子宫破裂诊断及处理

子宫破裂是妊娠期和分娩期严重的并发症，常危及母儿生命。其发生率是判断一个地区产科质量的标准之一。一、分类：•按发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂•按发生时间分为分娩期破裂和妊娠期破裂•按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂•按发生部分分为子宫体部破裂和子宫下段破裂二、原因：

1、胎先露下降受阻2、子宫疤痕

3、手术创伤：内倒转，产钳术4、子宫收缩及使用不当三、临床表现：

1、先兆子宫破裂：产妇烦躁不安，诉下腹疼痛，出现病理性缩复环、血尿，胎心异常。2、子宫破裂：破裂发生时，产妇突然感到剧烈腹痛，宫缩停止，疼痛暂时缓解，羊水刺激腹膜，很快感到全腹疼痛，经腹壁可清楚扪及胎体，胎心消失，宫口缩小，先露上升。

3、胎心监护持续出现晚期减速，为子宫破裂最早期征象。四、鉴别诊断：胎盘早剥：腹痛、子宫如板状，胎心改变，局部有压痛，B超有助于诊断。1、子宫破裂的诊断：

典型的子宫破裂，根据临床表现即可确诊。常分为两个阶段，即先兆破裂和破裂不全、完全破裂；而当不典型时，诊断会遇到困难。

⑴先兆子宫破裂：

常发生于头盆不称、胎位异常的产妇，有滞产难产的临床经过，表现为先露下降受阻，宫缩频而紧，并于宫缩时子宫下段膨起，脐以上出现病理缩复环使子宫呈葫芦形，脐耻之间压痛明显，产妇烦燥不安；肠胀气，脉细数，呼吸急促，有时因膀胱收压致排尿困难及肉眼血尿。

在先兆子宫破裂阶段，胎动增剧，胎心率或快或慢，有宫内缺氧征象。在第一产程中，首先出现的症状是先露下降不满意、宫颈开大缓慢，往往在宫颈开大4——5CM时停滞，如停滞3小时以上，常发生宫颈水肿，最后出现病理缩复环，诊断为先兆子宫破裂。因此，当发生滞产难产时，也必须考虑是否有先兆子宫破裂。

⑵子宫破裂：子宫完全破裂常发生在先兆子宫破裂基础上，产妇突感一阵剧痛，宫缩停止，略感疼痛缓解，继之很快处于失血性休克状态。腹部检查，胎儿往往进入腹腔，腹壁下可清楚扪到胎体和缩小的子宫体，全腹出现腹膜刺激征。阴道检查可发现先露部上升，宫颈口回缩，伴有阴道出血。子宫不完全破裂时，由于宫腔与腹腔未沟通，故症状较轻，主要为子宫不完全破裂处有压痛，全身症状不明显。⑶阴道分娩子宫破裂：当手术助产如产钳、臀牵引、内倒转、毁胎术，以及疤痕子宫阴道分娩，皆可致子宫破裂。表现是胎儿娩出后，突然有相当量的阴道出血，产妇感腹痛。此刻应立即做宫腔探查，如子宫破裂可以触到裂口，裂口与腹腔相通，有时可触及肠管。宫腔探查必须轻柔，否则会加大裂口，病情加重。

⑷妊娠期子宫破裂：妊娠期子宫破裂，临床上时常误诊。患者多有疤痕子宫、人工流产、子宫先天畸形、感染、胎盘粘连、外伤等病史。

二、处理

当发现先兆子宫破裂时，必须立即给以抑制子宫收缩药物，如静点硫酸镁、肌注杜冷丁100毫克等，并迅速行剖宫产术。⑴子宫破裂的处理：

确诊子宫破裂后，在补充血液抢救休克的同时，迅速进行剖腹手术，术中及术后用大量抗生素，必要时腹腔放置引流以防治感染，以避免因搬动加重出血与休克。对破裂的子宫做什么手术为宜？应根据具体情况而定。

1、破口缝合：

主要优点是操作简便，手术时间短，遇有破口不整齐时，可用剪刀修整后再缝合，优其患者希望保存生育能力时，应考虑缝合为宜。当患者不愿再生育时，虽裂口清洁、整齐、新鲜，缝合的同时应进行绝育。⑵子宫切除：当子宫破口大、多处破裂、边缘不整齐、组织水肿脆弱、缝合止血困难时，可以做子宫次全切除术，子宫次全切除可同时达到清除感染病灶的目的。

三、

预防

⑴加强围生期保健和孕期宣教工作，加强产前检查，提高产科技术水平，提高住院分娩率是预防子宫破裂的根本措施。

⑵药物引产可导致医源性子宫破裂，因此，合理使用药物引产，严格掌握药物引产指征及药物使用的适应症、禁忌征及使用方法极为重要。

⑶用缩宫素引产应严格遵守低浓度，慢速度开始的原则，专人监测宫缩及胎心，根据宫缩强度适时调整。

⑷对晚期妊娠用米索前列醇引产，目前国内外尚无统一安全标准。多数学者认为，一般应小剂量给药，并可视宫缩情况，间隔一定时间重复给药。不同个体对药物的代谢及敏感性存在着差异，在使用时加用缩宫素，可使两者产生协同作用，更易导致子宫破裂。米索前列醇在足月引产时，危险性很大，因此基层医院一般以不使用米索前列醇为宜。

⑸严格掌握剖宫产适应征，减少不必要的剖宫产，除绝对需要外，不宜采用宫体剖宫产。对足月活胎的疤痕子宫，为预防在妊娠期发生自发性子宫破裂，可于预产期前1——2周入院，确定分娩方式，适时择期剖宫产。

⑹正确指导有剖宫产史者确定再次妊娠时间，剖宫产术后再孕的时机以术后2——3年子宫疤痕组织的肌肉化成度达到最佳状态，随着时间的延长，子宫疤痕组织明现失去原器管结构，失去弹性。

⑺对头盆不称，尤其是合并有子宫肌瘤者，应密切观查产程进展，阴道手术助产时应准确掌握适应征，操作要规范，动作要轻柔，避免暴力。对年龄较大的产妇以及胎儿过大、胎位不正、疑有头盆不称者，应适当放宽剖宫产指征。子宫破裂一经确诊，应争取时间，积极抢救。手术方式可视破裂程度、破裂时间、有无感染、是否需要保留生育功能而定，术后应预防感染。谢谢胎膜早破胎膜早破(prematureruptureofmembranes，PROM)是指在临产前胎膜自然破裂孕龄＜37孕周的胎膜早破又称为早产(未足月)胎膜早破(pretermPrematureruptureofmembrane，PPROM)胎膜早破是围生期最常见的并发症，可以对孕产妇、胎儿和新生儿造成严重不良后果。胎膜早破可导致早产率升高，围生儿病死率增加，宫内感染率及产褥感染率均升高。原因

（1)胎膜发育不良

(2)感染

(3)子宫颈功能不全

(4)宫腔内压力异常

(5)创伤和机械性刺激发病机制

胎膜早破

1.胎膜发育不良正常胎膜有上皮-纤维化成熟或化生现象最后演变成具有一定弹性和张力强度的胎膜。胎膜发育不良主要指胎膜的羊膜层和绒毛膜层结构发育异常，而Ⅲ型胶质的减少对胎膜早破具有重要意义。

2..胎膜被拉伸随妊娠进展子宫增大，宫腔内压力增加，宫颈不能承受逐渐增大的正常压力而扩张，胎膜也随之向宫颈外口乃至阴道方向伸展突出形成前羊膜囊，前羊膜囊的径线逐渐增大，胎膜承受的拉力越来越大，胎膜被拉伸，最后超过胎膜的弹性强度而破裂。

3..宫腔内压力异常包括宫腔内压力不均和宫腔内压力过大。4.子宫颈功能不全关于感染导致胎膜早破的研究很多，机制复杂，概括起来有如下2点：①细菌和细菌性炎症破坏胎膜的结构②诱发子宫收缩

羊膜腔内压力增加临床表现

1.症状有或没有各种原因突然阴道排液，排液的量可多可少。排液通常为持续性，持续时间不等，开始量多然后逐渐减少少数为间歇性排液，阴道排液通常与孕妇体位变动、活动与否有关。

2.体征孕妇仰卧位可能见到阴道口有液体流出，也可能无任何液体流出；如无液体流出，肛查时上托阴道后穹隆上推胎头按压宫底或孕妇变动体位可有液体由阴道口流出，注意这些辅助操作后可能仍不见液体流出。所流出的液体通常稀薄，可能混有胎粪或胎脂。急症住院病人可能带内衣卫生巾或卫生纸来医院，应该仔细检查。并发症主要并发症为感染包括母体子宫盆腔和全身感染及胎儿肺部感染、败血症和小肠结肠炎等。诊断

根据临床表现及必要的辅助检查即可做出诊断。同时必须判断是否有羊膜腔感染，是否有羊膜腔感染直接影响其后的处理方法。注意事项：典型的胎膜早破很容易诊断，但非典型的胎膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果临床常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液，但到达医院后流液停止检查者未见到液体流出，同时石蕊试纸检测阴道口液体，pH值<7.0，除外胎膜早破而未予处理或严密观察，如此反复发生，最后直到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破。。鉴别诊断

羊水须与尿液、阴道黏液等相鉴别，通过阴道检查及辅助诊断手段，胎膜早破的确诊比较容易，但对其处理，尤其是不足月的胎膜早破的处理，尚有分歧。期待治疗过程中，如出现感染征象，则应及时终止妊娠。

治疗

足月前胎膜早破可根据情况行期待治疗或终止妊娠。足月胎膜早破根据情况选择终止妊娠的方法，引产或剖宫产。不论何种情况破膜超过12h要预防性应用抗生素(图3)。

1.胎膜早破治疗原则的确定胎膜早破一旦确诊需要根据病人的特点制定治疗方案，决定治疗方案的因素很多如孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、有无羊水过少和新生儿学水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。(1)胎膜早破的重要问题是早产和早产儿的相关问题：早产儿的存活率主要由早产儿的重要脏器特别是肺的成熟度来决定，而肺的成熟度随孕周的增加而增加。下列关于肺的成熟情况与孕龄的关系是依据孕龄制定胎膜早破的治疗方案的主要依据：妊娠37周后，胎儿肺功能发育成熟；妊娠达34～36周，胎儿肺功能基本发育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠达29～33周者，延长孕龄并应用促进胎肺成熟药物可以提高肺的成熟度，明显降低新生儿肺透明膜病的发生；妊娠24～28周者应用促胎肺成熟药物，适当延长孕龄可以降低新生儿的死亡率但是否降低新生儿肺透明膜病尚不肯定；妊娠23周前研究很少，新生儿存活率几乎为零。(2)感染（3)基本处理原则：①胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，无须考虑孕龄大小；②孕龄超过37周或36周，观察12h，未临产者加用抗生素，24h后未临产可以进行引产；③孕龄超过34周，处理方案同36周者除非明确胎儿肺发育不成熟；④妊娠29～33周者，通过抑制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物等尽可能延长孕周，使孕周达到34周或应用促胎肺成熟药物后48h，即所谓的期待疗法；⑤妊娠28周前依据新生儿医学水平决定可以选择终止妊娠，特别是妊娠未满24周者。2.期待疗法对于孕34周前，特别是孕28～34周的患者，为使胎儿宫内继续生长发育，以提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合治疗方法的总称。期待疗法包括一般治疗、抑制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗措施，适用于胎膜早破而无感染、无胎儿窘迫和无羊水过少者。

（1)一般治疗措施：包括绝对卧床休息，平卧位或侧卧位抬高床尾，保持外阴清洁避免阴道检查和肛查等

(2)胎儿监测：定期行胎儿电子监护，必要时行生物物理评分，以判断胎儿宫内情况；定期行B超检查，记录羊水量，胎儿生长发育情况。(3)促进胎肺成熟：促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素：①地塞米松

6mg肌内注射或静脉注射，2次/d，共2天；②地塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次，共3天；③地塞米松10mg羊膜腔注入1次。(4)抑制宫缩：抑制子宫收缩是期待疗法的一项重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制宫缩治疗，前者无论宫缩有无常规抑制宫缩治疗，后者只有宫缩出现时才应用宫缩抑制剂。胎膜早破时宫缩抑制的方法很多，主要有硫酸镁、β受体激动剂一氧化氮(NO)供体类药物钙通道阻断剂和非甾类解热镇痛药等。预后对母儿的影响：

1.感染感染与胎膜早破互为因果关系，羊膜腔子宫颈和胎盘胎膜的感染可以导致胎膜早破，胎膜早破还可以引起感染胎膜早破引起的感染指胎膜破裂后寄生于子宫颈管和阴道的致病菌上行通过胎膜破裂部位引起的胎儿、妊娠组织(脐带、胎膜和胎盘)、子宫乃至盆腹腔和全身感染。胎儿感染常见肺感染、败血症和小肠结肠炎，孕妇感染主要指分娩前的羊膜腔感染综合征和产后的产褥感染胎膜早破所引起的孕妇和胎儿的感染随潜伏期的延长而增加。胎膜早破所引起的感染可能是新发感染，也可能是原有感染加重或合并新的感染。2.脐带异常胎膜早破引起的脐带异常主要为脐带脱垂和脐带受压。脐带脱垂常见于胎膜早破合并头盆不称胎位异常，羊水过多等。脐带受压主要是随着羊水不断流出，导致羊水过少，在胎儿静止胎儿运动和子宫收缩等各种条件下均可以导致脐带受压，严重者造成胎儿窘迫，3.难产胎膜早破前羊水囊消失，临产后前羊水囊扩张子宫颈的作用消失，造成难产；同时后羊水消失合并感染等因素同样可以造成难产。4.胎儿畸形主要见于破膜时孕龄较小，保守治疗时间较长，羊水较少等情况，常见的畸形包括肢体、面部器官和呼吸系统畸形。5.早产和早产儿胎膜早破早产占所有早产的40%胎膜早破的早产儿的病死率成倍增高，死亡的主要原因是新生儿肺透明膜病。预防

胎膜早破是产科常见并发症，可导致母儿产前、产后的感染影响胎儿成熟，增加围生儿的发病率及病死率预防并积极治疗胎膜早破可有效改善母儿预后。根据阴道流液pH试验测为碱性，往往可确诊胎膜早破当诊断不明时，可通过相应的辅助检查如阴道液的涂片检查等确诊。由于在不同的孕周发生胎膜早破，处理原则是不同的一般孕28～35周保胎条件允许时应积极保胎，并促使胎肺成熟，孕35周以上可令其自行分娩发动。检查事项

1．阴道分泌物PH值测定，可用试纸法测定，如PH≥7，多已破膜，因阴道PH值为4.5～5.5，而羊水为7～7.5。

2．阴道液体涂片，待干后镜检，查见羊齿状结晶，用0.5‰美兰染色查见淡蓝色或不着色的胎儿上皮及毳毛；用0.1～0.5%硫酸尼罗兰染色，查见桔黄色胎儿上皮细胞，均可诊断胎膜早破。

3.经腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂如由阴道流出，诊断可确定。应针对胎膜早破的常见并发症（早产、感染及脐带脱垂）采取防治措施。一般破膜后常于24小时内临产，不论孕龄大小，均不宜阻止产程进展。先露高浮的孕妇，破膜后应卧床休息，抬高床脚，使头低臀高，以防脐带脱垂，尤其是臀位和双胎产妇。保持外阴清洁，破膜超过12小时者，应给予抗生素以预防感染。

孕龄>36周，超过24小时未临产者，胎膜、胎盘感染或围产儿病率及死亡率均相应增加，为减少感染机会，防止母儿并发症，应积极引产。若<36周，未临产，胎儿未成熟，而孕妇要求保胎者，可在积极监护和预防感染的前提下，绝对卧床休息，给予宫缩抑制剂，继续妊娠，争取得到促胎肺成熟和促宫颈成熟的时机，有利于围产儿的预后。如出现羊膜炎的体征（母）胎心率加速，胎心可达160bpm，子宫压痛、有宫缩、羊水臭、阴道有脓性分泌物排出，白细胞计数可达15×109/L以上，C反应蛋白>2mg/dl。）应立即引产，必要时剖宫产。对胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄以及其它产科并发症者，应根据情况作相应处理。胎膜早破的护理措施胎膜在临产前自然破膜，称胎膜早破(prematurerupturemembranes)。胎膜发育不良或感染，腹压急剧增加，子宫张力过大，前羊膜囊内压力不均，机械创伤，孕晚期性交均可成为胎膜早破的原因，胎膜早破后可并发脐带脱垂和早产。子宫收缩不协调可导致胎儿窘迫。母体也可发生宫腔内感染。

谢谢羊水量异常第一节羊水过多妊娠期羊水量超过2000ml者，称羊水过多（polyhydramnios）。发生率0.5-1%。分为急性和慢性。

一、病因孕妇和胎儿的各种疾病:多胎妊娠：以单卵双胎受血胎儿居多。如糖尿病、ABO或Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、严重贫血等。胎盘脐带病变：如胎盘绒毛血管瘤、巨大胎盘、脐带帆状附着等。特发性羊水过多：原因不明，约占1/3。胎儿畸形：占25%，以神经管畸形和消化道畸形为主。

二、诊断1.临床表现羊水过多的孕妇可出现呼吸困难，不能平卧；急性羊水过多的患者会出现腹部胀痛，憋气，端坐呼吸，甚至发绀。易出现下肢及外阴静脉曲张。2.产科检查宫高、腹围和体重曲线明显高于相同孕周的孕妇，触诊时皮肤张力大，胎位摸不清，胎心遥远。3.B超检查羊水指数（amnioticfluidindex，AFI）大于18（20）cm，羊水最大平面大于7（8）cm，提示羊水过多。4.确诊依据：分娩期流出羊水量总和＞2000ml三、对母儿的影响羊水过多孕妇易并发妊高征、早产、胎膜早破、胎位异常。破膜时易发生胎盘早剥与脐带脱垂。分娩时易合并产后出血。围生儿死亡率为正常的7倍四、处理1.如合并胎儿畸形，立即引产。人工破膜引产。2.胎