民营医院制度汇编(医技、管理篇)

页44、易混淆药品的管理管控制度1、随着医药领域科学迅猛的发展和人群用药量的不断增加，新药品种大量走进医院临床，医院存库种类繁多药品同音、相近、相似易混淆药品共储1库，入库、储藏、出库、调剂等稍有疏失极易发生药品混淆事件，为避免发生药品混淆事件，依据《用药安全管理管控办法》制定易混淆药品管理管控制度。2、采购验收入库的中、西、成药品，相同品名不同的剂型、药品名称样式的书写、拉丁文与拼音的书写、通用名与商品名的书写、字首字尾书写相近、相同成份不同的剂量、相同成份、不同商品用名、包装规格、含量、计量单位、溶液毫升量、磨口瓶似同、生产企业、调剂处方药品数量、用途、用法用量相似、包装外观、饮片色泽形态、气味、处方给付用名与别名等，不慎疏忽产生易混淆差错事故是主要的风险因素。3、药库、药房、药品应规划限定区域排位贮备，不同的品种、外观相似、读音相近、等易导致混淆差错的药品，应采取安全有效的措施，设置识别标识、制定易混淆药品系的系列清单，药品管理管控人员应严格核审复核储存和发出的药品，避免混淆差错的发生。4、药学管理管控人员应恪尽职守，严格执行操作规程，定期检查，严格记录提示。易混淆药品应分类定位存放，不得凭感观印像随意摆放、领取、调剂、发药等避免混淆差错发生的概率。5、药品管理管控制度在警示鸣钟，药学人员必须遵章守制严格执行操作规程，调剂药品必须做到“四查十对”细心缜密、严防纰漏疏失、规避医疗风险。6、药学人员应学习掌握易混淆药品与鉴别知识，加强监测易混淆药品的控管，细致明辨层层把关，纠正各环节中可能的混淆差错，调剂处方拆零药品尤为之重，详尽核对复核不得药品混淆使用。7、由于工作疏忽渎职造成医疗执业差错事故，严查纠追当职者责任。45、滞销药品通报制度1、滞销药品在药库指入库后三个月未出库使用的药品，在药房是指领用后三个月内未使用的药品（特殊的急救药品除外）。2、药库保管员对滞销药品每月以表格形式向科主任报告1次，由科主任安排采购员，向供货商协商调换新批号或作退货处理。3、药房应及时考察分析药品销售情况，对药品效期管理管控实行分人分柜管理管控，对滞销药品应及时由负责人报告给库房并安排退库（除不能采购到位的急救药品外）。4、药房原则上不得突击大量领取某1药品。5、各部门因管理管控不妥造成药品报废的，视报废金额和原因做出相关处理。46、含兴奋剂药品临床使用管理管控制度为规范对含兴奋剂药品的使用，切实保证含兴奋剂药品的合理使用和安全，加强对我院含有兴奋剂药品的管理管控，根据《反兴奋剂条例》和《卫生部办公厅关于加强医疗机构含兴奋剂药品使用管理管控的通知》的要求，特制定本制度，合适的内容如下。1、依据国家食品药品监督管理管控局公布的含有兴奋剂目录所列物质药品名单，由药剂科我院制定含兴奋剂药品目录，并根据实际使用情况，定期调整。2、我院麻醉药品和精神药品管理管控小组负责含兴奋剂药品使用的管理管控，督促检查各科室制度的落实情况。3、药剂科在购入含兴奋剂药品时，应按规定贴有“运动员慎用”字样，否则不予购入和销售使用。4、医师为运动员开具处方时，应当首选不含兴奋剂目录所列禁用物质的药品；确需使用含有这类药品的，应当告知其药品性质和使用后果，并按规定让运动员签署知情同意书，并在处方上注明“运动员”字样。5、药剂科药学人员在为患者发放含兴奋剂的药品时，也应当注意核实其是否为运动员，防止运动员非法使用兴奋剂。6、为患者开具的蛋白同化制剂、肽类激素的处方应保存两年。违反以上管理管控制度者，将根据实际情况给予院内通报批评等处罚，造成严重后果的，责令暂停6个月以上1年以下执业活动。47、药师审核处方、用药医嘱制度药师重视并坚持合理行使药师的审方权。药房应严格执行《处方管理管控办法》、《药品调剂操作规程》等相关法规、制度，严格执行“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），准确调配药品。1.药师在电脑上收到处方或用药医嘱，先查看患者科别、姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、使用剂量、给药方法、处方日期、处方医师等合适的内容是否完整，确认其合理性。确定处方医师的处方权限，是否超权限处方。2.药师对用药适宜性进行审核，合适的内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）静脉输液确定溶媒的适宜性；（8）其它用药不适宜情况。3.药师经处方审核后，对处方或用药医嘱存在不合理用药或者用药错误的，应当及时与处方医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。4.对于超说明书用药的处方，如果处方没有医师双签字、未附有患者签字的说明书，应当拒绝调剂，并告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。5.药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。47、超药说明书用药管理管控制度超药品说明书用药是指实际使用药品的适应症、给药方法、剂量等不在药品说明书之内的，包括用法、剂量、适应人群、适应症、给药途径等。根据《药品管理管控法》、《药品说明书和标签管理管控规定》，为加强药事管理管控工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全有效，避免不必要的医疗纠纷，特制定超说明书用药管理管控制度。超药品说明书用药现象的存在具有1定的合理性和必要性，但是超说明书用药有可能没有大量的临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门的批准，因此超说明书用药就必然存在1定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，具有1定的风险。临床医生因医疗需要确需超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，并经药事委员会审核同意，报医务部备案，使用时与患者签署知情同意书。药师在审核和调配超药品使用说明书的处方时，严格依据《知情同意书》和医务部的备案方能调配处方。根据《处方管理管控办法》规定，药师应按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代和指导。药师应对处方用药适宜性进行审核，经审核认为存在用药不适宜时，应当拒绝调配并告知处方医生，请其确认或者重新开具处方。药师严格按药品说明书使用规定调配药品，规避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。48、临床用药管理管控制度1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理管控的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药剂科在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。3、医院制定有相关的处方权限制的规定（1）抗菌药物处方权限（2）麻醉药处方权限（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药合适的方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理管控流程，并能得到切实地执行。7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理管控，医院应制定病区急救、备用基数药品管理管控制度，药剂科与护理部负责监管。（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。（3）病区药品管理管控人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3个月前返病区药房调换新批号。（4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。8、药品不良反应监测报告制度（1）护士、医生或临床药师等1旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务部及药剂科。（2）药剂科在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。（3）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务部。（5）医务部及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。9、用药错误监测报告制度医院建立1套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理管控上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有相关计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。10、建立药品召回制度药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。11、实施用药动态分析制度药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。49、抗菌药物规范使用及管理管控制度抗菌药物对控制、预防和治疗各种感染性疾病和围术期感染起到重要作用，但也可以引起各种不良反应。目前，抗菌药物的滥用问题已日益突出，滥用抗菌药物不仅可引起耐药菌株的产生，还可引起细菌变异，菌群失调和二重感染，也是医院内感染的原因之1。为了合理使用抗菌药物，根据有关管理管控规定，特制定我院抗菌药物使用规范，以便在保障病人能得到最佳疗效前提下，选用毒副反应最小的抗菌药物，同时减少耐药菌株的产生并降低医院内感染的发生率。（1）合理使用抗菌药物的原则1、选用抗菌药物应严格掌握适应症：(1)在使用抗菌药物前，应尽可能早地多次按操作规程采集标本进行细菌培养和药敏试验，并按药敏试验结果，选择或修正原使用的抗菌药物。药敏结果获知后调整用药应以经验治疗的临床效果为主。(2)病情急、危、重者或细菌培养失败者，可按血清学诊断或临床估计的病原菌选用相应的抗菌药物。(3)抗菌药物除因掌握其抗菌谱外还必须明确各种抗菌药物的药物动力学及其毒副反应、用药剂量、给药途径和感染部位的药物浓度及其有效浓度的持续时间等。(4)1般情况下，尽可能避免使用广谱药物和抑制厌氧菌的抗菌药物，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植和耐药菌株的生长。(5)使用抗菌药物时应避免与降低抗菌效力或增强毒性的其它非抗菌药物联用。(6)对新生儿、老年人、孕妇及肝、肾功能损害者，应酌情选用抗菌药物及调整给药合适的方案，并定期做好临床监测。(7)抗菌药物的疗效因不同感染而异，1般宜继续应用至体温正常，症状消退后72—96小时，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等不在此列。(8)急性感染如抗菌药物的临床疗效不明显，在48—72小时内应考虑改用其他药物或调整剂量(血清杀菌效价有重要参考价值)。(9)病毒性感染合并细菌感染时，可根据不同情况适当使用抗菌药物。2、病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不使用抗菌药物。3、发热原因不明者不用抗菌药物，以免导致临床表现不典型或影响病原体的检出而延误诊断和治疗。病情严重同时高度怀疑为细菌感染，虽然细菌培养阴性仍可有针对性的选用抗菌药物，否则均按最近药敏试验的情况指导用药。4、尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗菌药物，尤以青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类等不得使用。必要时可用新霉素、杆菌肽和磺胺胺酰钠、磺胺嘧啶银等。5、联合使用抗菌药物必须有明确的指征。联合使用抗菌药物应能达到协同作用和相加作用的治疗效果、减少毒性、防止或延缓耐药菌株的产生等目的。但不可无根据地随意联合用药，尤其是无协同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及导致耐药菌株生长的抗菌药物的联合应用。6、严格控制抗菌药物的预防性使用。7、抗菌治疗的同时应重视综合治疗，特别是提高机体免疫力，不过份依赖抗菌药物。8、注重研究药物经济学，努力降低药费支出，防止浪费。（二）抗菌药物给药合适的方案的制订和调整原则1、抗菌药物给药合适的方案(包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等)应根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况，不良反应及价格等因素综合考虑，并要根据患者的生理特点(如高龄、小儿、孕妇和哺乳妇等)、病理特点(如肝肾功能损害、过敏体质等)、感染部位等具体情况制定经验性给药合适的方案；有细菌培养和药物敏感试验结果的，则调整个体化给药合适的方案。2、对于轻中度感染，如选用口服药物有效，尽量不用注射剂；静脉用药除治疗需要外1般用点滴法；应严格按照规定进行抗菌药物的皮试，保证用药安全；更换药品要慎重，除特殊情况外，1般应在用药三天以上无效时方可考虑更换。3、对于严重特殊的细菌感染病人，除必须及时送标本做细菌培养和药物敏感试验外，还应及时进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测，以供临床用药参考。4、药敏试验结果报告后，可结合临床对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。选用抗菌药物同时要注意药品来源及价格。静脉滴注时要注意配伍禁忌。5、细菌性感染所致发热，抗菌药物1般使用至体温降至正常，主要症状消失后72—96小时。6、明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗菌药物72小时后如效果不显或病情加重者，应多方面分析原因，确属抗菌药物使用问题时应调整剂量、给药途径或根据药敏试验，改用其他敏感药物。(三)抗菌药物联合应用原则1、单1药物不能控制的混合感染。2、免疫功能低下合并感染。3、需用药时间较长有产生耐药可能者。4、联合用药可以减少毒性较大的药物剂量者。5、需联合用药的严重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等）。6、病原菌末明的严重感染，可先采集标本进行细菌培养后，即可开始联合用药，以后根据药敏结果调整用药。联合用药应选择协同或相加作用的组合，多数病人应选择二联用药为宜，1般不用三联或三联以上用药，如选用三联或三联以上用药，应适当减少各药的剂量，以减轻不良反应。联合用药中至少1种对致病微生物具有相当抗菌活性，另1种也不应为病原菌对其高度耐药者，最好按联合药敏试验结果指导合理用药。(四)抗菌药物的预防应用1、总原则：(1)必须目的明确、针对性强、选用对微生态影响小的窄谱抗菌药物，禁止无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染手段。(2)已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药物。(3)无感染迹象的昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、糖尿病及接受导尿插管术者不必采用预防性使用抗菌药物。(4)只针对某1种或二种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的地用多种药物预防多种感染。(5)微生态失衡时应进行菌群调查，可根据优势菌选药。(6)尽量避免局部应用抗菌药物。不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗。(7)预防性使用抗菌药物不能放松诊疗操作、手术技巧及严格的消毒隔离。预防性使用抗菌药物而有明确指征者仅限于下列少数情况：a.选用适宜抗菌药物以防止风湿热的复发，并对风湿热等慢性疾病病人如拔牙、扁桃体摘除术、保留导尿等过程中适当应用抗菌药物以防止感染性心内膜炎的发生。b.预防流脑。c.烧伤后应用抗菌药物以防止败血症。d.外伤或创伤后应用抗菌药物以防止气性坏疽。e.新小儿眼炎的预防。(8)器官移植及直肠结肠手术病人在术前肠道准备时的选药原则是：a.口服不吸收；b.肠道药物浓度高且受肠合适的内容物影响少；c.对致病菌和易于肠道异位的革兰阳性和阴性需氧菌、真菌有强大杀菌活性的药物。(9)围术期预防用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗菌药物。2、围手术前预防应用抗菌药物指征：I类切口，原则上不使用预防用药，对出现感染可能性大的可以选择应用。如(1)远处有感染灶；(2)心脏瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜；(3)应用人造血管或移植物；(4)估计分离组织广泛，手术时间较长，局部组织血供不良；(5)有易患感染的伴随疾病、营养不良，接受激素治疗或全身情况差者。预防应用的方法是：(1)手术前在麻醉诱导期或手术前30—60分钟给予1次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够的血药浓度。(2)手术时间超过4—6小时或超过已给予的抗菌药物的半衰期的；应在手术中再给予1次足够量的抗菌药物，以维持术中及手术部位有足够的血药浓度。手术后回病房后应再给1剂足量抗菌药物或分次给药，但最多不超过48小时。3、内科系统预防应用抗菌药物指征：(1)对内科病人进行介人性(有创伤性)检查、治疗不1定都要预防应用抗菌药物，确有指征应用者，也要严格掌握疗程和剂量，不应超过外科手术预防应用范围，即在术前30—60分钟给予—次足量的抗菌药物，以保证在介入性治疗和检查期间血液及组织中有足够的血药浓度；介入检查和治疗超过4—6小时即超过已给予的抗菌药物的半衰期可在术中再追加给予1剂足量的抗菌药物，以保持血液和组织中有足够的血药浓度。介入检查和治疗后回病房应用1剂足量抗菌药物，最多给药也不应超过48小时。这样足以保证介入(有创性)检查和治疗不会发生感染。术后无感染的和无明确的感染诊断不得随意应用抗菌药物。无指征的长期应用抗菌药物，尤其是广谱药物不仅达不到预防目的，而会引起菌群失调、二重感染、毒副作用和其他的药物不良反应。(2)对于免疫功能低下病人的感染预防应用抗菌药物，要有足够的认识，抗菌药物不能长期预防1切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防。（五)合理使用抗菌药物的管理管控1、管理管控组织与职能合理应用抗菌药物工作由院长领导下的医院药事管理管控委员会和医院感染管理管控委员会共同负责承担，同时成立“抗菌药物应用与管理管控专家咨询组”和“抗菌药物管理管控小组”。具体工作由医务部组织实施。抗菌药物应用与管理管控专家咨询组的职能：(1)负责临床抗菌药物应用与咨询工作，定期开展综合评估，促进抗菌药物应用合理化。(2)组织临床抗菌药物应用专题讨论、专题查房和应用会诊。参与医院感染病人应用抗菌药物疑难问题的解决。(3)参加新抗菌药物介绍会，参与把握进药质量关。严格控制昂贵的新抗菌药物进入临床。(4)定期对临床医护人员进行抗菌药物合理应用知识培训。(5)指导开展抗菌药物合理应用的相关科研工作。抗菌药物管理管控小组职能：(1)抗菌药物管理管控小组由药剂科、院感办、医务部、护理部、检验科及内、外、妇、儿等科室负责人参与组成，形成全方位完整的管理管控体系。(2)实行抗菌药物应用分线及管理管控，开展临床应用调查和质控，监测抗菌药物不良反应，努力提高用药水平。（3）确保进药质量，及时发布合理用药讯息，适合临床用药需要。（4）监督临床抗菌药物应用管理管控制度的实施，并与医疗质量控制奖惩办法相结合。（5）定斯提供临床标本分离的主要致病菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。2、实行分线、分级管理管控抗菌药物抗菌药物分线原则：1线：疗效肯定，价格适宜，不良反应小。二线：疗效肯定，价格昂贵或不良反应大。三线、抗菌效力强，易致菌群失调（保留药物，对微生态影响大）或价格昂贵、不良反应大。抗菌药物分级使用制度：1线药物为首选用药；二线药物为次选用药；三线药物为备用药，不可滥用。1线、二线药物由住院医师或主治医师根据病情酌情使用，使用三线药物的处方须经副主任医师以上人员签字后方可有效，否则药剂师应拒绝调配。下列情况之1可选用二、三线药物：（1）病情较严重；（2）免疫功能低下；（3）肝切除病人；（4）脏器穿孔；（5）严重污染伤口；（6）专科会诊意见。3、抗菌药物处方的管理管控抗菌药制剂分为三类，即：（1）处方不受限制的药物（所括多数疗效肯定、使用安全、无严重毒性、价格相对较低的药物），如青霉素。（2）处方有1定限制的药物，某些药物应用时较易引起耐药菌产生，或价格昂贵，或毒性较大者，可对处方采取不同的限制措施。例如规定1张处方的限量或限用与某些适应症，或限定须由某些医师处方等。（3）排除类药物，指某些仅限用于特殊情况或与现用药物相比无任何优点者，所有新药都应自动进入此类，除非经药事委员会确定其在治疗中的地位后可考虑使用。实行上述分类管理管控的目的在于促使医师在处方前充分考虑用药的依据和合理性。4、抗菌药物调查与质控：（1）每季度由“专家咨询组”对全院抗菌药物的使用情况进行1次综合评估，按照管理管控条例考核的指标及扣分标准，加以评分，并与奖金挂钩。（2）争取每年进行1次全院抗菌药物使用流行病学调查。附：1、抗菌药物合理使用自查记录本合适的内容要求：每月本科室抗菌药物使用率，有无适应症，联合用药是否合理，是否按药敏选药，是否分线使用，溶媒是否适合以及护士正确执行医嘱情况：二、抗菌药物合理应用的评价标准：给药合适的方案合理基本合理不合理适应症绝对适应症药物对细菌敏感相对适应症

药物试验中度敏感无适应症

细菌对药物耐药预防用药

应用疗程配伍剂量给药途径

药物反应术前＜2h，术后＜3天＞3天，＜10天

两种以内有协同作用

剂量合适

途径正确

轻手术当天，术后＜7天＞2天，＜14天三种无配伍禁忌

剂量相对合理

途径相对合理

中

手术当天，术后＜7天＞2天，＜14天

三种无配伍禁忌

剂量相对合理

途径相对合理

中

50、抗菌药物使用监管制度为规范抗菌药物临床使用行为，加强抗菌药物临床应用管理管控，保障医疗质量及医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理管控办法》、《中华人民共和国药品管理管控法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理管控条例》和《处方管理管控办法》等法律法规和规章，结合本院实际，制定本制度。1、建立抗菌药物临床应用排序、公示制度，对排名层次和相关数据进行公示。二、明确抗菌药物临床应用管理管控责任制建立抗菌药物临床应用管理管控组织机构，层层落实责任，建立健全抗菌药物临床应用管理管控工作制度和监督管理管控机制。负责人：郭启峰三、医院各科室有下列情形之1的，责令其限期改正：1、抗菌药物临床应用管理管控混乱的；2、未按照规定执行抗菌药物分级管理管控、医师开具抗菌药物处方权限规定、未培养配备相关专业技术人员，或者未发挥相关专业技术人员作用的；3、将抗菌药物购销、临床使用与个人或者科室经历利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、使用中牟取不正当利益的；4、违反相关条约条款规定造成严重后果的。四、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。五、医师出现下列情形之1的，医院应当取消其抗菌药物处方权：1、抗菌药物培训考核不合格的；2、不按规定开具处方，造成严重后果的；3、不按规定使用药品，造成严重后果的；4、因开具抗菌药物处方牟取私利的。六、医院组织药学等相关技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。七、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。八、医院对以下抗菌药物临床使用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；半年来使用量排名，始终居于本院异常前列的抗菌药物；临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。九、医院对抗菌药物生产、经营企业在医院促销活动的监管，对违规促销的抗菌药物和企业，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。十、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、药事管理管控委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或更换意见获得抗菌药物管理管控组50%以上成员同意后执行，并报药事管理管控委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上1年内不得重新进入我院药物采购供应目录。工作时具体分工：组长：定期组织召开抗菌药物临床应用管理管控工作组会议，不断检查工作。成员：执行组长分配的工作任务，协助组长做好相关工作。完成分管工作，检查抗菌药物使用情况时，服从组长、副组长工作分配，按时按要求完成检查任务。51、手术预防性抗菌药物应用管理管控制度根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理管控办法》及各级相关要求，结合我院工作实际，制订以下手术预防用抗菌药物管理管控制度。1、预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染、污染或者严重污染-感染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、手术预防用药的基本原则根据手术野是否有污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物：1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，1旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术等；（3）异物植入手术，如人工椎间盘植入术、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4、严重污染-感染：手术前已形成感染者，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。三、预防用药的选择及给药方法（1）用药选择1、选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，1般首选第1代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时合用抗厌氧菌药物。1般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。2、病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有1定的实用价值。万古霉素1般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)所致的SSI（手术切口感染）流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，1般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。3、下消化道手术除术中预防用药外。术前1日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。（二）给药方法1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min-2h内开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充1个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7-8h的头孢曲松，则无须追加剂量。4、1般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用1次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进1步降低切口感染的发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。52、抗菌药物用量动态监测、用量超常预警通报制度1、为了遏制抗菌药品滥用，促进合理使用，特建立本制度。2、医务部、院感办和药剂科的科主任抗菌药物用量动态监测，用量超常预警工作。3、抗菌药品占药品总消耗的比例控制在30%以下，药剂科每季统计分析1次，在院内通报。4、门诊抗菌药品控制指标，门诊药房每季统计分析1次，在院内通报。（1）门诊抗菌药品占门诊药品总消耗控制在25%以下。（2）门诊抗菌药品处方占门诊总处方控制在30%以下。（3）门诊抗菌药注射给药处方占全部抗菌药处方控制在40%以下。（4）门诊药房每月实行处方检查，对无指症用药、大处方、不必要的二联处方和三联处方进行登记。5、病区抗菌药品控制指标，病区药房每季统计分析1次，并在院内通报。（1）病区抗菌药品占病区总消耗控制在30%以下。（2）每个科室抗菌药品使用量占该月全部药品用量不得超35%以上。6、医院实行药品金额排序。（1）对每月前十名抗菌药品在院内予以通报。（2）对使用排名前十名抗菌药的前十名的医生，医务部要组织专家组，按照《青岛丽人妇科医院医院抗菌药物临床合理应用指导原则》，对这前十名医生使用抗菌药品的合理性要进行检查。对滥用抗菌药品的科室和个人按有关规定予以通报、追究。53、抗菌药物临时采购制度第1条：为加强抗菌药物临床应用管理管控，促进临床合理使用抗菌药物，且满足临床特殊感染治疗需要，依据卫生部办公厅《抗菌药物临床应用管理管控办法》（卫生部令第84号）文件的规定，结合实际情况，特制订本院抗菌药物临时采购制度。第二条：本制度仅限因特殊感染治疗需要，临床需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，方可启动临时采购程序。第三条：临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象（包括姓名、性别、年龄、病历号或门诊号等）和使用理由，经本院药事管理管控与药物治疗学委员会抗菌药物管理管控工作组审核同意后，由药学部门临时1次性购入使用。第四条：本院严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同1通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。但调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。54、输注药品安全管理管控制度1、加强医护人员的输液安全意识临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。做到人人重视，人人参与管理管控。2、确保输液用具安全输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。3、药物的安全使用静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每1个步骤安全，才能保证输液的安全。（1）医嘱查对药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。（2）溶液查对摆补液者必须认真检查每1袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。①软包装溶液检查方法1挤二照三倒转四复照：1挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再1次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。②瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查法类似。方法：1拧二摇三照四倒转：1拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻1拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。③准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。（3）配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对1次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。（4）更换补液更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。4、输液反应观察（1）观察有无药物的过敏反应凡是输液所需使用的药物，对于易过敏者都应在输液前做皮内敏感试验，只有无过敏反应时才能进行输液。但有些病人由于体质等因素可能发生“迟发性过敏”反应。这些病人虽然皮内试验为阴性，但可在输入1定量的药液后发生过敏反应，故需要密切观察。如果在输液过程中皮肤出现丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见病人颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，即为过敏反应，须立即停止输液。1般症状轻者可口服抗过敏药物，如苯海拉明、扑尔敏等；若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。（2）观察输液的速度输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量，输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑。1般情况下成人以每分钟40～60滴为宜。有些药物的滴速不宜太快，如氯化钾1般稀释成0、3%浓度，每分钟应控制在20～40滴。尤其在给重症心脏病患者输液时，其速度应控制在每分钟15～30滴为宜。给老年人及婴幼儿输液亦必须减慢速度。然而有些药物则需快速输入才能发挥作用，如甘露醇为达到其脱水作用，按每kg体重1～2g的剂量应在30分钟内滴注完毕。这在控制急性脑水肿病人时应用较多。又如给休克早期的病人输液亦应尽早而快速，这时及时纠正休克状态十分重要。特别需要指出的是，有些病人觉得输液时间过长或出于不愿忍受输液时对活动的限制，甚至怕影响到睡眠等原因，在未经医护人员允许的情况下，自行调快输液速度，这是非常危险的。（3）观察输液药物有无溢至血管外有些药物（多数抗癌药）是不允许渗出到血管外。1旦有外渗可使病人局部疼痛难忍，严重时可导致局部组织坏死。因此如果观察到输液外渗应及时对症处理，如局部湿敷硫酸镁等。（4）对神志不清患者更要仔细观察对接受输液治疗的神志不清患者，须有专人陪护，并在输液全过程中细心观察脉搏、呼吸、心率、血压以及颜面表情和体态，如有异常应立即报告医生并及时作出相应的处理，防止发生意外。5输液反应处理（1）静脉输液时尽量减少药物配伍品种多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应，由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药物发生反应，因此使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍。（2）规范操作，注意环境、人员的清洁卫生输液的复配过程应在净化区内进行。对配液间及输液间采用紫外灯消毒可使空气细菌下降95.3％，保持空气的清洁主要是减少人流、物流和保持地面清洁。医护人员在静脉输液操作前有效地进行手的清洁与消毒，是防止临床输液反应的重要措施之1。认真执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤。配液时，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处，可有效地防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药液。配液加入粉针剂时，加药后应让药物必须充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注；药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。（3）选择质量保证的输液器具目前临床都使用带有终端滤器的1次性输液器，但各厂家1次性输液器的终端滤器质量参差不齐。因此我们应选择信誉保证、质量可靠的厂家供货。输液器具贮存不宜过久，同1个批号尽量在短期内使用。实验表明，1次性注射器微粒很多超标，而使用消毒的玻璃注射器加药时很少带入微粒。因此，建议临床加药时最好使用消毒的玻璃注射器以减少输液中不溶性微粒的累加。（4）注意药物使用1些中药注射剂其微粒数随浓度增加而增加，因此，我们不能随意加大中药注射剂用药量。另有文献报道,川芎嗪与维生素c分别加入5％GS中微粒数明显少于两药混合后加入5％GS中，因此配液也是1个重要的环节，我们应注意配制顺序，从小壶加药时应避免并用药物在小壶中混合，以免因浓度较高发生反应。（5）选择适宜的稀释剂和输注速度最好选用药品说明书上的稀释剂，选用输注速度则应考虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质。55、重点药物观察制度1、重点药物包括：抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。2、医师处方前询问病人以前是否用过该种药物，有过何种不良反应，并告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。3、病人和家属向医师反应用药后不适和不良反应时，医师应高度重视，认真检查，采取有效处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。4、护士用药前也应询问病人的用药情况，并告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。静脉给药者用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速并留守20分种方可离开。1组输注后更换下1组输液后同样应观察20分种。其他方式注射给药，在注射完成后，护士也应观察20分钟，在确认病人无方可离开。口服用药应由护士在场指导病人服用，并交待注意事项后方可离开。当班护士30分种巡视病房1次，询问病人用药后情况。5、护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。6、出现不良反应及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使其配合治疗。7、当班医生接到不良反应报告，应及时对病人进行检查，妥善处理，并填写不良反应报告表上报。8、各临床科室依据本科情况，制定本科重点药物清单，用药后观察程序。56、药品滥用登记和报告制度为了更好地开展药物安全性监测工作，不断提高我院合理用药水平，杜绝用药失误和滥用药物所带来的危害，确保人民用药安全有效，特特定本制度。1、药剂科负责药品滥用的登记和报告工作，及时将相关信息反馈到临床用药责任人，以避免药害事件的发生。2、加强日常调配处方的审核和核对工作，对有明显配伍禁忌的处方应拒绝调配，并将相关信息及时反馈到临床。3、临床医生使用抗菌药物要有明确的适应症，做到预防应用抗菌药物合理，联合应用抗菌药物正确避免重复用药。4、发现药品滥用现象，药房要及时予以登记，并向医院主管领导报告。5、定期抽查处方，及时发现问题，并以通报等形式将不合理用药现象告知临床。6、加强麻醉、精神药品的管理管控，严防麻醉、精神药品的滥用现象。出现问题及时向药品监督管理管控部门汇报。57、药物咨询制度医院药物咨询服务是临床药学工作的重要组成部分,是药学人员展现自我、实现自我价值的舞台。为开展全方位的药物咨询服务，更好地向患者、医师、护士和公众提供优质药学服务、解答药学疑问、提供合理用药信息及树立药学人员良好的形象，制定本制度。1、工作时间（1）门诊咨询：每周星期1至星期五每日上午8点至11点。（2）临床药学小组咨询：每日正常工作时间。2、工作地点（1）门诊咨询：在门诊大厅设立“药师咨询台”，使患者清晰看到咨询处及咨询药师。（2）临床药学小组咨询：临床药学各办公室。3、工作方式（1）主动向患者、医师、护士和公众讲授安全用药知识,发放合理用药宣传材料及通过药讯宣传合理用药的知识。（2）面对面解答有关药物咨询的问题。（3）通过电话及相关人员介绍解答有关药物咨询问题。4、工作合适的内容（1）建立咨询记录(时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量保留患者的资料、电话、需求等)。（2）整理药物咨询资料。以“药物咨讯”的形式在我院《青岛丽人妇科医院药事通讯》上及时通报有关药物咨询知识。（3）每季度和每年度对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题等。并写出文字材料或论文，报科主任审阅并留档。（4）收集药学人员药物咨询所需的资料。（5）建立与临床科室良好的沟通渠道，及时回答药物有关的咨询问题。5、工作质量的要求（1）热诚、冷静、耐心地听取咨询者的询问，严禁对于咨询问题推诿，损害药学人员形象。（2）对不能确切回答的问题，应积极寻求答案，再进行恰当地回答。当面不能回答时，可有效利用信息资源或在临床药学小组共同磋商后，通过电话尽快给予及时回答。（3）针对不同咨询对象（如患者、医师、护士或公众），从不同角度有侧重地向其提供合理药物信息，即有针对、有侧重地回答不同人群的问题，对特殊人群应提示其用药过程中需注意的问题。回答问题应认真、仔细，通俗易懂；注意交流技巧；尊重咨询者并为其保守秘密。（4）答询合适的内容应可靠可信，应有据可查，每日门诊咨询人员至少应填写2份详细有价值的咨询记录。（5）每月每人完成1份药物咨询的整理资料。58、输注药物配伍禁忌管理管控制度1、在新药使用前，应查阅说明书和其他参考资料全面掌握新药的专业特性和配伍禁忌相关信息，避免盲目配伍。2、在不能充分把握其他药物成分对某药的配伍影响时，不得将该药配伍使用。3、两种浓度不同的药物溶液配伍时，应先将高浓度的药物加至输液袋中，后加低浓度的药物，以降低发生反应的速度。4、两种及以上药物混合复配大溶液注射剂时，1次只加1种药物至输液袋，待混合均匀后，液体外观无异常变化，再加另1种药物。5、有色药液应最后加入输液瓶或袋中，以避免瓶或袋中的细小沉淀不易被发现。6、严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。7、根据药物性质和说明书的规定选择溶媒，避免发生理化反应。8、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在两组药液之间，应以葡萄糖注射液或生理盐水充分冲洗液路。9、在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管、更换输液器，重新核实输液袋及输液管中的药液有无异常后方可继续输注。10、在输注药物时应勤加巡视，观察到位，保证及时发现病人的配伍反应。59、临床用药督导制度根据《医疗机构药事管理管控暂行规定》、《处方管理管控办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等文件精神，为加强医院药品使用管理管控，保证临床用药安全、合理、有效、经济，防止药品使用过程中的商业贿赂行为，特制订临床用药督导制度。1、药事管理管控委员会下设临床用药督导小组、药品供应监督小组，作为全院临床用药合理性技术指导和评估的专业组织，负责全院药品采购、临床用药合理性技术咨询、综合评估、争议仲裁等。2、建立《处方管理管控规定》、《抗菌药物分级管理管控规定》、《麻醉药品、第1类精神药品使用管理管控规定》、《药品不良反应监测报告制度》等规章制度。逐渐建立临床药师工作制度，建立门诊“用药咨询窗口”和药品不良反应报告收集、评估和上报工作制度，为患者提供合理用药咨询服务。3、建立处方点评制度。由医务部组织，合理用药督导小组参加根据各科室用药规律随机确定每月重点评估科室和重点评估药品类别。对重点评估对象每月要分别随机抽取不低于20%的门诊处方和不低于10%的住院病历，就其用药安全性、有效性和经济性做出整体评估。将重点加强“问题处方”、“大处方”筛查，对抗生素明显滥用(品种、线级、用量等)、疗效不确切药品滥用、多种药品混用存在明显配伍禁忌、输液剂及辅助治疗药物滥用的处方，应予以登记，并集中点评。并将点评结果纳入年度个人业务工作考核。4、每月对医院使用数量或使用金额前20位的药品，以及单品种使用金额月增长幅度在前20%以上的药品和相对应的药品用药量在前5位的个人，通过院内计算机网络提出警示。5、建立健全医院药品新品种筛查制度，严格新品种进院审查。建立健全重点品种限量采购制度，强化药品采购宏观调控。医院采购所有药品按照价格自高向低排序，重点监测的高价药品（金额与数量比），并限量采购。每月使用量增长速度超过20％和位居前20位的药品，下月采购相关计划下降30％。对于连续5个月位居前5位的，将及时更换进药厂家；对于因违规操作导致临床使用量剧增的品种将停止采购，经查实后对相关药品生产、经营企业和有关医务人员做出处理。6、建立抗菌药物分级管理管控制度，严格抗菌药物使用管理管控。参照《抗菌药物临床应用指导原则》，将抗菌药区分为非限制使用(1线)、限制使用(二线)和特殊使用(三线)三个线级，明确抗菌药物各线级使用目录和各科室分线级使用量化控制指标。对主任医师、主治医师、住院医师等不同级别医师分别赋予不同的使用权限。低级别医师确需使用非规定使用权限内药品的，须有权使用该药品的医师审核批准。7、医院药品购进必须严格执行药品集中招标采购政策。每1轮药品集中招标采购时，药剂科在集中招标采购的中标目录范围内，根据医院用药实际，制订药品供应相关计划合适的方案（包括药品名称、剂型、规格、生产厂家、供货单位、价格），交药事管理管控委员会审核通过后执行。执行过程中由于市场变化原因需要变更的，由药剂科提出变更理由，经科主任审核并报主管院长审批同意后执行，需做好变更记录。8、严格引进新、特、急需药品的采购程序。新药引进前应要求供应公司提供必要的新药资料(临床资料、质量标准、新药证书、生产厂家“三证”、物价通知书、进口药品须提供进口许可证号及口岸检验报告、临床科定申购单、参加药品集中招标与否等)，药品质量管理管控员将资料收集齐全后，按药品作用分类，提出初审意见(作用与用途与同类产品的比较分析意见、价格、厂家信誉度、替代老品种的意见等)，报科主任会初审，再报院药事管理管控委员会审批。审批后由药剂科会同审计科与代理公司商定供货程序及价格，确定申购相关计划，交院药事委员会同意后交采购员执行。药品进库后，药品库房要向临床科室及时发放新药使用宣传资料(品名、规格、作用与用途、使用方法、注意事项、价格等)。对急诊、会诊所需特殊的、临床需要的少数药品，可以由临床科室申请，属招标范围内的交药剂科主任批准后可采购；属招标目录外的需交主管院长批准。9、购进药品的资金结算，必须凭质管和库管验收签字原始凭证（发票和验收单）做帐，每月根据进货金额、销售金额、付款期限，由药品会计做出付款报表，由药剂科主任和财务科长审核后交院长批准，再交财务科执行。付款必须通过银行转帐，不得支付现金。60、患者退药管理管控制度1、退药条件1、无条件退药：凡包装完好、药品外观无变化的西药及中成药，根据以下情况，可无条件办理退药、退款手续。（1）患者用药后，临床观察到引起严重的药品不良反应。（2）药房工作人员发错药品或用法交待错误的药品。（3）药房工作人员所调剂的药品已经存在发霉、变质、变色等质量问题，或已经超过使用期限，或已接近失效，并在超过有效期后仍不能使用完的药品。（4）患者住院治疗后，病房确诊与门诊初诊诊断不1致，医生认为药物治疗合适的方案需要改变的。2、不予退药：下列情况不予退药。（1）前期在我院门诊部进行诊疗的患者，因病情加重等原因转入住院或到其他医院治疗的，医生没有违反处方管理管控规定开出的药品，原则上不办理退药。（2）医生开处方时，没有违反《处方管理管控办法》及医院的相关规定，病人不愿使用或未能用完的药物，不予退药。（3）中药饮片、拆零药品发出并离开窗口后不得退药。二、患者退药程序1、请医生在原处方上，写明退药原因（或填写药品不良反应报告表）、所退药品名称和规格、数量，并签名以示负责。2、退药病人持医生所写的退药证明、处方和需退药品到门诊药房，由药房负责人验收退回药物，填写退药清单并签名确认，并详细登记。3、退药人持退药处方和原始收据到收费处办理退款手续。4、如果需要调换其它药品，须在办理完退药手续后。再通过医师处方重新开药，不能以药换药。三、药房退药程序1、药品在使用过程中连续发生多例（3例以上）不良反应，各药房应及时收回，经药房两位药剂人员核实数量、批号后，由组长退回药库，并办理退库手续。2、药品在使用期内发现原包装内药品有质量问题（霉变、破损等）时，经药房两位药剂人员核实数量、批号后，由药房负责人退回药库，并办理退库手续。3、对有效期仅剩三个月，经药房两位药剂人员核实数量、批号后，由药房负责人退回药库。4、对某些临床三个月未使用的药品，由药房负责人核实数量、批号，报科主任审核后，再退回药库。5、药品在运输、搬运过程中由于不可抗拒的原因出现的破损，由药房负责人核实后，经两位药剂人员核实数量、批号后，退回药库。6、接上级有关部门通知停止使用的，或经药事委员会批准停止使用的药品，经两位药剂人员核实数量、批号后，由药房负责人退回药库。7、除上述情况外，如果由于工作疏忽，造成药品过期、失效、毁损（如在领用新批号药品后，还出现前期批号并过期的药品）等情况的，不予办理退库。8、对有效期仅为1年的药品，或某些特殊药品（抢救用药、求购药品、供应短缺药品等），可使用至有效期前1周。9、所有退库药品必须由药房组长填写药品退库登记表，经科主任审核签字方可办理退库手续。10、药品库房在收到正常情况退回的药品，要及时登记，及时办理退库手续，并将退回药品另库存放。除某些特殊药品（抢救用药、求购药品、供应短缺药品等）外，应及时联系供货公司，通知退货，不得拖延。不能退货的，应及时填写报损表，定期交科主任和主管院长审核批准。61、患者使用自备药品管理管控制度1、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务部批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。（1）病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药：（2）病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。3、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。4、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。5、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。6、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。62、药品召回管理管控制度1、药品召回，是指按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品。安全隐患，是指由于研发、生产等原因可能使药品具有的危及人体健康和生命安全的不合理危险。2、药剂科负责药品召回的管理管控。完善药品不良发应（ADR）报告制度及相关制度，建立以质量管理管控部为中心，各相关部门为网络单元的药品信息反馈、传递、分析及处理的完善的药品质量安全信息体系。（1）建立药品质量安全信息反馈记录，将信息及时反馈给有关部门。（2）建立和保存完整的购销记录，保证销售花纹路的可溯源性。（3）质量管理管控部门配备专人负责药品质量安全信息收集、汇总和处理，并负责对药品质量安全信息的处理进行归类存档。（4）发现存在安全隐患的药品，应立即停止销售该药品，通知药品生产企业和使用单位，并通知使用单位召回售出药品，并向药品监督管理管控部门报告。3、药品安全隐患的调查与评估：（1）公司有责任和义务配合药品生产企业或者药品监督管理管控部门开展有关药品安全隐患的调查，提供有关资料。（2）药品安全隐患调查的合适的内容应当根据实际情况确定，可以包括：A、已发生药品不良事件的种类、范围及原因。B、药品使用是否符合药品说明书、标签规定的适应症、用法用量的要求。C、药品储存、运输是否符合要求。D、可能存在安全隐患的药品批次、数量及流通区域和范围。E、其化可能影响药品安全的因素。（3）药品安全隐患评估的主要合适的内容包括：A、该药品引发危害的可能性，以及是否已经对人体健康造成了危害。B、对主要使用人群的危害影响。C、对特殊人群，尤其是高危人群的危害影响，如老年、儿童、孕妇、肝肾功能不全者、外科病人等。D、危害的严重与紧急程度。E、危害导致的后果。4、实施“召回制度”的药品包括三大类：1是养护发现的在有效期内，产品质量不稳定，可能有质量隐患的药品；二是由于印刷校对等原因，造成产品包装、标签及说明书不符合国家有关规定的药品；三是确认存在严重安全隐患的药品；四是各级药品监督管理管控部门强制实施的药品召回。5、医院在作出药品召回决定后，第1时间通知到有关药品经营企业、使用单位停止销售和使用，同时向相关职能部门报告。启动药品召回后，必须在规定时间内完成召回工作。6、医院对召回药品处理应当有详细的记录，并向省、市药品监督管理管控部门报告。必须销毁的药品，应当在药品监督管理管控部门监督下销毁。在召回完成后，应当对召回效果进行评价，评价结果存档备查。63、用药后的观察制度为保证用药安全、有效、合理，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定用药后观察制度。1、门诊设立药物咨询台，为门诊患者提供合理用药方法的指导，并向患者详细说明药物可能存在的严重不良反应及观察方法。2、护士应熟练掌握常用药物的药理作用和不良反应。对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。3、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、钙剂、速尿、西地兰、化疗药物应加强巡视，建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，必须逐级报告护士长、护理部和药事委员会，确保用药安全。4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理，护士和医师应及时与病人及家属进行沟通，并对病人及家属进行安慰，同时，向病人及家属解释药品可能存在的药品不良反应，避免产生误解。如果患者发生药品不良反应要及时上报和通知药剂科。5、做好患者的用药指导。使其了解药物的1般作用和不良反应，指导正确用药的问题。6、发现给药错误时，应及时停药、报告，并积极采取补救措施，向患者做好解释工作，避免引起纠纷。7、实施临床用药监控，加强药品不良反应和不良事件的检测上报。药剂科做好我院药品不良反应的监测工作，对所发生的药品不良反应进行登记，分析药品不良反应发生的原因，并及时向上级孝感市药品不良反应监测中心报告。64、差错事故的管理管控制度为了更好的贯彻执行医院药剂工作管理管控各项规定、制度，扎扎实实完成各项药学工作指标，加大执行《药品管理管控法》等法律法规的力度，减少差错，杜绝事故，促进医院药学工作规范有序，特制定差错事故标准和差错事故防范处理有关规定如下：1、差错事故的标准1、1般差错（1）发错药（包括品名、规格、数量、剂量、剂型、用法），但对患者未造成后果或仅造成轻度损害。（2）由于责任心不强，违章操作和技术问题，造成药品报废、过期、失效、生霉、变质、丢失、仪器、设备损坏，损失金额在200元以内者。（3）药品帐、物不符，报表错误等，发现后及时查清原由，未造成不良后果者。2、严重差错（1）发错药（包括品名、规格、数量、剂量、剂型、用法）对病人造成痛苦，但未构成事故。（2）由于责任心不强或技术问题，造成药品报废、过期、失效、生霉、变质、丢失，损失金额在500—2000元者。（3）药品帐、物不符，报表错误，损失金额在500—2000元者。3、事故（1）发错药（包括品名、规格、数量、剂量、剂型、用法）造成病人严重健康损害，致残甚至死亡者。（2）由于工作责任心不强或技术问题，造成人员致伤，致残、致死或仪器设备严重损坏，其价值在2000元以上者。二、差错事故的防范和处理1、加强职业道德和工作责任心教育，培养良好的思想素质和工作作风，工作时注意力高度集中，严肃认真、耐心细致，避免责任差错事故发生。2、加强“三基”训练，不断提高药剂人员业务素质，避免技术差错事故发生。3、严格领药、发药等环节和复核、查对制度，避免忙中出错。4、加强各项工作制度，规章制度、劳动纪律等的执行，坚持用制度管人。5、加强安全保卫工作的教育和训练，防止意外事故发生。6、差错事故1旦发生，紧急情况下，当事人和在场人不要惊慌，冷静果断采取有效措施，控制事态发展，尽量减少不良后果和经济损失。7、凡出现严重差错和事故，有关负责人应及时召开有关人员会议，认真研究、分析出现问题的直接、间接和可能原因，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件再次发生。8、差错事故不论其大小、性质严重程度及处理否，均应及时报告有关负责人、并详细登记．登记合适的内容包括；事情发生的时间、经过、详细情况，采取补救措施否，造成的后果如何、领导处理意见、处理结果等．有意隐瞒差错事故或知情不报者，1经查出，酌情重处。9、差错事故的处理，根据其性质和造成的后果的严重程度，由科室负责人研究决定酌情给予行政处分和经济处罚。10、出现差错事故属通过检查、核对能发现，而检查者疏忽未查出，则检查人员有同样责任。65、备用药品领用、补充管理管控制度为加强各科室、病区急救等备用药品的领用、补充管理管控，规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效，制定本制度。1、急救等备用药品是按照各科室、病区的实际需要储存于科室及病区供临床急救和周转的必备药品，备用药品分为全院统1配置药品和科室专科用药，并固定品种及数量（见附表）。二、统1配置药品品种及数量目录由医院药事管理管控与药物治疗学委员会制定。科室、病区首次选择领用统1配置药品，由科主任、护士长签字后办理出库。三、科室专科用药品种及数量由科主任、护士长签字，报药库整理，上报药事管理管控与药物治疗学委员会审批后，方可配置。四、备用药品中含有麻醉药品、精神药品、高危药品的，须填写《领用必备药品审批表》，并在审批表上填写所备药品名称、规格、数量等信息。五、备用药品品种及数量审批后，原则上不再变动。因临床需要，确需增加品种、数量的，须书面写明详细理由、列出变动药品明细，报药库整理，上报药事管理管控与药物治疗学委员会审批后，方可变动。六、领用备用药品的新增科室及病区，确属临床急需等特殊情况的，须填写《领用必备药品审批表》，药品明细参考专业相同科室、病区配置。七、科室、病区备用药品数量，原则上不予补充。因特殊情况确需补充（如三无病人用药），须填写《补充必备药品审批表》，说明理由，并附补充药品明细，补充药品不得超出医院统1配置药品和科室专科用药目录。八、科室及病区定期检查备用药品有效期，对效期六个月内的备用药品，列出明细表，科主任、护士长签字后和实物1并交至药库进行更换；对有效期1个月内的备用药品，列出近效期药品明细表（并注明原因），科主任、护士长签字后和实物1并交至药库进行回收，报药品分管领导审批后定期集中销毁。药库凭明细表办理出库手续。特殊管理管控药品按有关规定执行。九、各科室、病区专人负责本科室备用药品效期、储存、养护等管理管控工作，医务部、护理部、药剂科对急救等备用药品管理管控情况每季度检查1次，对存在的问题督促科室及时整改。66、处方点评制度和实施细则为切实加强处方管理管控，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理管控办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。1、评价合适的内容（1）处方书写1、患者1般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相1致。2、每张处方限于1名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药分别开具处方，中药饮片应当单独开具处方。7、开具西药、中成药处方，每1种药品应当另起1行，每张处方不得超过5种药品。8、中药饮片处方的书写，1般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断。11、开具处方后的空白处划1斜线以示处方完毕。12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药剂科留样备查的式样相1致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（二）医师开具处方使用通用名称1、同1种化合物使用同1药品通用名称开具处方。2、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。（三）药品用法用量处方1般不得超过7日用量；急诊处方1般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（四）抗菌药物的规范使用医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理管控办法和实施细则》的规定执行。（五）处方药品费用对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。（六）特殊药品的使用评价依据《处方管理管控办法》和《麻醉药品和精神药品管理管控条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。(七)处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。二、评价方法1、临床药学科每个月抽查1天门诊处方，根据本办法的评价合适的内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在药讯上公示。2、如果临床对评价结果存在异议，由药事委员会组织专家进行复议，临床药学科上报药事会复议结果并公示。3、每季度按卫生部的要求随机抽取100张门诊处方，根据处方管理管控办法的要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况。4、每月10日以前，评价结果由临床药学科上报药事管理管控委员会、医务部和医院质量办公室，由质量办公室进行处罚和奖励。67、药品调配管理管控制度1、调配处方药时，应由药师或中药师以上的药学技术人员对处方进行审核并签字或盖章后方可依据处方调配，调配及复核人员均应在处方上签全名或盖章。2、处方所列药品不得擅自更改或代用。严格做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品的性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3、调配完毕的处方应及时整理、封存，普通处方保存1年，毒性药品和精二药品处方保存二年，精1和麻醉药品处方保存三年。4、对有配伍禁忌和超剂量的处方，应拒绝调配。并和原处方医师联系，更正或重新签字后方可调配和发药，不得将处方退给病人。过期失效和变质的药品应及时下架，不得发给病人。药品短缺要及时领取，或从其它药房调剂。5、处方所写合适的内容模糊不清或已被涂改时，不得调配。6、药房调剂人员在发药时，应按处方医嘱或说明书向病人逐1药