子宫肿瘤的护理（妇产科护理课件）

复习1、宫颈癌的确诊方法下列何项最可靠：A根据性生活后阴道出血B根据妇检宫颈组织硬、脆、触之出血C宫颈刮片细胞学检查D阴道镜检查E宫颈多点活检病理切片检查√2、子宫颈癌Ⅱ期的诊断标准是

A、癌扩展达阴道下1/3

B、癌扩展达盆壁

C、癌扩展达腹膜

D、癌扩展至穹隆未达盆壁，也未达阴道下1/3

E、癌扩展至膀胱及直肠

√3、关于宫颈癌，错误的是

A、病毒感染与其发病有关

B、发病与早婚、过早性交、性生活紊乱有关

C、宫颈上皮不典型增生，可继续发展为原位癌

D、以鳞状细胞癌为主

E、所有不典型增生均发展为宫颈癌

√4、关于CIN的治疗以下错误的是：A

CINI必须行宫颈锥形切除术B

CINI可冷冻治疗或激光治疗C

CINⅡ：可用冷冻治疗或选用激光治疗或宫颈锥形切除病灶D

CINⅢ：无生育要求者行子宫全切除术E

CINⅢ：年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术√5、关于宫颈原位癌下列何项描述是正确的：A病变限于上皮内，基底膜未穿透，间质无浸润B子宫颈异型细胞侵犯上皮的1/3-2/3C病变侵犯达血管和淋巴D异型细胞侵犯宫颈腺体，穿透腺体基底膜E重度不典型增生即原位癌√6、宫颈癌最常见的转移途径为：A直接蔓延B宫旁、闭孔、髂内、髂外淋巴转移C髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结转移D血行转移E种植转移√病例：

女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，近三个月月经量多，伴头晕。妇检：宫体如女性拳头大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。

问题：1、初步诊断是什么？

2、进一步检查？

3、进一步处理？学习目标掌握子宫肌瘤的分类、诊断及治疗原则熟悉子宫肌瘤的临床表现、变性类型了解子宫肌瘤的病因病理、鉴别诊断一、概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。好发年龄：30岁~50岁(70%~80%)，以40-50岁为多，

20岁以下少见。组织学结构:子宫平滑肌（主要）和纤维结缔组织构成。20年妇科手术疾病构成比(PUMCH)

年份疾病1986-1990年1991-1995年1996-2000年2001-2005年例数构成比%顺位例数构成比%顺位例数构成比%顺位例数构成比%顺位子宫平滑肌瘤

58022.01180921.671229923.591484223.661卵巢良性肿瘤29311.1223569.5337998.20316428.023子宫内膜异位2609.87358715.722126012.932232311.352输卵管妊娠1867.0642326.2144744.8648404.104卵巢恶性肿瘤

1766.6852175.8154244.3567193.518不育1415.3561283.4374284.39513736.715卵巢囊肿1013.8371774.7463273.368生殖道脱垂612.3181082.8983203.2895282.589输卵管绝育术后成形术592.249子宫肌腺病592.2410972.6093964.0679304.546子宫内膜恶性肿瘤

892.38102162.22104642.2710宫颈原位癌8654.237正常子宫子宫肌瘤子宫肌瘤二、发病相关因素确切病因尚不明了。可能与女性激素有关——

雌激素——肌瘤组织对雌激素高敏感性孕激素——促进肌瘤有丝分裂活动，刺激肌瘤生长。遗传因素

发病相关因素确切病因尚不明了。可能与女性激素有关——

雌激素——肌瘤组织对雌激素高敏感性

①多发生在性成熟期；多见于未婚、未孕和性生活不协调者；②妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速；③绝经后/无卵巢妇女，肌瘤停止生长/萎缩，予雌激素可致肌瘤；④动物实验，长期雌激素注射可发生肌瘤；⑤抗雌激素治疗有效；⑥肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织与雌激素有关临床证据：发病相关因素孕激素——促进肌瘤有丝分裂活动，刺激肌瘤生长。遗传因素染色体异常子宫肌瘤——单克隆平滑肌细胞增殖多发性子宫肌瘤——不同克隆细胞形成子宫体部肌瘤(90%)子宫颈部肌瘤(10%)三、分类按肌瘤生长部位分类【分类】按肌瘤与子宫肌壁的关系分浆膜下肌瘤黏膜下肌瘤肌壁间肌瘤黏膜下肌瘤肌壁间肌瘤：占60-70%，肌瘤位于子宫肌壁间，周围被子宫肌层包围。浆膜下肌瘤：占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面。。阔韧带肌瘤带蒂浆膜下肌瘤游离性肌瘤黏膜下肌瘤：占10-15%，肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，常形成蒂，可脱出宫颈外口。各类型肌瘤发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。黏膜下肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤多发性子宫肌瘤图四、病理

一、巨检实质性球形包块，表面光滑，较子宫肌层硬，有假包膜包绕，与周围肌组织有明显界限，易剥出。切面灰白色，呈漩涡状结构。

目检：球形实质性包块，切面旋涡状病理

二、镜检

梭形平滑肌细胞与纤维结缔组织、漩涡状或棚状，核为杆状。五、肌瘤变性

—肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性。玻璃样变囊性变红色样变肉瘤样变钙化1、玻璃样变巨检：切面旋涡状结构消失，被均匀的透明样物取代，色苍白。镜检：病变区域肌细胞消失，为均匀透明无结构区，与无变性区边界明显。（最常见）2、囊性变巨检：组织坏死液化，形成多个囊腔，其间有结缔组织间隔，也可融合成一个大囊腔，内含无色液体，也可自然凝固成胶冻样。镜检：囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托。（常继发于玻璃样变）子宫肌瘤●肌瘤变性3、红色变（多见妊娠或产褥期）巨检：切面呈肉红色，似半熟的牛肉，有腥臭味，质软，漩涡结构消失。镜检：包膜内大静脉及瘤体内小静脉，有栓塞并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉积。特点：患者可有剧烈腹痛伴有恶心呕吐、发热，白细胞升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。4、肉瘤变（肌瘤恶变）巨检：组织变软且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。镜检：平滑肌细胞增生排列紊乱，细胞异型性警惕：肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则阴道流血者；绝经后肌瘤增大者。5、钙化多见于蒂部狭小，血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤

镜检：钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，染色呈深蓝色微细颗粒浸润。六、临床表现—症状*多无明显症状。症状与子宫肌瘤部位、肌瘤变性相关，与肌瘤大小及数目关系不大。①月经改变—经量增多，经期延长；继发性贫血。

六、临床表现—症状*②下腹包块—质硬，形态不规则；黏膜下肌瘤脱出外阴。③白带增多—性状正常/脓性/血性

④压迫症状—尿频，尿急；排尿障碍，尿潴留、肾积水；便秘，大便不畅。⑤疼痛—一般没有，可发生于蒂扭转/红色变性时；下腹坠痛，腰背酸痛。⑥不孕/流产—输卵管扭曲/子宫腔变形，妨碍卵子受精/受精卵着床决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无变性有关腹部触诊：肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。

六、临床表现—体征

妇科检查：

肌壁间肌瘤：子宫常增大，表面不规则突起；浆膜下肌瘤：质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；

黏膜下肌瘤：子宫多均匀增大，有时肌瘤脱出宫口内或阴道七、实验室和其他检查

1、B超（最常用）可明确肌瘤大小、数目及部位，可与其他实质性肿瘤鉴别。

2、宫腔镜检查可鉴别黏膜下肌瘤及内膜异常等。

3、腹腔镜、子宫输卵管造影、MRI七、实验室和其他检查

1、B超（最常用）可明确肌瘤大小、数目及部位，可与其他实质性肿瘤鉴别。

2、宫腔镜检查可鉴别黏膜下肌瘤及内膜异常等。

3、腹腔镜、子宫输卵管造影、MRI诊断根据病史、症状和体征，以及盆腔B超检查，诊断多无困难。鉴别诊断

1、妊娠子宫

肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B型超声可确诊。鉴别诊断

2、卵巢肿瘤

多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧注意肿块与子宫的关系，可借助B型超声协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。鉴别诊断

3、子宫腺肌病有子宫不规则增大，并有月经过多。

有继发性痛经，进行性加重之特征，子宫很少超过3个月妊娠大小，

可借助于B超加以鉴别。有时两者并存。难鉴别。

4、子宫恶性肿瘤

（1）子宫肉瘤：好发于老年妇女,生长迅速,多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血。 （2）子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软（3）子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状鉴别诊断鉴别诊断

其他

卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征及B型超声检查鉴别。第一节子宫肌瘤八、治疗治疗原则必须根据：

肌瘤大小及部位；有无症状；患者年龄及对于生育要求；最近发展情况及并发症。无症状的子宫肌瘤一般不用处理。治疗方法非手术治疗手术治疗

随访观察肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每3~6个月随访一次。在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施。

（B超随访）

非手术治疗

药物治疗肌瘤在孕两个月子宫大小以内，症状较轻，近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给予药物治疗。雄激素（丙酸睾酮）促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）米非司酮最常用的治疗手段，其适应征为：1.有明显的症状，月经过多，不规则阴道流血，致贫血，药物无效2.肌瘤生长迅速，有恶变可能3.严重腹痛、性交痛或蒂扭转引起急腹痛5.肌瘤是不孕或流产的唯一原因6.有压迫症状手术治疗手术治疗——手术方式（1）肌瘤剔除术适用于希望保留生育功能的患者。肌壁间、浆膜下肌瘤——经腹或腹腔镜下剔除黏膜下肌瘤——经阴道或宫腔镜下切除

手术治疗——手术方式（2）子宫切除术适应于肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者子宫次全切除术——保留宫颈

子宫全切除术——切除宫颈经腹或腹腔镜

子宫肌瘤合并妊娠由于肌瘤在妊娠期间增大较快而供血不足，以致出现退行性变，其中以红色样变多见，约占40%。患者有发热、腹痛、白细胞升高等急腹症状。妊娠对子宫肌瘤的影响妊娠早期流产率是非肌瘤孕妇的2~3倍。胎位不正，横位、臀位的发生率增加。分娩时造成难产。前置胎盘机率增加。分娩后肌瘤影响子宫收缩，引起产后出血

子宫肌瘤对妊娠和分娩影响

妊娠期：加强产前检查，防止流产、早产

红色变：支持疗法、对症处理1.卧床休息2.补液3.镇静止痛剂4.安胎治疗5.抗菌素预防感染

分娩期：子宫肌瘤阻碍胎儿下降行剖宫产

妊娠合并子宫肌瘤的处理病例：

女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多，伴头晕。妇检：宫体如女性拳头大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。

问题：1、疾病的诊断是什么？

3、进一步检查？

4、处理原则？小结子宫肌瘤分类子宫肌瘤变性子宫肌瘤临床表现：症状+体征子宫肌瘤治疗子宫肌瘤合并妊娠处理原则思考题A型题

1．子宫黏膜下肌瘤患者，主要的早期症状是

A下腹包块B贫血

C疼痛D月经过多，经期延长

E不孕

2．最常见的子宫肌瘤为

A浆膜下肌瘤B黏膜下肌瘤

C肌壁间肌瘤D子宫颈肌瘤

E子宫肌腺瘤

3．已婚未生育的年轻妇女患单个较大宫体肌壁间肌瘤，经量明显增多，最恰当处理应是：

A随访观察Ｂ雄激素小剂量治疗

C经腹肌瘤切除术D子宫大部切除术

E子宫全切除术

X型题

4．子宫肌瘤患者，哪些可暂行保守治疗：

A突出于阴道内的黏膜下肌瘤

B肌瘤红色变性

C肌瘤增大迅速

D近绝经期症状不明显者

E经量稍多，肌瘤小

病例：患者，女，55岁，不规则阴道流血三个月。13（3-5）/（28-30）52妇检：子宫如40+天妊娠大小，质软。双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？进一步检查？治疗原则？学习目标掌握子宫内膜癌的临床表现、诊断熟悉子宫内膜癌的治疗原则、分期及鉴别诊断了解子宫内膜癌的发病因素、病理、转移途径一、概述introduction定义:原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌。以子宫内膜腺体的腺癌最常见。高发年龄:50岁以上的妇女，

80%发生在绝经后流行病学：是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。近年发病率呈上升趋势。发病率呈上升趋势，可能与以下因素有关：1）寿命延长2）雌激素替代治疗（ERT）3）社会经济发展，饮食习惯改变4）宫颈癌防治的成效二、发病相关因素病因不十分清楚。

两种发病类型I型-雌激素依赖型II型-非雌激素依赖型

■E依赖型（多见）

分化较好，雌激素受体（+），预后良多发于：较年轻，肥胖女性

■非E依赖型（少见）

分化差，癌周内膜多萎缩雌激素受体（-），预后差常见于年老、体瘦妇女I型-雌激素依赖型子宫内膜癌与无孕激素拮抗的雌激素长期刺激子宫内膜有关使内膜增生过度→子宫内膜增生症→癌变

子宫内膜增生症单纯型增生复杂型增生不典型增生发病危险因素1、内源性雌激素刺激无排卵性功血多囊卵巢综合征分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤等）发病危险因素2、外源性雌激素刺激长期服用雌激素的绝经后妇女——

无孕激素对抗的ERT长期服用他莫昔芬的妇女发病危险因素肥胖糖尿病高血压不孕不育绝经>52岁家族史（林奇综合征）遗传性结肠癌易感综合征3、高危因素三、病理Pathology巨检镜检及病理类型病理——巨检按病变形态和范围分为

弥散型子宫内膜大部或全部被癌组织侵犯并突向宫腔，常伴有出血、坏死

较少侵犯子宫肌层局灶型局限宫腔某部位，多见于宫底或宫角；癌灶小，呈息肉或菜花状，

易浸润肌层病理——巨检——局限型弥散型——镜检及病理类型内膜样腺癌腺癌伴鳞状上皮分化浆液性腺癌透明细胞癌1）内膜样腺癌占子宫内膜癌的80％-90%。好发于宫角及子宫底。分为I级（高分化G1),II级（中分化G2），III级（低分化G3）2）腺癌伴鳞状上皮分化腺角化癌，又名棘腺癌；鳞腺癌；腺癌伴鳞状上皮不典型增生3）透明细胞癌恶性程度较高，易早期转移4）乳头状浆液性腺癌恶性程度极高，易有深肌层浸润和腹腔淋巴及远处转移，预后极差直接穿过宫壁下至宫颈转移至阴道卵巢腹股沟淋巴结腹主动脉淋巴结直接蔓延淋巴转移血行转移输卵管主要转移途径五、分期Clinicalstaging

临床分期（不进行手术者）手术-病理分期(为主)

0期原位癌

Ⅰ期局限于子宫体

Ⅰa宫腔长度≤8cm Ⅰb宫腔长度＞8cmⅡ期侵犯宫颈

Ⅲ期子宫以外（阴道或宫旁受累），但末超出真骨盆。

Ⅳ期癌超出真骨盆/侵犯膀胱/直肠粘膜/远处转移

Ⅳa侵犯附近器官如直肠、膀胱

Ⅳb已有远处转移 FIGO1971年手术-病理分期

FIGOⅠ期局限宫体

Ⅰa期浸润深度<1/2肌层

Ⅰb期浸润深度≧1/2肌层Ⅱ期侵犯宫颈，未超越子宫

Ⅱa期仅宫颈粘膜腺体受累

Ⅱb期浸润宫颈间质

Ⅲ期局部或（和）区域扩散

Ⅲa期浸润浆膜或（和）附件

Ⅲb期阴道浸润和宫旁受累

Ⅲc期转移盆腔或（和）腹主动脉旁淋巴结

Ⅳ期超出真骨盆/侵犯膀胱或直肠粘膜/远处转移

Ⅳa期膀胱或直肠

Ⅳb期远处转移（包括腹腔内、腹股沟淋巴结转移）六、临床表现——症状早期无明显的症状。典型症状阴道流血阴道排液下腹疼痛及其他未绝经者则出现经期延长、经量增多或不规则阴道流血（月经紊乱）。症状1、阴道出血绝经后阴道流血Symptoms症状早→少、血性分泌物晚→大量、脓血（感染）Symptoms症状Symptoms1、阴道流血2、阴道排液

多为血性液体或浆液性分泌物晚期有感染时可出现脓性或脓血性排液，有恶臭。因阴道异常排液就诊者占25%。症状Symptoms疼痛多发于晚期，由于盆壁、闭孔神经、腰骶神经受累所致下腹及腰骶部疼痛癌肿累及宫口，引起宫腔积脓其他泌尿系统、消化系症状、恶病质等阴道流血阴道排液

六、临床表现——体征早期无明显异常。晚期子宫增大，稍软

+宫腔积脓子宫明显增大，极软，压痛晚期向周围浸润子宫固定，宫旁或盆腔可触及转移结节和肿块早期

晚期七、诊断除根据病史、症状及体征外，确诊依据是病理组织学检查。1、病史及临床表现对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应首先排除内膜癌后再按良性疾病处理。需密切随诊人群有子宫内膜癌发病高危因素者，如肥胖、不孕、绝经延迟等有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者有乳癌、子宫内膜癌家族史者

2、辅助检查①B超检查经阴道B超可以了解子宫大小、宫腔形状、内膜厚度、浸润情况等诊断②分段诊刮是确诊子宫内膜癌的常用方法诊断2、辅助检查最常用、最有价值的诊断方法分段诊刮分段诊刮刮出物分部位送检诊断2、辅助检查③宫腔细胞学检查④宫腔镜检查直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶，直视下取活检。CTMRICA125鉴别诊断1.绝经过渡期阴道流血2.萎缩性阴道炎3.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉4.宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌以月经紊乱为主要表现。妇检无异常发现，分段诊刮活组织检查确诊主要表现为血性白带。检查时见粘膜变薄、萎缩、充血、分泌物增加。治疗后好转。必要时诊刮排除内膜Ca。均有月经过多或经期延长症状，可行B超、宫腔镜及分段诊刮确诊。分段诊刮及B超检查协助诊断七、治疗(Treatment)原则主要治疗方法为手术,放疗及药物（化学药物及激素）治疗为辅。早期-手术为主，选择辅助治疗晚期-手术、放疗、药物综合治疗手术1、手术：首选

Ⅰ期：筋膜外全子宫+双附件切除

Ⅱ期：改良根治性子宫切除+双附件+盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清除术Ⅲ-Ⅳ期：尽可能切除所有肉眼可见病灶，进行肿瘤减灭术肿瘤细胞减灭术：

是指对晚期（Ⅱ期及以上）患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤细胞残余灶直径小于2cm，必要时切除部分肠管，膀胱，脾脏等。

适应证：①一般用于年老体弱或有严重合并症不能手术者②或Ⅲ-Ⅳ期病例不宜手术者③术后放疗防复发（I期和II期内膜癌最主要的术后辅助治疗）腔内、体外照射放疗晚期/复发癌的综合治疗措施之一也可用于高危因素患者术后复发的治疗，以期减少盆腔外的远处转移的辅助治疗化疗

①晚期癌、复发癌、不能手术切除者用于②年轻；早期；要求保留生育功能者③癌分化好、生长慢

用药原则：高效、大剂量、长期一般4—6w生效，10—12w才能评价疗效，若疗效明显，可继续用半年—1