4临床护理服务全过程护理指引

1/14临床护理服务全过程护理指引1临床护理服务全过程护理指引1入院患者护理原文：

做好入院患者护理妥善安排病房与床位单。

帮助其尽快熟悉环境。

及时通知管床医师初步诊治。

1.1入院前：

获取患者信息，根据病情，合理安排。

1.1入院前：

获取患者信息，根据病情，合理安排。

1.1.1获取患者信息。

患者基本情况：

年龄、性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需要1.1.2妥善安排病房和床单位：

1.1.3病重监护室、抢救室和靠近护士站病房；设施、药品。

1.1.4特殊需要老年、消瘦、肢体活动障碍气垫床。

1.1.5脊柱手术和损伤硬板床。

1.1.6特殊病人传染病隔离病房。

1.1.17跟据病情和生活自理需要准备设施及物品。

进餐、行走、睡眠等。

1.2入院时：

核对患者身份，做好病情和相关资料交接。

1.2.1核对患者身份。

建立手腕带，核对手腕带信息，姓名、床号、住院号。

1.2.2通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，1.2.3治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等。

1.3.4相关资料交接。

患者病例资料及贵重物品，送至病床。

1.3入院后及时准确处置1.3.1测量生命体征，危重病人优先紧急处理。

1.3.2.通知管床医师诊治，准确执行诊疗。

1.3.3做好病情观察评估与告知。

1.3.3.1做好首次护理评估。

围绕《临床护理基础原则》12项内容。

1.3.3.2护理高风险的评估及预防（压疮、跌倒等）1.3.3.3完成入院告知：

基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境。

、1.3.4根据评估初步制定护理计划及护嘱。

1.3.5准确记录及交接班。

2协助医生检查原文：

协助医生检查安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验和影像学检查，及时报告医生。

安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验和影像学检查，及时报告医生。

熟练掌握危急值报告项目及处理。

观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。

观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。

2.1协助医生落实医学检查2.1.1检查前：

评估病情：

做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的及相关宣教。

2.1.2检查时：

为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护。

2.1.3检查后：

及时追踪检查结果；发现异常和危急值立即报告；协助处理及记录。

22.2协助医生落实标本采集：

2.2.1确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集2.2.1.1采集前准备：

患者禁食、空腹准备、准备正确合适的标本容器2.2.1.2采集时，做好双人核对，核对医嘱、标本容器及标识2.2.1.3识别患者身份：

核对手腕带信息里的姓名、性别、年龄、住院号等，至少两种以上方式（三甲）2.2.2安全、及时运送标本（三原则）2.2.2.1及时送检，采集后标上时间及时送检。

确保标本采集后能立即送检，最好1h内送检，最长不超过2h2.2.2.2检查后及时跟进各项检查结果。

2.2.3接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及流程处理，与医生反馈和沟通.3严密观察病情动态监护患者原文：

严密观察病情动态监护患者责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点；要求：

连续、全面、及时、动态实施观察。

主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变。

阅读患者体温单、医师记录、护理记录、及时收集患者检验、影像学等客观资料；发现病情变化要及时判断好转或加重。

3.1绕严密观察病情围绕11项评估重点。

生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等(顺序)。

3.2时机及方法3.2.1时机：

利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等。

3.2.2病情观察的方法责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题，包括：

症状和监护设备的观察；、TPRBPsO2等测量、倾听患者的主诉、听诊、体格检查、量表评估、查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）、查阅检验结果和医技检查结果、交接班、（医护）查房3.3对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。

3.3.11在短时间内观察出存在的问题，多个病人时判断轻重缓急，优先处理。

3.3.12量化，可以用评估量表3.3.1.3、动态，注重发展趋势3.4责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。

3.4.1、本组病人有哪些病种：

特殊病人：

病重、新入院、高龄的病人3.4.2、手术病人：

高危风险病人，如跌倒；特殊治疗病人3.4.3、保留特殊管道的病人3.5跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点3.5.1医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管3.5.2查房前评估所管病人，确定重点病人；危重、新收、特殊的病人33.5.3通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点最新的诊疗计划，更新、完善护理计划。

异常检查/检验结果病情发展。

与医生沟通护理问题、潜在风险。

适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁。

.4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效安全原文：

准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效安全掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施。

向医师反映治疗效果和需要，提出狐狸级别的建议。

做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配置与使用时间。

做好围手术期护理，促进患者术后早起康复。

正确运用支持患者内环境稳定的护理措施。

解决患者生理和治疗需要。

4.1执行药物治疗/特殊治疗技术前4.1.1审核医嘱：

根据病情和药物的作用4.1.1.1评估患者：

了解应用特殊治疗技术的目的4.1.1.2评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备4.1.1.3了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况4.1.1.4掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症4.2执行药物治疗/特殊治疗技术时4.2.1正确执行医嘱4.2.2落实床边双人核对身份4.2.3执行药物治疗时4.2.3.1配药前询问过敏史4.2.3.2正确配药（配药前、中、后三查九对床号、姓名、病案名、药名、时间、剂量、浓度、用法、药物质量：

双人核对药物名称、剂量等）4.2.3.3落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号;输血治疗时：

核对患者血型、交叉配血结果）4.2.3.4静脉给药时：

根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药。

4.2.4执行治疗技术时4.2.4.1评估患者的病情：

采取舒适的卧位4.2.4.2准确实施治疗项目4.2.4.3落实手卫生4.3执行药物治疗/治疗技术后4.3.1执行药物治疗后4.3.1.1观察药物的作用和患者的反应4.3.1.1.1.观察有无输血反应/过敏反应4.3.1.1.2治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）4.3.1.1.3患者有无不良反应（发生不良反应按规定上报告）4.3.2执行特殊治疗技术后4.3.2.1保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实4.3.2.2动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果44.3.2.3预防不良事件（（如管道移位、非计划性拔管等）5提出护理诊断增强治疗成效原文：

提出护理诊断增强治疗成效责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或者影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病区变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或者影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病区变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个性化需求5.1护理诊断的理解：

PES公式5.1.1健康问题（Problem)5.1.2原因（Etiology)5.1.3症状或体征（SymptomsorSigns)5.2护士经过评估、分析及判断，作出护理诊断5.3专业评估、护理问题，分析及判断，作出护理诊断5.3.1：

明确患者健康问题5.3.2：

分析造成健康问题的原因5.3.3：

做出判断，形成护理诊断5.4、由医、护、患三方共同处理/应对患者健康问题，提出护理措施5.5、关注治疗风险及副作用，减轻治疗过程中给患者带来的不良影响6危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其动态评价和核准原文：

对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个性化的护理计划和护理重点评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性6.1管床责任护士明确患者的诊断和健康问题6.2在诊疗护理的全过程要围绕护理重点为病人提高服务和护理，护理重点体现六方面6.2.1首次护理记录单：

表达基础护理、专科护理、病人安全6.2.2护理记录单：

病情及专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察及效果6.2.3护嘱：

重要护理措施，有时间、剂量及用法6.2.4ADL评估：

生活护理6.2.5专科护理单：

解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等，专科治疗方法）6.2.6临床路径6.3全面个性护理计划护理计划：

（诊疗计划、护理常规、临床经验）6.3.1治疗处置计划（控制血压、防充血性心力衰竭）6.3.2生活护理计划（自行进食）6.3.3教育指导计划（卧位）6.3.4心理护理计划（减轻病人的焦虑）56.3.5功能锻炼计划（预防下肢DVT）7责任组长或专科护士对计划（护理重点评价和核准）7.1组长/专科护士对护理计划的动态评价7.1.1评价时机：

每班7.1.2评价方式：

组长/专科护士的查房、临床跟进女病人/询问病人随机抽问责任护士7.2评价内容7.2.1护理记录单专科观察重点根据病情动态、修改护嘱会诊7.2.2危重病人疑难危重和恶性肿瘤患者护理会诊修订护嘱7.2.3病人护理效果7.2.4评价反馈7.2.5新增护嘱或停止护嘱项目7.2.6增加观察项目7.2.7专科单的启用如病人出现疼痛，启用疼痛评估单，出现压疮，启用压疮护理单等。

8规范特殊药物和治疗改善患者结局原文：

规范特殊药物和治疗改善患者结局规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局正确使用激素、抗菌药物和肿瘤化学等特殊药物，规范肠道营养疗法、输血等护理技术。

正确使用激素、抗菌药物和肿瘤化学等特殊药物，规范肠道营养疗法、输血等护理技术。

动态观察疗效，预防并发症；落实特殊药物、治疗的护理措施，促进患者康复。

8.1责任护士要了解特殊药物的分类，了解注意事项8.1.1高危药物8.1.2血液/生物制品8.1.3抗生素8.1.4肿瘤药物8.1.5抗凝/溶栓药物8.1.6贵重药物8.1.7激素8.1.8静脉营养8.2、特殊药物使用中影响患者结局的相关因素8.2.1时机使用疗效最好，如溶栓药，2小时内用上8.2.2方法选择合适的入药途径，保证疗效；8.2.3时间应用多长时间，达到最佳疗效，如甘露醇8.2.4保存如硝普钠；8.2.4疗效的观察，并发症的预防；8.3、正确执行特殊治疗了解特殊治疗的项目、方法、目的、注意事项、护理措施等8.3.1介入治疗8.3.2溶栓治疗8.3.3化学治疗68.3.4肠外营养治疗8.3.5康复理疗8.3.6呼吸治疗8.3.7动态观察疗效、预防并发症9立足病情和自理能力的生活护理原文：

安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理；增进患者舒适；鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力；根据病情和自理能力调整护理级别。

9.1生活活动能力评定量表(ADL)9.1.1基本生活活动能力（BADL）评估9.1.1.1自理活动：

进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生9.1.1.2功能性移动：

床上活动、转移、行走、上下楼梯9.1.1.3目的：

患者需要帮助部分，责任护士明确患者需求9.1.1.4内容：

十个方面：

大便、小便、如厕、修饰、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡9.1.1.5评分结果：

满分100分;完全自理》60分：

基本自理40-60分：

需要帮助20-40分：

需要很大帮助《20分：

完全依赖9.1.2辅助生活活动能力（IADL）评估9.1.2.1复杂或工具性日常生活活动9.1.2.2家庭、工作、社区中的一切活动9.1.3评估重点9.1.3.1评估时机：

在患者不同状态下评估自理能力（起居床上活动、穿衣、如厕、洗漱、修饰；进餐进食能力；活动行走、转移；9.1.3.2病情、康复进展、社会支持9.1.3.3病人的自我照护能力9.1.3.4患者的自理能动性9.1.3.5患者学习、接受能力9.2.根据专业的评估为患者提供个体化生活护理9.2..1责任人、责任护士9.2.2原则：

因人、因病、因时而异9.2.2.1制定帮助和自理活动计划哪些需要给予帮助，帮助多少，如何帮助9.2.2.2安排落实帮助计划：

责任护士自己做？学生？护工？家属？怎么做9.2.2.3评价患者需求是否满足：

别人做指导、监督和管理；是否掌握要领？护理结局9.2.2.4根据患者的治疗、康复进展调整生活护理方案9.2.2.5反馈：

医生、护士交班10、关注安全、疗效和心理的全程健康指导7原文提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理选择关键时点开展健康教育门急诊护士在患者住院前期提供疾病产生、治疗过程及好处和风险住院后指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫等重大检查、治疗或手术后指导患者如何应对身体反应出院前教育指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项10.1抓住开展健康教育的开展关键时点10.1.1住院前门急诊时及时解答患者的疑问，如病因、治病方法、治疗的过程、治疗的好和风险等10.1.2入院时指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫等10.1.3重大检查、治疗、手术前及后，指导需要做的准备，如禁食禁饮的时间、抽血化验、备皮、体位、麻醉方式、患者可能发生的症状、体现及时应对的方法10.1.4出院前指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项10.1.5出院后定期电话随访，提供电话咨询10.2落实护理健康教育的基本内容10.2.1入院教育：

包括主管医护人员、环境、生活制度、探视制度、卫生制度、住院规则等。

10.2.2疾病介绍：

包括疾病的病因、诱发因素、主要表现、预后等。

10.2.3心理指导：

了解、评估病人的心理状况，心理需求。

10.2.4行为指导：

了解病人的行为习惯，指导病人掌握一定的自我护理或促进健康的行为方法。

10.2.5饮食指导：

了解病人的饮食习惯，根据病情进行指导。

10.2.6作息指导：

包括活动与疾病的关系、活动的量、频率、时间、范围等10.2.7用药指导：

所用药物的作用，用药途径、注意事项、可能出现的副作用，指导遵医嘱按时用药。

10.2.8特殊指导：

重大检查、特殊治疗、手术的前后进行相应的教育指导。

10.2.9出院指导：

预防疾病的再发措施、按时服药，定期复诊，不适随诊。

10.3运用多种形式进行行之有效的健康指导10.3.1有目标、有计划、有检查、有反馈10.3.2抓住病人的注意力：

最关心、最担心、最需要解决的问题10.3.3充分利用时间：

所有接触病人的机会10.3.4强化教育：

反复指导10.4评估是健康教育的基础，要运用护理程序实施健康教育10.4.1评估：

发现确定健康教育问题10.4.2计划：

制定健康教育相关措施，与病人共同制定预期目标10.4.3实施：

落实健康教育相关措施10.4.4评价：

三个层次进行效果评价识记：

患者知道要做什么理解：

患者知道为什么这样做，该怎样做运用：

患者能够按要求去做811、督导患者康复训练原文督导患者康复训练根据患者病情和治疗特点，制定康复训练计划提供早期、个性化、量化的康复训练明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度11.1专业的评估是早期康复训练的基础责任护士在11项内容的观察和评估基础上，重点关注11.1.1病人的生命体征11.1.2睡眠疼痛及用药11.1.3进食/营养11.1.4患者本体感觉和肌力11.1.5BADL各系统脏器功能、内环境、排泄、皮肤粘膜、精神、认知、心理状况及生活自理能力11.2沟通解释：

与患者及家属进行有效的沟通、说明康复训练的目的，取得患者及家属配合11.3制定计划：

依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划。

康复训练的原则：

趁早、量化、个体化11.4患者的康复活动包括床上活动关节活动度训练肌力训练步行训练11.5明确功能锻炼的方法、剂量11.5.1非术科的患者如脑卒中肢体康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期和恢复期的训练11.5.2术科的患者如腹部离床活动康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期的训练11.5.3剂量量化原则：

次数、范围、方式、顺序、程度12以患者感受为主导改善服务原文以患者感受为主导改善服务最大限度减少患者身体裸露与病人充分沟通；与患者保持目光交流；不在公共场所或与无关人员谈论患者病情；体贴入微，为行动不便患者主动提供帮助和方便；进患者病房前要敲门；营造温馨安静的环境。

12.1落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上12.1.1责任护士了解自己所分管病人的感受和需求，尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间、费用等随时掌握沟通，甄别有特殊需求的患者。

12.1.2在管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通，达成共识。

12.2与患者建立良好信任关系912.2.1初次见面留下美好印象，对特殊人群注意应用尊称，尽量用患者喜欢的称呼，热情主动了解患者对医院的信任度；12.2.2沟通中多选用商量倾听口吻、从对方反馈内容中能听出言外之音；12.2.3进行治疗与护理时：

从患者居住地、职业、个性特点、家庭成员、社会关系、经济等方面了解情况。

12.2.4寻找患者感兴趣的话题，评估患者的健康行为。

12.3解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题。

12.4关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能否满足患者需求。

工作中保护病人隐私，协助解决急需的生活需求。

12.5让病人了解获取帮助的方法。

介绍病症治疗过程及预后，使病人心中有数。

12.6继续与病人建立友好关系。

取得病人认同将健康教育、功能锻炼内容参透到与病人沟通中。

12.7贴心服务，为患者解忧愁。

跟医疗查房，落实反馈病人最关心问题。

13：

落实医院感染预防与控制措施原文：

落实医院感染预防与控制措施执行标准预防技术落实消毒隔离措施准确实施无菌技术保证患者和医务人员安全14.13.1落实手卫生含洗手、卫生手消毒、外科手消毒总原则：

五个关键环节，二前三后、七步洗手法，内外夹弓大立腕，洗手时间15S13.1.1.1.卫生手消毒：

手消毒剂：

先洗手，再用手消毒剂13.1.1.2明显血液、体液分泌物污染；手部证实或怀疑形成孢子微生物污染时；应先洗手13.1.1.3检测结果；细菌菌落总数10cfu/cm213.1.2外科手消毒：

不同患者手术之间、手套破损或手被污染时13.1.2.1先洗手后消毒13.1.2.2用肥皂（皂液）和流动水洗手13.1.2.3外科手消毒效果：

细菌菌落总数5cfu/cm213.2落实无菌技术。

含无菌手套使用术、无菌盘布置术、无菌持物钳使用术13.2.1总原则：

戴无菌手套时双手始终保持在腰以上13.2.2使用期限：

无菌盘有效期限不超过4h、开启的无菌包有效期限为24h、无菌持物钳保持无菌，干式保存不超过4h13.3落实标准预防技术13.3.1认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均可能性带有感染源13.3.2含医务人员防护、患者防护、标准预防术1013.3.3标准预防术包括手卫生、选用手套、器皿、隔离衣/防护服、护目镜或防护面罩、鞋套等13.3.4总原则：

可能接触患者体液、血液的护理操作时必须戴手套13.3.5可能发生血液、体液飞溅时，戴防渗透口罩、防护眼镜或面罩，穿隔离衣等13.3.6针头不能重新套上针头套，直接放入锐器盒13.3.7感染性疾病或疑似感染性疾病患者按指定路线进入病区13.3.8呼吸道感染性疾病患者病情允许时在传染期戴口罩13.3.9口罩使用：

完全覆盖口、鼻、下巴、密合试验，持续应用6-8h13.3.10手套使用：

采血、输液等可能发生针刺伤时戴清洁乳胶手套13.3.11清倒引流液、更换被血液体液污染的床单等时戴一次性薄膜手套13.4落实隔离技术包括接触、空气、飞沫、血液等传播隔离总原则：

根据隔离种类分室安置患者，同种病原患者可同住一室。

限制患者活动范围13.4.1接触传播：

手卫生：

可能污染工作服时穿隔离衣，如MDRO、肠道感染等13.4.2空气传播：

进入确诊或可疑患者房间，戴医用防护口罩，如肺结核、水痘等13.4.3飞沫传播：

与患者近距离（1m以内）接触，戴帽子、医用防护口罩，如流感、病毒性腮腺炎等13.4.4血液传播：

接触患者血液戴手套，防止针刺伤，如乙肝、丙肝、梅毒、HIV等13.5落实医疗废物的分类、放置与处理13.5.1.医疗废物分五类：

感染性，损伤性、病理性、化学性、药物性废物13.5.2.传染病人或疑似传染病人：

产生的废物按感染性医疗废物处理，用双层黄色胶袋包装13.6医院感染防控技术贯穿在病人入院到出院全过程抓住重点环节（建立在评估的基础上）13..6.1门急诊：

评估病人：

普通病人体查后执行手卫生，发热、肺结核、流感等呼吸道/飞沫传播病人戴口罩13..6.2运送病人时：

普通病人标准预防，特殊感染病人；运送人员防护、运送路线，车床、轮椅消毒处理等13..6.3入院时：

了解收治病种传播途径、隔离要求，安置床位，如H7N9、SARS、开放性肺结核等安置在负压病房13..6.4住院时：

查房、生活护理、操作、接触病人物品等执行标准预防：

发热、MDRO、H7N9等特殊病种防护要求：

如戴品罩、戴手套、穿着隔离衣、鞋套等13..6..5出院时：

环境、物品终示消毒，病人未解除隔离时的指导，如开放性肺结核、MDRO等出院后的隔离防护。

14出院随访和延续护理原文导读出院随访和延续护理医生和护士对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括生活和工作中的注意事项。

交代患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生服务中心或其他医院的注意事项予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性。

1114.1出院前评估是出院随访和延续护理的基础。

包括病情、ADL、自我管理能力、家庭支持度、社区支持度和患者的家居环境。

、自我管理能力、家庭支持度、社区支持度和患者的家居环境。

14.2