病例报告课件

病例报告蚌埠医学院第一附属医院急诊内科陶言言病例报告基本情况年龄：54岁性别：男入院时间：2014年03月25日主诉：突发腹痛2小时现病史：2小时前无明显诱因下突发腹痛，为全腹痛，放射至腰背部，无会阴部放射痛，以右上腹及右下腹痛为甚，持续性无缓解。无畏寒发热，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹泻、血便，无尿急尿频等膀胱刺激症状，大小便基本正常。病例报告基本情况既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认输血病史。否认重大手术外伤史。个人史：吸烟史20年，约20支/日，有饮酒史20年，否认酗酒史。家族史：否认家族性遗传病史。

病例报告体格检查生命体征：T：37.0℃，P:68次/分，R：21次/分，BP:178/109mmHg。体格检查：神志清楚，痛苦貌，皮肤粘膜无黄染，心尖搏动正常，位置正常，触诊无震颤，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹部压痛（+-），无反跳痛，腹痛向腰背部放射，无会阴部放射痛，右肾区叩痛（+），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。

病例报告初步检查结果检查日期检查结果血常规（门诊）2014.03.25白细胞：12.3*109/L，中性粒：8.23*109/L上腹部CT平扫（门诊）2014.03.25脂肪肝，胰腺大小形态正常泌尿系彩超（门诊）2014.03.25双肾、输尿管及膀胱未见结石腹部立位平片（门诊）2014.03.25未见穿孔及肠梗阻表现病例报告初步检查结果检查日期检查结果尿常规（住院）2014.03.25RBC（+），隐血（3+），PRO（-）心电图（住院）2014.03.25窦性心律ST-T段改变血淀粉酶（住院）2014.03.2578U/L生化常规2014.03.25ALT：41U/L，AST：22U/L，肌酐：69umol/L尿素：10.56mmol/L，K+：3.48mmol/L，LDH：510U/L心肌标志物2014.03.25CK：89U/L,CKMB:10U/L,TnI：<0.16ng/ml病例报告初步诊断腹痛待查：腹主动脉夹层？脂肪肝病例报告主动脉+肾动脉CTA结果病例报告主动脉+肾动脉CTA结果病例报告主动脉+肾动脉CTA结果病例报告主动脉+肾动脉CTA结果病例报告诊治经过诊断明确后请介入科会诊：建议抗凝治疗，同时查血管炎三项、心脏彩超均未见明显异常，ECT肾动态显像：右肾功能轻度受损，排泄延缓，GFR：32.4ml/min，左肾血流灌注、摄取及排泄功能正常GFR：52.8ml/min。（双侧GFR：80-120ml/min）病例报告诊治经过低分子肝素钙5000UiHq12h华法林2.5mgpoqd对症治疗控制血压（硝普钠）、止痛（地佐辛）。抗凝治疗：低分子肝素钙皮下注射应用，5000UiHQ12h，肝素后2天加用华法林，初始剂量为2.5mg，共重叠5天，根据凝血功能INR值调整华法林剂量，连续2天INR达2.5左右停用肝素，长期口服华法林，监测凝血功能。病例报告诊治经过经积极治疗后腹痛症状逐渐好转，入院后第五天腹痛症状消失；血压逐渐降低并调整硝普钠用量，入院后第三天，完全停用硝普钠，后九天直至出院血压波动132-145/86-92mmHg；监测肾功能无恶化；口服华法林2.5mg/d，检测INR：2.23-2.75，停用低分子肝素，后维持华法林用量，并继续监测凝血情况。出院后随访至今，血压140/90mmHg左右、INR：2.5左右，未出现腹痛、腰痛症状。****病例报告诊治小结肾梗死是一种少见疾病，是肾动脉主干或其主要分支形成血栓、管腔被血栓栓子或血液中的凝固物所堵塞，导致肾组织缺血和梗死，临床出现高血压、肾功能减退或急性肾衰竭等一系列表现。既往临床上较少报道，随着放射介入性诊治技术的发展，肾梗死的诊断率有所提高。病例报告诊治小结临床表现

1.急性肾梗死的表现：突然出现剧烈的腰痛腹痛背痛向肩背部放射，常有发热、呕吐、恶心体查患侧肾叩击痛及压痛，明显血白细胞增加。可有血尿及蛋白尿，血清酶增高：谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等。2.约60%的病人在肾动脉堵塞后，因肾缺血，肾素释放而在短期内出现高血压。3.肾功能衰竭。病例报告诊治小结诊断：

本病影像学诊断方法：肾动脉造影、同位素扫描（敏感性97%）、增强CT（敏感性80%），其中，肾动脉造影是诊断本病的金标准。因本病多不具有确诊价值的特异性症状或体征，因此，凡有下述情况应疑及本病的可能性：（应行有关影像学检查以协助诊断）

病例报告诊治小结诊断：

1.有肾梗死的致病因素，如：动脉粥样硬化，动脉炎，肾移植（血栓形成）；风湿性心脏病，房颤，心梗附壁血栓，心内膜炎（栓塞）。2.持续性腰痛伴恶心呕吐发热，肾区叩击痛及压痛。3.突然出现的血尿。4.不明原因的进行性加重的氮质血症及难治性高血压。5.不明原因的血清酶学增高。

病例报告诊治小结实验室检查：

54%出现镜下血尿，93%出现血LDH升高（常是正常值上限的5倍以上），还可以出现蛋白尿、白细胞尿。病例报告诊治小结治疗：

内科治疗（溶栓，抗凝）外科治疗（手术取栓）介入治疗（选择性肾动脉造影术是诊断肾梗死的确诊手段，在此基础上进一步行肾动脉取栓、溶栓及成形术是目前文献报道较为有效安全的方法）病例报告诊治小结治疗：

对症治疗：

高血压的治疗：高血压常于发病1周内出现，在2～3周恢复正常，部分病人持续终身。其发生机制与肾缺血导致肾球旁细胞分泌肾素增多，肾素-血管紧张素系