新生儿呼吸困难 医学

新生儿呼吸困难

新生儿重症救治培训班需要掌握的基本知识

一、定义1新生儿正常呼吸（1）呼吸频率30~60次/min，节律正常（2）无呼气性呻吟（3）无吸气性凹陷（三凹：胸骨上凹、肋间隙凹、剑突下凹）（4）肤色正常2呼吸困难定义出现以下任何一项征象，即为呼吸困难；可以伴有紫绀：（1）呼吸次数急促>60次/分，或<20次/分，（2）呼吸节律异常（呼吸暂停、抽泣样呼吸）呼气性呻吟（3）吸气性凹陷（三凹：胸骨上凹、肋间隙凹、剑突下凹）需要掌握的基本知识二、危害1．呼吸急促（增快）通常是呼吸困难的早期症状，而出现三凹和鼻翼扇动，表明病情已有进展，随着皮肤颜色紫绀、呼吸增快至90~120次/分，出现呼气性呻吟、周期性呼吸或呼吸暂停，表示病情又进一步恶化。

呼吸暂停发作时出现紫绀、肌张力低下、心率变慢、血氧饱和度下降、血压降低，如不及时发现可致脑缺氧损伤，甚至猝死，应密切监护及时处理。如有严重呼吸衰竭，如不及时急救，就会发生严重并发症如心力衰竭、严重脑水肿、脑损害等甚至死亡。因此要求及时对呼吸困难进行评估、早期诊断，无条件处理或急救时应立即转诊或转院。2符合以上情况要考虑以下疾病并转诊，鉴别诊断要点：呼吸系统疾病：主要表现呼吸急促、呼吸困难；呼气性呻吟、吸气性凹陷；不同程度的紫绀。（如肺炎、湿肺、呼吸窘迫综合征及胎粪吸入综合征等）循环系统疾病：要初步认识右向左先天性心脏病的特点，呼吸急促、心率增快及紫绀，可听及心脏杂音。神经系统疾病：意识障碍、呼吸浅表节律不整，常有颅内压增高征及惊厥。需要掌握的基本知识三、早产儿呼吸暂停和周期性呼吸 早产儿可能会出现呼吸不规则、呼吸停顿的情况，是由于呼吸中枢发育不成熟所引起，属于生理状态，应与早产儿呼吸暂停相鉴别需要掌握的基本知识三、呼吸暂停与周期性呼吸的鉴别呼吸暂停周期性呼吸暂停时间（秒）>20

不规律呈周期表现心率（次/分）<100>100紫绀

+-治疗需急救不需要

需要掌握的基本知识四、中心性紫绀与周围性紫绀1中心性紫绀：系由心肺疾病引起，使动脉氧分压及氧饱和度降低。

根据病因分为肺源性和心源性：（1）肺源性：新生儿窒息、肺炎、气胸等；（2）心源性：右向左先天性心脏病如法洛四联症、大血管移位等需要掌握的基本知识

2．周围性紫绀：系由血液通过周围循环毛细血管时，血流速度缓慢，组织耗氧量增加，而致局部还原血红蛋白增多，但动脉氧分压及氧饱和度正常。如红细胞增多症、硬肿症或分娩时局部受压出现的紫绀等。评估、分类与处理

一、询问与检查询问／查看记录检查

出生时有窒息吗？观察呼吸频率和节律足月吗？观察心率、皮肤颜色呛奶吗？对刺激的反应体温正常吗？评估、分类与处理

二、可能诊断与处理可能诊断一：

症状/体征可能诊断

·无呼吸，即使给予刺激无呼吸后也无呼吸

·抽泣样呼吸

·呼吸频率低于20次/分

处理：

1清理呼吸道2立即使用复苏气囊和面罩（自动充气式气囊）进行复苏二、可能诊断与处理可能诊断一：

症状/体征可能诊断

·无呼吸，即使给予刺激无呼吸后也无呼吸

·抽泣样呼吸

·呼吸频率低于20次/分

处理：

1清理呼吸道2立即使用复苏气囊和面罩（自动充气式气囊）进行复苏评估、分类与处理

可能诊断二：

症状/体征可能诊断呼吸暂停>20秒，或呼吸暂停呼吸停止<20秒，但有紫绀或心率<100次/分或肌张力减低

处理：

1足月儿（1）刺激呼吸：教会家长如何观察呼吸暂停发作，如果患儿呼吸停止，摩擦患儿背部10秒以刺激呼吸；（2）复苏：如果患儿不能立即呼吸，用复苏气囊和面罩对患儿进行复苏；（3）转诊：如不能缓解需立即转诊反复发作不能缓解者需及时转诊；（4）采用简易吸引器或大注射器接10F吸引管将患儿口咽、鼻分泌物或奶液吸出；（5）病情好转后母亲用袋鼠式保暖照顾患儿并进行母乳喂养；（6）如果患儿呼吸暂停发作更加频繁，需立即转诊；（7）如果只有一次呼吸暂停发作，观察24小时，喂养良好，且无需要住院治疗的问题，可不再留观或出院。早产儿呼吸暂停2．早产儿：（1）当已确定早产儿呼吸暂停时在无条件的乡医院应立即将患儿转至上级医院；（2）有条件的乡医院需密切观察予积极治疗或请上级上级医院会诊（3）治疗原则：①初始给予约60%~40%浓度氧头罩给氧（见下氧气疗法）；②摩擦患儿背部10s以刺激呼吸或用复苏气囊和面罩面罩对患儿进行正压呼吸；③氨茶硷：负荷量5mg/kg，IVgtt,维持量2mg/kg,每8~12h1次，滴注时间均＞30min或保留灌肠；评估、分类与处理

可能诊断三：呼吸衰竭

（1）呼吸困难，在安静时呼吸>60次/min或<20次/min，呼吸节律改变、呼吸暂停（2）紫绀：除外周围性或其他原因的紫绀（3）神志改变：精神萎靡、反应差及肌张力低下（4）循环改变：肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间可延长（前胸>3s）

处理：立即转诊。转诊前准备：插胃管，清除胃内气体及分泌物；保持呼吸道通畅：采用简易吸引器或大注射器接10F吸引管将患儿口咽、鼻分泌物或奶液吸出；足月儿可吸高浓度氧（改良鼻导管氧）或头罩氧；急救药物和人员的准备等。书写病情介绍并与家属交代和沟通。评估、分类与处理

可能诊断四

症状/体征可能诊断呼吸频率超过90次/分重度呼吸困难三凹或呼气性呻吟处理：（1）插胃管，清除胃内气体及分泌物；（2）予中等流量的氧气，监测患儿对氧的反应；（3）每2小时监测和记录一次患儿的呼吸频率、胸廓凹陷或呼吸性呻吟、呼吸暂停的发作情况，直到不需要氧气为止；（4）当患儿出现改善征象时：经胃管喂给挤出的母乳；当不再需要氧气时，开始哺乳；如不能哺乳，采用替代喂养方法喂挤出的母乳。（5）如患儿呼吸困难加重，或有中心性紫绀表现：给予高流量氧气；如果即使给予100％氧气，患儿仍然有中心性紫绀，尽量将患儿转诊到二级医院或能做辅助机械通气的专业医疗机构。评估、分类与处理

可能诊断五症状/体征可能诊断

·呼吸＞90次/分，重症肺炎导致的或呼吸60～90次/分，中-重度呼吸困难

·胸廓凹陷或呼气性呻吟

·呼吸浅表、鼻翼扇动、口周紫绀甚至呼吸暂停

·肺内有或无湿性罗音

处理：立即转诊。转诊前准备：同呼吸衰竭评估、分类与处理

可能诊断六症状/体征可能诊断

·呼吸浅促、胸廓凹陷、呼气呼吸窘迫综合征性呻吟及紫绀（RDS）导致

·生后4~6小时呈现进行性呼的呼吸困难呼吸困难加重甚至呼吸暂停

·两肺叩诊可轻度浊音，听诊呼吸音低，体重<2500克，或胎龄<37周处理：立即转诊。

转诊前准备：同呼吸衰竭评估、分类与处理

可能诊断七症状/体征可能诊断

·有羊水胎粪污染史,生后胎粪吸入综合征未进行气管内吸引胎粪（MAS）导致

·呼吸频率60~90次/分,的呼吸困难呼吸困难、胸廓凹陷或呼气性呻吟

·肺局部叩诊可呈浊音·肺内可闻及湿性罗音处理：立即转诊转诊前准备：同呼吸衰竭鉴别诊断表疾病湿肺NRDS肺炎MAS孕龄窒息足月剖宫产早产多足月各孕龄各孕龄病因肺液吸收延迟PS缺乏吸入或感染胎粪羊水污染发病情况生后数小时生后或数小时生后或数天后呼吸困难呼吸困难24呼吸困难呼吸困难吸凹、呻吟小时症状消失进行性加重吸凹、呻吟紫绀，可发展吸氧后易缓解呼吸暂停吸高逐渐好转持续低氧血症流量氧不改善并发症少易出现并发症易出现并发症气胸或PPHN肺内罗音早期有肺出血感染有无或有心脏杂音无PDA时有PDA时有PDA时有胸片特点可有肺泡、肺透亮度减低肺气肿点片或肺纹理重，多数叶间间质及胸小颗粒网状结条束状阴影密布粗颗粒阴影腔积叶，重者构分布支气管或有肺不张肺及肺不张和气胸为白肺，3-4充气征或白肺大泡、胸膜炎天吸收等并发症人工通气极少用需要重者常需要重者常需要PS治疗不需要需要常需要常需要胸部X线片特点

生后8h呈现Ⅱ级RDS经鼻塞CPAP治疗后24h有好转，3天后撤CPAP

2h21h70h5d双胎之小1300g,生后重症窒息呼吸急促、呻吟，2hX片呈现RDSⅡ级予鼻塞CPAP，21h病情不见好转改用机械通气IPPV+PEEP,70h两肺明显改善，第5天合并VAP,第7天撤呼吸机，14天治愈出院31周1250g,分娩前未做产检、未使用促肺成熟措施，生后严重窒息急呈现进行性呼吸困难重度缺氧，无钱使用PS,1h气管插管进行IPPV+PEEP并胸片为Ⅳ级RDS,支气管充气征。28h后两肺明显好转，转为Ⅱ级。因经济困难放弃治疗。1h气管插管过深，2h注入PS,24h明显见好，3-4d合并VAP,8d基本治愈。要注意导管过深引起肺气肿。本例幸好未引起气胸。1h2h24h3-4d8d肺部疾病的鉴别诊断湿肺：由肺液吸收迟缓引起，多见于窒息、足月及剖宫产儿，生后或数小时发生呼吸窘迫，轻重不一。一般病例24小时内症状消失72~96小时胸片正常。X线表现：

生后4小时白肺生后96小时肺液吸收

湿肺X线表现:叶间积液湿肺X线表现:胸腔、肺泡及间质积液宫内肺炎

母有羊膜炎、发热、患儿呼吸窘迫、感染中毒症状，白细胞、中性白细胞、CRP高及血沉快，血培养（+）X线显示肺气肿右下片影，上机4天，抗感染、IVIG等治疗，10天后好转。11h20h4d6dMAS院外转入，未行气管内吸引胎粪。紫绀，呼吸困难，先予CPAP,分别在18h及25h两次自气管内注入PS,同时上呼吸机，2天后病情开始稳定。

16h18h25h36h评估、分类与处理

可能诊断八肺炎合并心力衰竭症状/体征可能诊断

·发热或体温不升、呼吸急肺炎合并心力衰竭促＞60次/分、喘憋、呻吟导致呼吸困难鼻翼扇动、发绀

·肺内可无湿罗音

·如同时伴有烦躁不安心率＞160次/分且心音低钝心脏扩大及肝脏肋下3厘米

处理：转上级医院诊治；有条件乡级医院可采用以下治疗：（1）保暖：维持适中温度（2）保持呼吸道通畅，有条件可给予雾化吸入（3）吸氧：足月儿可吸高浓度氧（改良鼻导管氧）或头罩氧；早产儿使用头罩或氧帐氧（4）供给足够的营养和液体：喂奶以少量多次；静脉输液勿过多过快，以生理维持液为主，总量60~80/kg·d（5）地高辛的使用：见表。紧急时先给首剂地高辛化量的1/3~1/2，余量分2~3次，各间隔4~8小时给予。末次给药后12小时开始给维持量，为化量的1/4，分2次口服地高辛的用法及剂量表

地高辛化量mg/kg

年龄（周）肌肉、静脉注射口服

早产儿0-20.0250.032-40.030.04足月儿0-10.030.041-40.040.05新生儿氧气治疗吸氧方式：

足月儿早产儿

1.双鼻导管吸氧√

X

2.改良式双鼻导管吸氧√

X3.头罩吸氧√√4.暖箱内（氧帐）√√

新生儿氧气治疗

鼻导管法本法仅用于足月儿·选用6F或8F吸引导管；·轻柔地将导管插入鼻内1厘米;·因氧浓度高，低、中及升/分高流量鼻导管法不能用低流量：0.5于早产儿中流量：0.5-1.0·每天1次，更换导管。高流量：＞1.0新生儿氧气治疗

改良鼻导管法与鼻导管法不同点为本法是鼻导管终端离开鼻孔外1厘米。目的是可减低吸入氧浓度。给予早产儿氧流量为0.5、1及2升/分时，使用鼻导管法测得的吸入氧浓度均>95%；而使用改良鼻导管法测得的吸入氧浓度约为60%~80%。但用于早产儿也不妥

新生儿氧气治疗

头罩法（1）将头罩放置在新生儿的头部；（2）调整氧气流量以达到期望的浓度；（3）足月儿使用头罩，高度16厘米，直径20厘米；早产儿使用头罩，高度16厘米，直径16厘米，氧气管自顶部小孔伸入头罩内的长度为4~8厘米。给予早产儿氧流量为3、5升/分时，头罩内的氧浓度分别为40%及40%~50%，对早产儿给氧是比较合适的。新生儿氧气治疗