安全生产标准化记录台账（第三分册）

安全生产标准化记录台账

（第三分册）

安全生产目标和指标考评表

年月日

序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新

法律法规及其他要求符合性检查表

文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进

文件更新登记表

文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注

法律法规及其他要求更新表

原文件号原文件名称新文件号新文件名称实施时间

安全生产委员会会议记录

时间地点

主持人记录人

参加人员

缺席人员

会议内容

安委会会议纪要落实情况反馈表

要求完成日期完成的

序号需要落实的内容责任单位实际完成日期

情况

安全例会会议记录

时间地点

主持人记录人

参加人员

缺席人员

会议内容

安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）调查处理表

2020年第号

调查时间

调查人员

安全事项内容：

调查情况：

处理情况：

主管领导批示：

年月日

员工参与安全活动记录表

活动名称:年月日

组织部门活动内容

序号参加人单位岗位序号参加人单位岗位

活动评价:

评价人:

主要负责人参加安全活动记录

活动名称:年月日

组织部门活动内容

序号参加人单位岗位序号参加人单位岗位

活动评价:

评价人:

安全投诉调查表

投诉人投诉时间

投诉

事项

处理

结果

负责人（签字）：

外部联系与内部沟通记录

沟通部门反馈部门

沟通内容：

反馈内容:

沟通结果及落实情况:

沟通人:日期:反馈人:日期:

安全生产合理化建议登记表

姓名工作单位工作岗位

现状分析：

实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：

基层单位审公司领导审核年月日

核意见年月日意见

安全管理评审计划

评审日期工作负责人计划完成日期

评审目的

参加人员

评审内容

准备工作

内容

安全管理评审报告

参加人员

评审目的

评审内容

评审综述

改进要求

系统管理评

审结论

供应商信息

名称

地址

公司法人联系人电话

供应范围

序号资质有效期

供应期间安

全表现评估

承包商信息

名称

地址

公司法人联系人电话

承包范围

序号各种资质有效期

承包期间安全表

现评估

文件更改申请表

文件名称文件号

申请更改部门编制部门

更改前内容：

更改原因：

申请人：日期：

更改后内容：

申请人：日期：

审核意见：

审核人：日期：

批准意见：

批准人：日期：

更改实施情况：

更改人：日期：

文件修改记录表

文件编号文件名称修改时间修改原因

员工认可与奖惩登记表

序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期

安全生产先进单位审批表

单位名称

主要

事迹

安

安全

委

管理4

部意（盖章）（盖章）

息、

见

见

年月日年月日

安全生产先进个人审批表

姓名性别岗位

所在单位

主要

事迹

安

单

全

；

科

（盖章）意（盖章）

见

年月日年月日

安

委

会

（盖章）

忌Vr.

见

年月日

员工工余事故记录表

事故人姓名年龄

事故时间事故地点

伤亡情况

事

故

原

因

基层安全部

单位门

处理思-tV-

（盖章）（盖章）

意见见

年月日年月日

主管领导公司

息思-tV-（盖章）

（盖章）

见见年月日

年月日

单位:

危险源清单

序号危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人

危险源检查表

单位:

危险源名称

检查时间

检查人

检查项目

主要

变化

情况

存在

问题

处理

措施

备注

易燃易爆品消耗台帐

单位：年月日

序号品名规格单位月结存进库量出库量库存量备注

有毒有害物品进货入库验收记录表

单位：年月日

保卫人员使用单位负责人

采购员保管员

序号品名规格单位进货量入库量备注

有毒有害物品消耗台帐

单位：年月日

序号品名规格单位进库量消耗量库存量备注

危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）

作业场所工作程序岗位

涉及安全的危险因素

是否存在严重性

类别可能性等级预防措施

（J、X）等级

物体打击

车辆伤害

机械伤害

起重伤害

触电

淹溺

灼烫

火灾

高处坠落

锅炉爆炸

容器爆炸

其他爆炸

中毒和窒息

其他伤害

危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）

单位：姓名：年月日

作业场所工作程序岗位

涉及职业危害因素

是否存在严重性

类别可能性等级预防措施

（人X）等级

粉尘

局温与低温

振动

噪声

辐射

毒物

照度

生物危害

人机工效危害

心理因素危害

危险、危害因素辨识及预防一览表

危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施

关键任务清单

序号关键任务名称岗位地点是否属于强制性授权工作

特殊作业申请、审批单

申请部门作业地点

作业名称作业负责人

作业时间现场负责人

作业的危险性：

作业前采取的安全措施：

申请部门负责人意见：

下达任务部门意见：

安全管理部门意见：

公司主管领导意见:

进入受限空间作业许可证

编号施工单位

所属单位设施名称

原有介质主要危害因素

作业内容填写人

作业人

监护人

采样分分析项目氧含量可燃气分析人

析数据分析结果采样时间

开工时间年月日时分

序号主要安全措施确认人签名

1作业前对进入受限空间危险性进行分析

2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人

3设备经过置换、吹扫、蒸煮

设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁采用通氧

4

气的方法补充氧气

5相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护

6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具

7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物

8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量

9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等

10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）

11其他补充措施：

危害识别：

施工作业现场车间（部室）安监部负责人主管生产工作

主管安全工作副总经理或总经理意见

负责人意见负责人意见意见副总经理意见

签名：签名：签名：签名：签名：

年月日年月日年月日年月日年月日

动火作业许可证（级）

记录编号动火申请单位

动火装置、设施部位及内容

动火执行人特殊工种类别及编号

动火监护人监护人人员工种

采样检测时间采样点分析结果分析人

动火时间年月日时分至年月日时分

序

动火主要安全措施确认人签字

号

1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件

2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）快

3用火点周围（最小半径15m的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离）

4灌区用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业

5高处作业应采取防火花飞溅措施

6清除用火点周围易燃物

7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接

8乙快瓶（禁止卧放）、与氧气瓶之间距离和火源间的距离不得少于10m

9现场配备消防水带（）根，灭火器（）具

10其他安全措施

危害识别：

申请动火区域申请动火单位安监部、消防等主管生产工作安全生产委员会

负责人意见负责人意见部门意见副总经理意见主管安全工作副总经理或总经理意见

签名：签名：签名：签名：签名：

年月日年月日年月日年月日年月日

高处作业许可证（级）

编号施工单位

所属单位施工地点

作业内容填写人

作业人工作电压监护人

开工时间年月日时分

序号主要安全措施确认人签名

1作业人员身体条件符合要求

2作业人员着装符合工作要求

3作业人员佩戴安全带

4作业人员携带工具袋

5作业人员佩戴A.过滤式呼吸器；B空气式呼吸器

6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程

7垂直分层作业中间有隔离设施

8梯子或绳梯符合安全规程规定

9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上

10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯

1130m以上进行高处作业配备通讯工具、联络工具

补充措施：

12

危害识别：

施工作业车间（部室）主管生产主管安全副总经理

安监部意见

负责人意见负责人意见副总经理意见或总经理意见

签名：

签名：签名：签名：签名：

年月日

年月日年月日年月日年月日

设备检修安全作业证

编号检修单位检修负责人

生产车间生产岗位生产班次

设备名称生产厂家所属设备

规格型号出厂编号设备编号

参加检修人员

检修工作内容（含零用件名称、

规格型号、数量等）

检修质量标准

检修方案及措施（附：检修

项目工作危害分析表）

监护人意见监护人签名

计划工作时间年月日时分至月日时分

生产部门确认审批意见

安全部门确认审批意见

主管副总经

理审批意见

设备检修竣工验收报告

编号检修单位检修负责人

生产车间生产岗位生产班次

设备名称生产厂家所属设备

规格型号出厂编号设备编号

参加检修人员

检修工作内容（含零用件名称、规格型号、数量等）：

检修质量标准：

计划工作时间年月日时分至月日时分

实际工作时间年月日时分至月日时分

备填写设备原有缺陷及处理情况、检修中发现的问题及处理情况等

注

资料移

交情况

检修负责人意见

年月日

验

收车间主任意见

年月日

结

果验收负责人意见

年月日

参加验收人签字

年月日

生产部门负责人审批意见

年月日

主管副总经理审批意见

年月日

吊装作业许可证（级）

编号项目负责单位

吊装作业执行单位吊装地点

吊装内容监护人

吊装作业人吊装作业指挥人（负责人）

吊装工具名称起吊物重量（吨）

吊装时间年月日时分

序号主要安全措施吊装作业现场负责人签名

1操作人员持有操作证

2作业人员着装符合工作要求

3作业人员携带工具袋

4按规定需要编制吊装施工方案且经过审批

现场场地条件符合吊装要求，对起重机g行道路进行检查，达不到地耐力要求时应采用路基箱等铺垫措施，现场有安全警戒标志、有专人

5

监护

吊装作业现场环境符合要求，室外作业时无六级及以上大风或大雨、大雪、大雾等恶劣天气，光线充足，天然播不足的工作地点或者在夜

6

间进行工作，的照明设备

7被吊装物重量明确，不与其它物体相连，棱刃物体有衬垫措施

吊装机械进入现场后经检查验收，重新组装的吊装机械应按规定进行试运转，包括静载、动载试验，并对各种安全装置进行灵敏可靠度的测试。扒

8

杆按方案组装后应经试吊检验，确认符合要求方可使用。吊装设备、吊具、索具额定起吊能力满足要求

9吊装设备、机具进行逐件检督验收，要求完好、可靠

10进行高处吊装作业或司机不能清楚地看到作业地点或信号时，设置信号传递人员

11起重吊装各种防护措施用料、脚手架的搭设以及危险作业区的围圈等准备工作符合方案要求。

12补充措施：

危害识别：

项目单位负责人意见安监部负责人意见主管生产工作副总经主管安全工作副总经理或总经理意见

签名：签名：签名：签名：

年月日年月日年月日年月日

动土作业许可证

施工单位

许可证编号

建设单位施工地点

电源接入点电压

作业内容填写人

开工时间年月日时分

序号主要安全措施确认人签名

1电力电缆已确认，保护措施已落实

2电信电缆己确认，保护措施已落实

3地下供排水管线、工艺管线己确认，保护措施己落实

4已按施工方案图划线施工

5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

6已进行方坡处理和固壁支撑

7道路施工作业已报交通、消防、调度、安全监督管理部门

8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道

9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防焊灯

11作业人员必须佩戴防护用具

12其他补充措施：

危害识别：

基层单位建设单位

施工作业负责人意见会签单位意见

现场负责人意见领导审批意见

签名：签名：签名：签名：

年月日年月日年月日年月B

临时用电作业许可证

编号申请作业单位

工程名称施工单位

施工地点用电设备及功率

电源接入点工作电压

临时用电人电工证号

临时用电时间从年月日时分至年月日时分

序号主要安全措施确认人签名

1安装临时线路人员持有电工作业操作证

2在防爆场所使用的临时电源、电器元件和线路达到相应的等级要求

3临时用电的单相和混用线路采用五线制

4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m

5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设

6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m

7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施

8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护

9用电设备、线路容量、负荷符合要求

10其他补充安全措施：

临时用电单位意见供电执行单位意见供电主管部门意见

签名：签名：签名：

年月日年月日年月日

完工验收：年月日时分签名：

安全设施设计会审记录

日期地点主持人

设计人设计部门记录人

会审部门参加人员

技术科

安全科

其它部门

一、设计名称：

二、设计类型：

其它口

三、概况：

四、参数选取：

五、主要指标：

六、存在问题：

1、图幅:

2、指标：

3＞工程量：

4、安全：

5、其它：

七、结论：签字通过：口改后再审：□

施工技术交底记录

交底地点交底部门

交底人接受交底人

工程名称

分项工程名称施工单位

交底内容

一、施工技术质量要求：

二、安全保障措施：

备注

设备登记表

设备名称注册代码

规格型号牌照号

制造厂家出厂年月

安装单位启用年月

使用单位安装地点

重量（吨）固定资产编号

功率KW原值（元）

检测记录

检测时间检测单位发证单位检测内容

设备台账

安装调试验收安装投运报废

编号设备名称规格型号生产厂家备注

单位单位位置时间时间

特种设备检验检测台账

编号设备名称规格型号使用地点检测周期本次检测日期下次检测日期负责人备注

新设备风险评价表

设备名称设备型号设备编号

评价过程评价风险防范措施鉴定部门负责人签字

采购

安装

调试

验收

使用

设备异常情况报告记录表

部门（工段）：_____________

设备名称规格出现异常情出现异常情况

型号自编号况的时间的部位

异常情况表述

异常情况原因分析

处理措施

可能出现的威胁

本部门领导意见

设备科意见

处理结果

备注

部门领导签字:设备科签字:

XXXXXX有限公司

月份设备检修计划

-单位：_____________日期：年月日

序数量检修级别

号单位名称设备名称规格型号使用地点检修内容时间负责人

（台）大)11小

XXXXXX有限公司

月份设备月检修计划完成情况

部门：__________日期：年月日

序号项目检修内容完成情况完成时间验收人备注

XXXXXX有限公司

__________年度主要设备检修计划表

序号设备名称规格型号1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月承修单位

1

2

3

4

5

6

7

8

XXXXXX有限公司

设备维修记录

设备名称维修时间

维修性质□大修口中修口小修口临时维修

维修负责人

维修参加人

维修原因：

设备存在的缺陷：

维修情况