替罗非班在ACS治疗中的应用

替罗非班在ACS治疗中的应用主要内容替罗非班概述替罗非班的临床研究及指南推荐

STEMI患者急诊介入治疗NSTE-ACS患者的介入治疗

ACS的早期药物保守治疗关于安全性的考虑2010-7-312PCI术后MACE风险和治疗期间血小板抑制率密切相关------GOLD研究SteinhublSR,etal.Point-of-caremeasuredplateletinhibitioncorrelateswithareducedriskofanadversecardiaceventafterpercutaneouscoronaryintervention:resultsoftheGOLD(AU-AssessingUltegra)multicenterstudy.Circulation,2001May29;103(21):2572-8GOLD研究给我们提示：常规双联抗血小板药物治疗的血小板抑制率60%，不能有效降低MACE事件强化抗栓，需要更强有力的抗血小板药物

——GPIIb/IIIa受体拮抗剂欣维宁（盐酸替罗非班氯化钠注射液）凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素ADPTXA2活化的血小板

COX抑制剂

ADP受体拮抗剂GpIIb/IIIa受体血小板活化GPIIb/IIIa

受体拮抗剂主要抗血小板药物作用机制

GPIIb/IIIa受体拮抗剂

最快速最直接最完全抑制血小板聚集WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.

GPIIb/IIIa

血小板聚集的必经之路

ADPEpinephrineCollagenThrombinAATxA2GPIIb/IIIaExpressionFibrinogenBindingandPlateletAggregationGPIIb/IIIaExpressionGPIIb/IIIa的作用机理抗血栓药物抗凝药抗血小板药环氧化酶抑制剂如阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体abciximab非肽类衍生物Tirofiban肽类eptifibatideADP抑制剂氯吡格雷溶栓药

AciximabEptifibatideTirofiban结构鼠人IgG嵌合体环肽KGD小分子非肽RGD分子量(道尔顿)5000800500GPⅡb/Ⅲa选择性差较强较强化学计量法1.5:1100:1100:1血浆半衰期10-15分钟1.5-2.5小时1.5-2.5小时受体抑制可逆性差(输注血小板)较强(停药)较强(停药)出血发生率多较少较少血小板无力症相对较多少少安全性相对较差相对较好相对较好价格昂贵相对较低相对较低适应症(FDA)PCIACS;PCIACS;PCI三种静脉GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的比较替罗非班概述替罗非班的临床研究及指南推荐STEMI患者急诊介入治疗NSTE-ACS患者的介入治疗

ACS的早期药物保守治疗关于安全性的考虑内容2010-7-319一.STEMI急诊介入治疗

2010-7-3111一.STEMI

急诊介入治疗ONTIME-2在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(STEMI)ASA+600mgClopidogrel+UFH冠脉造影替罗非班安慰剂导管室冠脉造影必要时使用替罗非班持续使用替罗非班*N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus:25µg/kg&0.15µg/kg/mininfusionHammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.转运OngoingTirofibanInMyocardialInfarctionEvaluationResults:PrimaryEndpoint主要终点事件ResidualSTdeviationat60min.60分钟的ST段残留移位

mean±SDPlaceboTirofibanp-value

可读ECG94.1%95.5%0.358

ST段残留移位4.8±6.33.3±4.30.002>3mm的ST段残留移位44.3%36.6%0.026

正常心电图30.2%37.3%0.031HammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.2010-7-3113累积ST段移位与时间的关系HammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.P=0.84P=0.028P=0.022P=0.02ONTIME-22010-7-311430天和1年的无事件生存率HammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.ONTIME-2P=0.007100%95%90%85%80%090180270360时间（天）替罗非班安慰剂P=0.01290%80%70%60%50%40%051015202530时间（天）替罗非班安慰剂0000000000000002010-7-3115MACE与出血事件发生率HammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.ONTIME-2联合终点：Death/MI/TVR/Stroke/Thrombbailout2010-7-3116ONTIME-2的提示提前应用高负荷剂量的替罗非班对STEMI是安全有效的可显著提高近期和远期生存率

不增加出血风险急性ST段抬高型心肌梗死指南推荐

血小板GPIIb/IIIa拮抗剂中替罗非班在中国使用最为普遍。2010-7-3118急性ST段抬高型心肌梗死计划采取直接PCI的患者，无论是否提前使用氯吡格雷，都可以联合使用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂（没有提前使用氯吡格雷的IIaA；提前使用氯吡格雷IIaB）

对于计划行直接PCI，且无使用禁忌的患者，可常规使用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIbB)2012ESCSTEMIGUIDELINE2011ACCPCIGUIDELINE，P342010-7-31192012ESCSTEMIGUIDELINE对于高缺血风险拟进行转运PCI的患者可考虑上游使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（区别于导管室内应用）（IIbB

）GPIIb/IIIa受体拮抗剂的使用应充分评估患者缺血和出血风险的净获益。联合肝素时，应调整肝素的使用剂量（50~60U/kg）2012ESCSTEMIGUIDELINEP17急性ST段抬高型心肌梗死二、

NSTE-ACS患者的介入治疗

2010-7-3121二、NSTE-ACS患者的介入治疗0.0050.1110200替罗非班较好对照组较好MarcoValgimigli,etal.Tirofibanasadjunctivetherapyforacutecoronarysyndromesandpercutaneouscoronaryintervention:ameta-analysisofrandomizedtrials.EuropeanHeartJournal(2010)31,35–49.荟萃研究证实：使用替罗非班可以降低NSTE-ACS行PCI治疗患者30天死亡/心梗事件发生率，上游用药效果尤其显著2010-7-3122ASA–HeparinThyenopiridineTirofiban

0.4

g/kg/minX30min,followedby0.10

g/kg/minupto12hours123IntenttoPTCA/stentbetween24and48hoursIntenttoPTCA/stentbetween24and48hours+HBDTirofibanIntenttoPTCA/stentbetween24and48hours+AbciximabASA–HeparinThyenopiridineASA–HeparinThyenopiridineHigh-riskNSTEMIACSBologneseLetal.:JACC2005,inpressEVEREST试验设计2010-7-3123P=0.0009P=0.015PCI前后TMPGP=NSP=0.015P=0.0002PCI前后cTn-I峰值EVEREST研究结果

BologneseLetal.:JACC2005,inpress2010-7-3124临床提示上游使用标准剂量替罗非班对高危NSTEMI患者可以改善其心肌灌注水平，减少有害心肌损害标记物释放。可降低心肌损害程度，给高危患者带来更大获益。高剂量替罗非班可以获得和阿昔单抗相类似的临床效果。RandomizedComparisonUpstrEamStandardDoseTirofibanVersusDownstrEamHigh-doSeTirofibanorAbciximabinHigh-riskACSTreatedWithPCIBologneseLetal.:JACC2005,inpress不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死指南推荐在血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂中以替罗非班在中国的使用最为普遍。与阿昔单抗不同，替罗非班的可逆性好、停药后血小板功能恢复快；抗原性弱，血小板减少症发生率较低。ClassI（I类推荐）（2011年）对于确诊为中/高危且选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者，应在入院后接受双联抗血小板治疗（A）。阿司匹林应在入院后就开始使用（A）。入院后在阿司匹林的基础上加用的另外一种抗血小板治疗可从如下方案中选择：更新对治疗的定义更加明确：对于中/高危的UA/NSTEMI患者，GPI的推荐明确为更适宜的、小分子替罗非班，而非阿昔单抗；增加了普拉格雷的推荐。PCI前：一种静脉内GPI（证据级别：A）,静脉内替罗非班或依替巴肽是GPI首选或氯吡格雷（证据级别：B）

PCI中：一种静脉内GPI（证据级别：A）或氯吡格雷，如果PCI术前未开始使用（证据级别：A）或普拉格雷（证据级别：B）ClassI（I类推荐）对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺血、心衰或严重心率失常，应当施行诊断性冠脉造影(A)。在诊断性冠脉造影(上游)前，在阿司匹林和抗凝治疗基础上，还应当加用(C)：静脉内GPI（替罗非班或依替巴肽；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量后每天维持；证据级别：B）对于有高危特征但已选择保守策略的患者，推荐在做冠造的上游进行强化抗血小板治疗，此时替罗非班仍是很好的选择（A级证据）；此处相应氯吡格雷的证据级别由A调整为B。2010-7-31282012ACCGUIDELINEP12计划行PCI的中高危患者，在口服阿司匹林的基础上，可以考虑静脉加用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂作为双联抗血小板治疗的选择（IA

）。在PCI之前使用时，替罗非班相对于阿昔单抗是更好的选择（IB），在PCI手术期间应该维持使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IA）计划行PCI的中高危患者，术前如已口服双联抗血小板治疗且出血风险较低，可静脉加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIaB）2011ACCPCIGUIDELINEP34不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死2010-7-31292011ESCGUIDELINEP21

GPIIb/IIIa受体拮抗剂使用，在其它抗栓治疗的基础上可增加出血风险，但并不增加颅内出血的风险。不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死三、在ACS药物保守治疗中的应用

2010-7-3131P=0.40三、在ACS药物保守治疗中的应用2010-7-3132PRISM-PLUS66%P=0.0143%P=0.00630%P=0.03P=0.34PCI术前早期应用,包括PCI、CABG和药物保守治疗在内

的各种治疗策略都可获益,可有效减少不良心脏事件的发生与肝素合用增加出血风险，但无显著性差异ThePRISM-PLUSStudyInvestigators.NEnglJMed.1998;338:1488-1497.此处仍维持了2007年推荐，对于有高危特征但已

选择保守策略的患者，替罗非班仍然可以考虑。IIa类推荐对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，并且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗后仍有复发性缺血性胸痛，在诊断性冠脉造影前可以加用GPI（证据级别：C）。IIb类推荐对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，可以在抗凝和口服抗血小板治疗基础上加用依替巴肽或替罗非班（证据级别：B）。四、关于替罗非班的安全性四、关于替罗非班的安全性2010-7-3135强化抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病的必要治疗措施之一担心不良不反应而停用强化抗血小板药物无异于因噎废食ELISAII：三联抗血小板并不显著增加出血风险2010-7-3136P=0.0554%43%时间（天）无事件生存率（%）双联AP(n=163)三联AP(n=162)P死亡，n(%)1(1)1(1)1.0心梗，n(%)92(56)74(46)0.05Admission42(26)30(19)Evolving38(23)32(20)Peri-PCI11(7)10(6)Re-infarction1(1)2(1)死亡/心梗，n(%)92(57)74(46)0.05卒中，n001.0出血，n(%)16(10)20(12)0.5CABG相关，n(%)10(6)14(9)0.7

再次外科治疗*，n(%)2(1)4(2)0.7MACE发生率30天无事件生存率

对于中高危NSTEACS患者在双联抗血小板基础上加用替罗非班可以有效提高患者的无事件生存率且不显著增加出血风险SamanRasoul,etal.Acomparisonofdualvs.tripleantiplatelettherapyinpatientswithnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome:resultsoftheELISA-2trial.EuropeanHeartJournal(2006)27,1401–1407住院期间出血情况随访30天出血情况2010-7-3137大出血发生率在两个中等规模有关NSTEACS的试验（PRISM及PRISM-PLUS)中为0.4%1.4%，本研究观察到的大出血发生率0.4%与之相似。

PREST研究：

（盐酸替罗非班在中国急性冠脉综合症中的应用现状调查）扬长避短为最佳选择2010-7-3138采取有效的方式预防和降低可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比2010-7-3139荟萃研究：JamesE.etal,AmericanHeartJournal,Volume139,November2,Part2,s38-45GPIIb/IIIa受体拮抗剂与肝素联用出血发生率%MajorBleedingEvents(TIMI标准)Ratesofmajorbleedingin6trialsofGPII