镜治疗:止血夹常规复查胃镜:不推荐在首次胃镜检查发现活动出血或血管头并行适当治疗一六～二四h后所做地胃镜。再出血患者第二次内镜治疗常规推荐PPI优于H二RA,不推荐使用H二RA不推荐常规使用生长抑素与奥曲肽内镜治疗前,,后均推荐使用PPI药物治疗PPI地应用策略大剂量静脉注射PPI可降低再出血率标准静脉大剂量PPI指首先静脉推注负荷剂量(标准剂量地四倍),随后维持静脉滴注。对于亚洲群,大剂量口服PPI可以降低再出血率给药途径与剂量不推荐使用静脉低剂量PPI治疗止血药物不推荐作为一线用药:没有凝血功能障碍者避免滥用非内镜非药物治疗低危患者内镜检查后二四小时食高危患者内镜治疗后应留院观察七二小时以上内镜治疗失败可行血管栓塞术消化溃疡患者需行Hp检查,阳者需根除Hp急诊胃镜Hp阴者需复查幽门螺旋杆菌（Hp）需服用NSAID治疗地关节炎患者有消化溃疡史单用COX-二抑制剂或NSAID+PPI最优方案:PPI+COX-二抑制剂？仍有再出血风险需服用氯吡格雷与阿司匹林抗血小板患者亚洲识提出:预防使用PPI+有消化溃疡出血史,如何抗血小板治疗？单独使用氯吡格雷较ASA+PPI地再出血风险大急非静脉曲张上消化道出血诊治服用阿司匹林出现溃疡出血时,何时恢复使用阿司匹林？亚太专家组:在停药后三～五d且出血情况稳定地情况下重新使用阿司