甲状腺癌课件

甲癌1甲状腺癌甲癌2患病率

在所有恶性肿瘤中占0.5-1.5%

患病率具有地区差异大多数国家1-4/10万

女性高于男性甲癌3

英国：男性0.9/10万，在女性为2.4/10万。

日本：1.4/10万。

美国：男性2.5/10万，女性6.4/10万，随年龄增加发病率增加，65岁以上人群为9.4/10万，发病高峰女性为30-39岁，男性为70-79岁。

我国：长期水源性高碘的河北黄骅地区，发病率高达11.73/10万。患病率甲癌4

颈部外照射治疗（尤其对儿童）碘

致甲状腺肿物质、雌激素慢性TSH刺激火山灰的离子放射高脂肪摄入种族差异、家族遗传（髓样癌的患者约20%有家族史）影响因素患病率甲癌55美国1989-2010年每年新发病例数资料来源：ACancerJournalforClinicians甲癌62024/8/8华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科6在女性恶性肿瘤中上升惊人！甲癌77发病率上升的病理类型构成甲癌88发病率与乳头状癌大小构成甲癌92024/8/8华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科9中国天津的20年统计资料：1、发病率显著增长2、女性增长最显著3、发病率随年龄增长4、25、55岁2个快速增长段5、死亡率随年龄增长甲癌10病理类型病理类型比例

乳头状甲状腺癌（包括乳头状和滤泡状混合性）76%

滤泡状甲状腺癌16%

髓样癌5%

非分化癌3%

其它（淋巴瘤、纤维瘤、转移癌等）1%甲癌11

生长因子通过信号传导通路影响甲状腺细胞生长

TSH、EGF、IGF和TGFα刺激甲状腺细胞生长

TGFβ抑制甲状腺细胞生长癌基因活化

TSH受体、ras、gsp、ret、trk和myc

抑癌基因失活

P53、RB，突变型p53mRNA、p53蛋白的表达增加，p53基因呈甲基化状态有关

发生机制甲癌1212甲状腺癌相关基因甲癌132024/8/8华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科13甲状腺癌发病机理甲癌1414甲状腺癌基本临床特点甲癌15临床特点凡可扪及的“甲状腺结节”或经影像学检查发现的“意外结节（意外瘤）”均要想到甲状腺肿瘤的可能；结节可分为一般性结节、多发性结节和放射性结节等类型。通常单个实质性或生长较快的结节要更多地考虑为肿瘤性结节，---可以任何形式的结节性病变出现，有时甚至仅在镜下才可被诊断。甲状腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器官，常有呼吸困难、吞咽困难及声音嘶哑。远处转移时，可出现相应的临床表现。家族型甲状腺髓样癌常为双侧肿块，并可有压痛。可有类癌综合征表现：肠鸣音亢进、气促、面颈部阵发性皮肤潮红、血压下降及心力衰竭等甲癌16实验诊断一、甲状腺功能检查

一般应测定血清TT3、FT3、TT4、FT4、sTSH、TgAb、TPOAb或TRAb等。如均正常，一般无甲状腺功能异常。少数可因肿瘤细胞能合成和分泌T3、T4而出现亚临床甲亢、甲亢症状。肿瘤出血、坏死时，有时也可出现一过性甲亢。高度怀疑为家族型甲状腺髓样癌者，除可测定血清降钙素（CT）浓度外，尚可用ret突变分析来协助诊断，并对其家庭成员进行筛选。甲癌17二.超声检查

高分辨B超：1）了解甲状腺大小和血流情况；2）了解甲状腺结节的大小、位置、可发现“意外结节”；3）作为结节穿刺、活检的引导。三.核素扫描

采用131I或99m锝作为示踪剂对甲状腺进行扫描，可显示甲状腺肿块的大小、位置、数目及功能状态，有助于甲状腺肿块的性质及异位甲状腺肿块的鉴别与定位。核素扫描显像检查还可确定甲状腺结节（包括肿瘤）的功能（摄取碘、合成和分泌TH等）。99m锝的特异性和敏感性更高，且不会导致碘甲亢。甲癌182024/8/8华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科18超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、FNA，以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法甲癌1919

同位素扫描：

四种结果；

＜1cm假阴性多，一般不做；

囊性可能假阳性，需要Ｂ超鉴别。甲癌20四.CT和MRI检查

甲状腺良性肿瘤常为甲状腺实质的1～4cm孤立结节，边缘光滑锐利，其内密度均匀。甲状腺癌常为不规则或分叶状，密度不均匀，与周围组织分界不清，增强扫描呈不规则钙化，可有局部转移，或向气管、喉和食管浸润征象。如欲重点了解病变与邻近组织关系时，可首选MRI检查，甲状腺良性肿瘤常为边界清楚的局限性长T1与长T2异常肿块。甲状腺癌常表现长T1及不均匀长T2异常肿块。肿块可向上下蔓延，左右浸润，常伴有颈部淋巴结肿大。甲癌21诊断与鉴别诊断一、结节性甲状腺肿

一般无明显症状，可压迫邻近器官而出现相应症状。甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。甲癌22二、甲状腺腺瘤多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤并囊内有出血时，肿块可短时间内迅速增大。三、甲状腺高功能腺瘤伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。四、慢性纤维性甲状腺炎甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断甲癌23诊断1.乳头状腺癌

临床最常见，恶性度也最轻，除可扪及甲状腺结节及局部淋巴结肿大外，症状极少，有时甚至摸不到结节。扫描时呈冷结节，颈部X线检查可显示瘤体有细点状或同心圆钙盐沉着。血行转移较少。以肺转移为主，其次为骨转移。病理上可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起，核清晰伴嗜酸性细胞质，常可见同心圆的钙盐沉积。甲癌242.滤泡状腺癌

多见于40岁以上患者，女性2～3倍于男性，恶性程度不一，但超过乳头状腺瘤。病理所见各处不一，以具有滤泡结构为特征。临床上患者主要有结节性甲状腺肿、大单结节多见，质硬如石。滤泡细胞癌及其转移灶有摄碘功能，偶尔可引起甲亢。甲癌253.未分化癌恶性程度高，生长快，常可在侵蚀早期即可向周围组织迅速浸润和转移。病理所见主要为含有许多核分裂的不典型细胞和多核巨细胞，临床上患者常诉甲状腺肿块迅速增大、疼痛。波及邻近组织，引起嘶哑，呼吸窘迫和吞咽困难。肿块大而压痛，与周围组织相固定，吞咽时活动度差，质地硬如石，局部淋巴结肿大，也可向远处转移，扫描呈“冷结节”。甲癌264.髓样癌

有家族发病倾向性,恶性程度较滤泡状腺癌高。癌肿甚易侵蚀淋巴管，扩散至腺体其它部分及局部淋巴结，也同样可自血行扩散至远处。髓样癌一般无包膜，病理所见多为单个肿块，细胞间质较丰富，常有淀粉样物质和钙盐沉着，电镜下可见肿瘤细胞胞浆内有神经分泌颗粒。临床上一般先有甲状腺坚硬结节或局部淋巴结肿大，结节不摄碘，扫描时为“冷结节”，90%肿瘤分泌降钙素，有的还同时分泌生长抑素、前列腺素及其它多种激素样物质，临床表现有相关激素分泌增多症状。甲癌27提示诊断

具有危险因素的甲状腺结节（尤其是单发结节）；

降钙素水平明显升高（髓样癌）；超声检查提示存在癌变征象，如缺乏晕环征、实体或者低回声、回声异质性、边缘不规则、微钙化、腺体外延伸等；

ECT检查提示为冷结节；甲状腺穿刺细胞学检查可疑恶性。诊断甲癌28未分化癌提示诊断

多见于中老年人（50岁以上）；有长期甲状腺肿大的历史；短期内（常不超过6个月）生长迅速，

侵犯和压迫局部组织和器官；

ECT检查提示为冷结节；可循淋巴道和血行转移。诊断甲癌29确定诊断穿刺细胞学检查病理学检查诊断甲癌30高分化乳头癌甲癌31高分化乳头癌甲癌32高分化乳头癌甲癌33甲癌34甲癌35甲癌36甲癌37甲癌3838诊治现状甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。超声检查和FNA是最主要的诊断方法。手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。甲癌39

单侧小乳头状癌轻度浸润的滤泡性癌(1.5-2cm)一侧甲状腺切除或加峡部切除

治疗甲癌40

大肿瘤、多中心、局部淋巴结转移有远隔转移者细胞病理提示分化较差者：

甲状腺全切或次全切，受浸淋巴结切除—改良根治术

—治疗甲癌41髓样癌

初期彻底切除术后T4替代转移灶：切除或外照射随访：X线、CT、MR；测定降钙素治疗甲癌4242治疗方案的选择原则切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。手术完全切除对于预后有重要影响。最大限度降低肿瘤复发和转移风险，手术范围和术者经验影响大。合适的手术方案是影响预后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放疗只起辅助作用。为术后适当时机进行碘131治疗初始手术时切除所有正常甲状腺组织非常关键。全切还可降低对侧叶复发风险。术后需要长期精确监控疾病复发，RAI和Tg检测时必须的。而残余的正常甲状腺组织会影响这两项检查结果的准确性，因此需要甲状腺全切。难治性癌：可使用外放疗、小分子激酶抑制剂、化疗。靶向治疗增加一个药物Pazopanib（帕唑帕尼）甲癌43431.活检确诊的的手术方案甲状腺全切（近全切）适应证肿瘤直径＞1cm；肿瘤对侧存在甲状腺结节；有头颈部放疗史；有甲状腺癌家族史；年龄较大（＞45岁）理由：扩大手术范围可能提高高危和低危患者生存率一项超过50000名甲状腺癌患者的研究表明，甲状腺全切能明显改善＞1cm患者的复发率和生存率。研究发现，即使是1～2cm的肿瘤，腺叶切除后仍有24%复发风险和49%的死亡风险。另有研究指出，即使是低风险患者，甲状腺全切也可降低其复发率。甲癌4444淋巴结清扫伴有颈部中央区及侧方颈部淋巴结转移患者，应给予甲状腺全切及治疗性颈部中央区淋巴结清扫。颈部淋巴结未受累的甲状腺癌患者，可行预防性单侧或双侧中央区淋巴结清扫。尤其是那些侵袭性较强的肿瘤类型。肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累的甲状腺癌可只做和甲状腺全切，不做预防性淋巴结清扫。活检已经证实有侧方淋巴结转移者，应行颈侧区淋巴结治疗性清扫。20～90%的甲状腺癌在确诊时即存在局部淋巴结转移。甲癌4545颈部淋巴结分区甲癌4646肿瘤小于1cm、单个癌结节、未突破甲状腺被膜、无淋巴结转移、低风险肿瘤等患者，可行腺叶加峡部切除。残余腺叶碘131消融可以作为甲状腺全切的另外一种选择，但不推荐常规用碘131消融来代替甲状腺全切。甲状腺部分切除的适应证甲癌47可疑癌性病变不确定性：细胞学可疑癌性临床高度怀疑

A.手术治疗

单侧切除，一般不需冰冻切片

B.短期治疗观察

结节明显缩小或消失可排除恶性治疗甲癌48482.术后RAI-碘131治疗术后RAI消融是用来消除术后残留的甲状腺组织，它的应用越来越广泛。有利于通过检测Tg或RAIWBS来判断有无复发；术后消融时的扫描便于判断先前未确定的分期；是甲状腺癌的辅助治疗，杀灭可能残留的癌细胞。多数研究表明RAI可以降低复发和死亡风险，尤其是肿瘤＞1.5cm，或有肿瘤残留者。甲癌4949RAI治疗适应证：有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要RAI治疗。原发肿瘤＞4cm，也应考虑RAI治疗。1～4cm的肿瘤且有淋巴结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑RAI治疗。单病灶肿瘤＜1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。多病灶但所有病灶均＜1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。甲癌5050RAI治疗前的准备：非对照研究表明TSH＞30mU/L可增加RAI摄取停用优甲乐（LT4）三周换用LT3用2～4周后停用LT3两周注射外源性rhTSHRAI治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。RAI治疗前RAI扫描应尽量避免，一是由于可能造成正常甲状腺组织和转移肿瘤抑顿，二是低剂量RAI扫描准确性不高。扫描可在RAI治疗后2～10天进行。单纯RAI消融剂量30～100mCi，治疗性RAI剂量100～200mCi。治疗前低碘饮食1～2周。甲癌51放射性治疗术后T3治疗4周

停T3、低碘饮食2周——TSH>50-100mU/L（2-5mci131I扫描？）摄碘则行大剂量131I治疗，每12个月重复一次，直至放射性碘不被吸收为止甲癌52术后T4(优甲乐)治疗4周

停T3、低碘饮食4周——TSH>50-100mU/L（2-5mci131I扫描？）摄碘则行大剂量131I治疗，每12个月重复一次，直至放射性碘不被吸收为止放射性治疗甲癌53Thyrogen—rhTSH可避免甲低的不利影响不停用甲状腺激素

Thyrogen（I131扫描？）

放射性治疗甲癌54543.TSH抑制治疗的作用DTC的细胞膜表达TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率。抑制目标：中高危组：TSH＜0.1mU/L；低危组：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。甲癌55554.化疗、外放疗外放射治疗对甲状腺乳头状癌、滤泡状癌组织无摄碘功能，或C细胞癌术后有高降钙素血症及难以切除的复发癌、残余癌和骨转移癌患者，可用外放射治疗。多柔比星可能起到放疗增敏作用。化疗

晚期甲状腺癌或未分化癌可试用环磷酰胺、阿霉素治疗。单克隆抗体靶向治疗（targetedtherapyofmonoclonalantibodies）可能是治疗甲状腺癌（主要是C细胞癌）的一种新途径。生长抑素类似物和干扰素有一定疗效，化疗药物与免疫调节剂合用可提高机体免疫力，加强抗癌效果。甲癌56不吸碘的甲状腺癌术后

转移肿瘤切除或局部X线照射终身甲状腺激素抑制治疗

TSH测不出或0.1-0.5mU/L术后治疗甲癌57五、经皮乙醇注射治疗

对拒绝行131I治疗或手术的良性结节亦可考虑用此法治疗。六、基因治疗

对于低分化、高度恶性甲状腺肿瘤可采用基因治疗加传统治疗方式，包括：抑癌基因替代，钠/碘同向转运蛋白（NIS）的重新表达，“自杀”基因治疗，抗血管生成基因治疗，免疫基因治疗等。甲癌58

甲状腺球蛋白(Tg)

全身ECT需要先提高TSH水平Thyrogen—rhTSH术后随访甲癌59病情追踪和疗效监测一、血清甲状腺球蛋白测定

血清甲状腺球蛋白（Tg）测定主要用于分化良好的甲状腺癌的复发判断。当血TSH很低时，一般测不到Tg，注射使用重组的人TSH（rhTSH）后，Tg分泌增多，血Tg升高10倍以上；分化程度差的肿瘤病人升高＜3倍。分化较好的甲状腺癌病人（约20%）血清中存在Tg自身抗体。接受LT4治疗的甲状腺癌病人，如血清Tg正常或测不出，提示复发的可能性小，5年存活率高；如血清Tg高于正常，提示肿瘤已复发。甲状腺癌术后病人应用LT4抑制TSH，此时可先测定基础血清Tg浓度（不必停用LT4）、继用rhTSH静脉滴注，连续2天后再测定血Tg和抗Tg抗体，必要时可加做131I扫描。如经rhTSH刺激后，血Tg仍较低，或131I扫描未发现新病灶，可认为病人尚未复发，预后良好。甲癌60二、血清降钙素测定及五肽胃泌素兴奋试验血清降钙素（CT）升高为甲状腺髓样癌的比较特异的标志物。髓样癌病人在滴注钙剂后，血CT进一步升高，而正常人无此反应。因此，血清降钙素测定及钙滴注兴奋试验有助于本病的诊断；同时可作为家族型甲状腺髓样癌病人家族成员的筛选与追踪方法之一。经五肽胃泌素兴奋后，血CT≥100ng/L，应考虑C细胞增生和（或）C细胞癌可能。甲癌61

甲状腺恶性肿瘤是全身肿瘤中恶性度最低的肿瘤，如果发现较早，治疗方法恰当，不少病人可获痊愈，即使有转移者经适当治疗后仍可存活多年。预后甲癌62

组织学特征患者特征：年龄、诊断早晚、处理方式

一般来说，年龄40岁以下，小乳头状癌、轻度浸润的滤泡性甲状腺癌经适当治疗后预后最好影响预后的因素预后甲癌6363复发风险并不小MazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.甲癌6464美国大宗病例统计（53856例）ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.甲癌65ThyroidCancerCasesDiagnosedin2000(N=18000)Deathsby2010(N=1426)Papillary80%Follicular14%Anaplastic1%Hürthle4%Papillary50%Follicular27%Anaplastic11%Hürthle12%NewlyDetectedandFatalCasesofThyroidCancerRobbinsR,etal.AdvInternMed.2001;46:277-294.甲癌6666初治后10年内复发风险最高甲癌6767甲癌6868死亡率及构成最新数据1950～2004年甲状腺癌发病率增加了310%，但死亡率下降了44%。虽然未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95%。尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊断年龄大于女性。甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975年以来一直保持稳定。IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates,1988-2005.Cancer.2009;115:3801-3807.甲癌69甲状腺意外结节/触诊不到

直径小于1-1.5cm

与临床可触诊到的甲状腺结节性质相似癌的比率较低对大部分患者随访是最好方法甲癌70头颈部和上胸部有放射线接触史有甲状腺癌家族史超声影像学有可疑病变者在超声引导下行细针抽吸活检

甲状腺意外结节/触诊不到甲癌71

若为恶性，多为乳头状癌很少进展避免不良因素剌激

雌激素

TSH↑

精神剌激甲状腺意外结节/触诊不到甲癌72直径在10mm以下的癌肿发病率明显高于临床癌，男女无差异2%左右可进展为临床癌微小癌的三种情况检查其它甲状腺疾病是偶然发现

隐匿性癌[先发现转移灶]

潜伏癌[尸检才发现]甲状腺微小癌甲癌73occultthyroidcancer----检出率高可>2.0%----一般人群绝大多数—乳头状癌注意评估危险因素:男性,肿瘤家族史,放射性接触史，影像学（尤其B超）特征没有危险因素—最好处理方式