医务人员手卫生制度

———医务人员手卫生制度为规范医院的手卫生设施和工作人员的手卫生方法，提高手卫生依从性，降低医院感染发生的风险，依据《医院感染管理方法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313）和相关法规的要求，特订立本制度。1.手卫生设施（1）洗手与卫生手消毒设施1）手术部（室）、产房、导管室、骨髓移植病区、器官移植病区、新生儿室、母婴同室、血液透析室、烧伤病区、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、内镜中心等重点科室和治疗室、换药室、注射室应配备非手触式水龙头。2）盛放洗手液的容器宜为一次性使用，重复使用的洗手液容器应至少每周清洁与消毒；洗手液发生浑浊或变色时等变质情况时应及时更换，并清洁、消毒容器；如使用肥皂，应保持清洁与干燥。3）应配备一次性干手纸巾。4）手消毒剂宜使用一次性包装:应在治疗室和处理室操作台面、治疗车、隔离患者床单位或病室门口、普通诊室、普通住院病室配备速干手消毒剂，感染高风险部门宜在病区人员出/入口配备速干手消毒剂。5）洗手池旁应配备手卫生流程图。（2）外科手消毒设施1）应配置专用洗手池。洗手池设置在手术间相近，水池大小、高度适合，能防止冲洗水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2）洗手池及水龙头应依据手术间的数量合理设置，每2～4间手术间应独立设置1个洗手池，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。3）洗手液应为一次性使用的包装。4）应配备清洁指甲用品。5）可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，手刷的刷毛应柔嫩。6）手消毒剂的出液器应采用非手触式。7）手消毒剂应采用一次性包装。8）应配备干手用品，手消毒后应使用经灭菌的布巾，一人一用；重复使用的布巾，用后应清洗、灭菌并清洁保管；盛装布巾的包装物可为一次性使用，如使用可复用容器应每次清洗、灭菌，包装开启后使用不应超出24h9）应配备计时装置、手卫生流程图2.洗手与卫生手消毒（1）洗手与卫生手消毒指征1）下列情况医务人员应洗手和（或）使用手消毒剂进行卫生手消毒:①接触患者前。②清洁/无菌操作前，包含进行侵入性操作前。③暴露患者体液风险后，包含接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。④接触患者后。⑤接触患者四周环境后，包含接触患者四周的医疗相关器械、用具等物体表面后。2）下列情况应洗手:①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。②可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。③手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。3）下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒:①接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（2）洗手与卫生手消毒方法1）医务人员洗手方法:①在流动水下，淋湿双手。②取适量洗手液（肥皂），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。③认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手全部皮肤，包含指背、指尖和指缝。a.掌手相对，手指并拢，相互揉搓。b.手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行，掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。d.弯曲手教唆关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。e.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。f.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。④在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。2）医务人员卫生手消毒应遵从以下方法:①取适量的手消毒剂于掌心，均匀涂抹双手。②进行揉搓。③揉搓至手部干燥。（3）卫生手消毒时首选速干手消毒剂，过敏人群可选用其他手消毒剂；针对某些肠道病毒对乙醇不敏感时应选择其他有效的手消毒剂。（4）戴手套不能替换手卫生，摘手套后应进行手卫生。3.外科洗手与手消毒方法（1）外科手消毒应遵从以下原则:1）先洗手，后消毒。2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（2）外科洗手遵从以下方法与要求:1）洗手之前应先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度应不超出指尖。2）取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。3）清洁双手时，可使用清洁指甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的皱褶处。4）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3、5）使用干手用品擦干双手、前臂和上臂下1/3、（3）外科冲洗手消毒1）取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓3—5min.2）在流动水下从指尖向手肘单一方向地冲净双手、前臂和上臂下1/3，用经灭菌的布巾彻底擦干。3）冲洗水应符合生活饮用水卫生标准。冲洗水水质达不到要求时，手术人员在戴手套前，应用速干手消毒剂消毒双手。4）手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵从产品的使用说明。（4）外科免冲洗手消毒1）取适量的手消毒剂放置在左手掌上。2）将右手手指尖浸泡在手消毒剂中（≥5s）3）将手消毒剂涂抹在右手、前臂直至上臂下1/3，确保通过圆形运动环绕前臂至上臂下1/3，将手消毒剂完全掩盖皮肤区域，连续揉搓10～15s，直至消毒剂干燥。4）取适量的手消毒剂放置在右手掌上。5）在左手重复2）、3）的过程。6）取适量的手消毒剂放置在手掌上。7）揉搓双手直至手腕，揉搓方法依照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行，揉搓至手部干燥。8）手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵从产品的使用说明。（5）注意事项1）不应戴假指甲、装饰指甲，保持指甲和指甲四周组织的清洁。2）在外科手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。3）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。4）术后摘除手套后，应用洗手液清洁双手。5）用后的清洁指甲用品、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品、清洁指甲用品应一人一用一消毒或者一次性使用。4.手卫生效果监测（1）监测要求1）每季度对重点科室工作的医务人员卫生手消毒或外科手消毒的效果进行监测。2）当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行检测，必需时分别致病性微生物。（2）监测方法1.采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。2.采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往还涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；然后将棉拭子放入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。3.检测方法将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml等检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45～48℃的营养琼脂15～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。4.细菌菌落数总数计算方法:细菌菌落总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积（3）推断标准1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm22）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm25.监督与管理（1）全体医务人员在诊疗工作中，应严格遵守上述规定，提高标准防备意识与知识，及时准确采取相关防控措施，如手卫生方法正确，依从性高，且能连续质量改进。（2）医院感染管理部门负责对医务人员相关工作进行培训、监督和技术引导。（3）医务部门帮助对医生及医技人员标准防备及手卫生工作进行督导。（4）护理部门帮助对