口腔科医生专用知情告知书(2024版)

口腔科医生专用知情告知书(2024版)合同编号：__________口腔科医生专用知情告知书甲方：________________

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联系电话：_____________乙方：________________

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联系电话：_____________鉴于甲方为口腔科医生，乙方为患者，为确保甲乙双方在口腔治疗过程中的权益，经甲乙双方友好协商，特订立本知情告知书。第一条治疗项目甲方已向乙方详细介绍了口腔治疗项目，包括但不限于：________________。乙方在此明确表示，已充分了解并同意接受上述治疗项目。第二条治疗风险甲方应向乙方充分说明治疗过程中可能出现的风险，包括但不限于：________________。乙方在此明确表示，已充分了解上述风险，并同意承担相应风险。第三条治疗效果甲方应向乙方说明治疗后的可能效果，但甲方不能保证治疗达到乙方的期望效果。乙方在此明确表示，已充分了解并接受上述治疗效果。第四条治疗费用甲方应向乙方明确告知治疗费用，包括但不限于：治疗费用、材料费用、可能的额外费用等。乙方在此明确表示，已充分了解并同意承担上述费用。第五条治疗时间甲方应向乙方说明治疗的大致时间，但甲方不能保证治疗时间的准确性。乙方在此明确表示，已充分了解并接受上述治疗时间。第六条隐私保护甲方承诺在治疗过程中保护乙方的隐私，不得泄露乙方个人信息。乙方在此明确表示，已充分了解并同意甲方的隐私保护措施。第七条违约责任如甲方未履行本告知书中约定的义务，甲方应承担相应的违约责任。如乙方未履行本告知书中约定的义务，乙方应承担相应的违约责任。第八条争议解决本告知书签订后，如甲乙双方在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条合同的生效、修改和解除本告知书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本告知书一经签订，甲乙双方不得擅自修改或解除。如确需修改或解除，应经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。第十条其他约定甲乙双方在本告知书签订过程中，均应遵守相关法律法规，履行诚信原则。本告知书一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（签字/盖章）：_______________乙方（签字/盖章）：_______________签订日期：________________一、附件列表：

1.口腔治疗计划书

2.口腔治疗风险评估报告

3.口腔治疗费用明细表

4.患者病历资料

5.口腔治疗材料清单

6.隐私保护协议

7.口腔治疗时间表二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定提供口腔治疗服务，或服务质量不符合约定。

2.甲方未向乙方充分说明治疗风险、费用、时间等关键信息。

3.甲方泄露乙方个人信息或未能履行隐私保护义务。

4.乙方未按约定支付治疗费用。

5.乙方未按约定配合甲方进行口腔治疗。三、法律名词及解释：

1.口腔治疗：指通过医疗手段对患者的口腔疾病进行诊断、治疗和预防的过程。

2.知情同意：指患者在充分了解治疗项目、风险、费用等信息后，自愿表示接受治疗的行为。

3.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务。

4.隐私保护：指对患者个人信息的保护，防止未经授权的泄露或使用。四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：甲方提供的治疗服务不符合约定。

解决办法：乙方有权要求甲方重新提供服务或退还已支付费用。2.问题：甲方未充分说明治疗风险、费用、时间等信息。

解决办法：乙方有权要求甲方补充说明，并在必要时寻求法律帮助。3.问题：甲方泄露乙方个人信息。

解决办法：乙方有权要求甲方立即停止泄露，并采取措施防止进一步泄露。4.问题：乙方未支付治疗费用。

解决办法：甲方有权要求乙方支付费用，如乙方拒不支付，可寻求法律途径解决。5.问题：乙方未配合甲方进行口腔治疗。

解决办法：甲方有权终止治疗，并告知乙方可能因此产生的后果。五、所有应用场景：

1.口腔科医生与患者在开展口腔治疗前签订，明确双方权利和义务。

2.用于口腔治疗