工伤认定申请表

工伤认定申请表合同编号：__________甲方（用人单位）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（员工）：__________身份证号码：__________联系电话：__________鉴于甲方为乙方提供就业机会，乙方同意接受甲方的雇佣，双方为明确双方权利义务，经友好协商，特订立本合同，以共同遵守。第一条工伤认定1.1乙方在履行职务过程中，如发生意外受伤，甲方应及时对乙方的受伤情况进行核实，并根据《工伤保险条例》的规定，向当地劳动行政部门申请工伤认定。1.2甲方应在乙方受伤后____个工作日内，将乙方的受伤情况及申请工伤认定的材料提交给当地劳动行政部门。1.3甲方应按照当地劳动行政部门的要求，及时提供与工伤认定有关的证明材料，包括但不限于劳动合同、工资发放证明、工作场所证明等。第二条工伤待遇2.1乙方经认定为工伤的，甲方应按照《工伤保险条例》的规定，承担乙方的工伤医疗费用、康复费用、残疾补偿金、丧葬费用等相关待遇。2.2乙方在工伤医疗期间，甲方应支付给乙方工资，工资标准为乙方受伤前十二个月的平均工资的____%。2.3乙方因工致残的，甲方应根据《工伤保险条例》的规定，给予乙方相应的残疾补偿金。2.4乙方因工死亡的，甲方应根据《工伤保险条例》的规定，给予乙方家属相应的丧葬费用和抚恤金。第三条双方义务3.1甲方有义务为乙方提供安全的工作环境，防止意外伤害的发生。3.2甲方有义务及时足额支付乙方的工资和工伤待遇。3.3乙方有义务如实告知甲方自己的健康状况，不得隐瞒病史。3.4乙方在发生工伤后，有义务配合甲方进行工伤认定，并提供相关证明材料。第四条违约责任4.1甲方未按照本合同约定支付工伤待遇的，乙方有权要求甲方支付，并可以要求甲方支付违约金。4.2乙方未按照本合同约定配合甲方进行工伤认定的，甲方有权解除本合同。第五条其他约定5.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。5.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（用人单位）：__________乙方（员工）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.劳动合同2.工伤认定申请表3.工资发放证明4.工作场所证明5.医疗费用单据6.残疾鉴定报告7.丧葬费用单据8.抚恤金发放证明二、违约行为及认定：1.甲方未按照合同约定支付工伤待遇，包括医疗费用、康复费用、残疾补偿金、丧葬费用和抚恤金。2.甲方未在规定时间内提交工伤认定申请。3.甲方未提供安全的工作环境，导致乙方发生工伤。4.乙方未如实告知甲方自己的健康状况，或隐瞒病史。5.乙方未配合甲方进行工伤认定，并提供相关证明材料。三、法律名词及解释：1.工伤保险条例：国家规定的一部关于工伤保险的行政法规，旨在保障工伤职工的合法权益。2.工伤：在工作时间、工作地点，因工作原因受到的伤害。3.工伤认定：劳动行政部门对职工受伤是否属于工伤进行认定的行为。4.违约金：当事人不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定时，按照合同约定向对方支付的金钱。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按照合同约定支付工伤待遇。解决办法：乙方可以要求甲方支付，并可以要求甲方支付违约金。2.问题：甲方未在规定时间内提交工伤认定申请。解决办法：乙方可以提醒甲方及时提交，如果甲方仍不履行，乙方可以寻求法律途径。3.问题：甲方未提供安全的工作环境，导致乙方发生工伤。解决办法：乙方可以要求甲方改善工作环境，如果甲方不改善，可以向相关部门举报。4.问题：乙方未如实告知甲方自己的健康状况，或隐瞒病史。解决办法：甲方可以解除合同，并追究乙方的法律责任。5.问题：乙方未配合甲方进行工伤认定，并提供相关证明材料。解决办法：甲方可以解除合同，并追究乙方的法律责任。五、所有应用场景：1.甲方