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第【市居民医保科自查报告】打击医保欺诈自查报告

市居民医保科自查报告根据市医保局《关于开展医疗保险经办风险管理专项行动的通知》宜医险办【2017】34号文件要求，为进一步强化关键岗位人员的责任意识和风险意识，切实提高抵御风险的能力，我市医保局认真组织相关负责人、重点岗位工作人员，开展医疗经办流程中风险管理专项行动。

（一）在行动中居民医保科共查出以下风险点5条：

1、在业务流程中，区县总额控制指标、市本级定点医疗机构及新增定点医疗机构总额控制指标下达与年度清算(用于测算指标的基础数据不准确，不严格按照相关业务经办流程执行)；

2、每月基本医疗保险基金待遇支出下拨（对区县申报资料审核把关不严，不严格按照相关经办流程执行）；

3、定点医疗机构居民医保门诊特殊疾病认定资格申请和增加认定病种申请(对不符合准入条件的医疗机构给予认定资格)；

4、居民大病险、职工补充险保费划拨(基础数据不准确)；

5、信息系统参数调整（基准库新增审批、基准库变更审批、门特用药范围维护审核等）（审批事项把控不严）。

（二）我科针对以上风险点做出以下防范措施：

1、建立工作流程中运行分析制度，主要领导亲自抓。定期与财务、业务、稽核、信息网络技术人员进行会议交流，对当期工作运行情况进行分析，逐条梳理，对发现的不能适合当前工作的流程，及时进行修改，从而保证工作流程的严密性和适用性；

2、加强队伍建设，结合实际定期对科室人员组织培训，熟悉每一个业务流程，加深政策理解，使每一位工作人员都成为政治过硬、业务熟练、一专多能、廉洁勤政的工作能手；

3、对信息把控、基础数据提取严格把关，逐级审批做好相应记录，减少误差值，最大程度上保证运算指标的准确性和真实性，对每一笔基金的运作负责到位，对每一组数据负责到位，有效降低基金运行风险；

4、建立岗位责任奖惩制度，规定岗位个人定期对岗位制度执行情况进行自查和自评，联络稽核部门定期开展交叉检查，并综合自查自评和检查情况作出评价。对岗位制度执行情况好的个人给予奖励。对岗位制度执行情况差，或是业务操作违反岗位制度规定，造成社保基金损失的，视情节给予戒勉谈话、通报批评、责令追回损失、赔偿、警告、记过等处分，直至追究刑事责任；

5、不断加强医保经办机构内控体系建设，建立内控督查部门，对内控制度执行情况进行定期或不定期监督检查。通过优化业务流程，依靠流程之间的相互牵制和加强内部稽核等，对各项业务、各个环节进行全过程监督，做到事前有防范、事中有控制、事后有监督，进而完善制度体系，达到在制度上确保经办业务的真实性和医保基金支付的安全性；

6、进一步明确了关键岗位职责权限。按照“互不相容、职责明确、相互监督、相互制衡”的原则设置岗位，优化岗位职能，

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