慢性阻塞性肺疾病病人的护理

慢性阻塞性肺疾病病人的护理护理11-22班付吉整理8/6/20241我国COPD现状2000年中国主要死亡原因 死因构成比恶性肿瘤 27.23脑血管病 20.81心脏病 16.49呼吸系病 12.77损伤和中毒 6.69消化系统 3.378/6/202422000年中国农村主要死亡原因死因构成比呼吸系病 21.46恶性肿瘤 20.00脑血管病 18.57损伤和中毒 11.77心脏病 10.78消化系统 4.208/6/20243我国近年部分地区40岁以上

人群COPD患病率的调查地区患病率COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%148/1624广东(韶关、广州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131总体9.53%576/60418/6/2024480年代主要争论哮喘是否放在COPD内1994年ERS、1995年ATS、1996年我国呼吸学会:COPD是具有气流阻塞特征的慢支和/或肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。2001年GOLDCOPD是以气流受限为特征的一类疾病，这种气流受限不能完全可逆。通常气流受限进行性发展，并伴有肺的异常炎症反应。8/6/20245具有气道气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺气肿，通常气流阻塞呈进行性发展，但部分有可逆性可伴有高气道反应；支气管哮喘的气流阻塞有可逆性，是一种特殊炎症性疾病，不属于COPD，但一旦哮喘发展成为不可逆性气流阻塞与慢支和（或）肺气肿重迭存在或难以鉴别时也应列入COPD范围；没有气道气流阻塞的慢支、肺气肿不属于COPD。慢性阻塞性肺疾病

(Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)

8/6/20246肺气肿COPD慢性阻塞性肺疾病病因及发病机制临床表现：症状体征分级分期并发症肺气肿COPD慢性支气管炎慢性支气管炎咳、痰、喘、炎视、触、叩、听逐渐加重的气短肺源性心脏病8/6/202478/6/20248慢性支气管炎气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性、非特异性炎症。具有每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年并排除其他原因所致的慢性咳嗽的一种疾病。8/6/20249阻塞性肺气肿（肺气肿）肺部终末细支气管远端的气腔（肺泡）出现异常持久扩张并且伴有肺泡壁和细支气管破坏（如许多肺泡破碎成大疮），而且无明显肺纤维化的病理状态。8/6/202410近十年来由于大气污染，吸烟人数的增加，COPD有逐年增多趋势，在我国北、中部地区对102230成年人调查表明，成人患病率为3.17﹪，45岁以后随年龄增加而增加。是可以引起劳动力丧失和死亡的主要慢性呼吸道疾病。8/6/202411病因与发病机制一、病因：目前尚未完全阐明，一般认为与多种因素协同作用有关。吸烟感染大气污染职业性粉尘和有害气体的长期吸入蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他8/6/202412二、发病机制：1、管腔狭窄：慢性炎症使支气管壁充血、水肿、增生而狭窄，形成不完全阻塞。2、小支气管壁软骨破坏：慢性炎症破坏软骨环，使支气管失去正常的支架作用。3、肺泡壁营养障碍：肺泡内压升高压迫泡壁血管致营养障碍，肺泡膨胀、破裂。4、遗传因素：α1—抗胰蛋白酶(α1—AT)缺乏是一种常染色体隐性遗传病，有家族史，其肺气肿的发病率是正常人的15倍。8/6/202413病理改变COPD特征性病理改变存在于中央气道，外周气道，肺实质和肺血管系统。

1.中央气道（气管、支气管以及内径大于2-4mm的细支气管）：言行细胞浸润粘膜表层上皮，黏液分泌腺增大，杯状细胞增多使粘液分泌增多。

2.外周气道（内径小于2mm的小支气管和细支气管）：慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生，使气道壁结构发生改变，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。8/6/202414

3.肺实质：其破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。COPD肺血管的改变以血管壁增厚为特征早期即可发生，接着出现平滑肌增加和血管壁炎细胞的浸润，COPD进一步加重时，平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多，进一步使血管壁增厚。8/6/2024158/6/202416病理生理改变在COPD肺部病理学改变的基础上，出现粘液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过量充气、气体交换异常，肺A高压和肺心病。咳嗽、多痰是因为气道高分泌粘液和纤毛功能失调造成。呼气气流受阻，主要是由于气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致，是疾病诊断的关键。肺气体交换容积的减少，是因为外周气道阻塞，肺实质破坏，及肺血管异常造成，后果是产生低氧血症和高碳酸血症。肺A高压是因为肺血管内膜增生，血管发生纤维化和闭塞导致肺血管阻力增大造成的，并进而加重右心负担，产生慢性肺心病、有心衰。8/6/202417临床表现一、症状：1、慢支表现：咳嗽、咳痰、气促2、呼吸困难：呈渐进性，初为劳动、上楼或蹬山时有气促，进而平地活动甚至静息时亦感气促。3、呼吸衰竭：呼吸道感染、慢支急性发作等可导致呼吸困难加重甚至呼衰。8/6/202418二、体征：早期不明显。病情发展则胸肺体检可出现：视诊：桶状胸、呼吸运动度减弱；触诊：语颤减弱或消失；叩诊：过清音，心浊音界缩小或叩不出，肺下界和肝浊音界下移；听诊：呼吸音减弱，呼气相延长，并发肺部感染时可听到湿罗音。其它体征：缺氧明显时可出现紫绀；剑突下出现心脏搏动提示并发有肺心病。8/6/202419实验室检查一、血气分析：可有动脉血氧分压(PaO2)降低，二氧化碳分压(PaCO2)升高；严重者可出现呼吸性酸中毒。 呼衰的血气诊断标准：PaO2低于60mmHg，伴或不伴PaCO2增高（》50mmHg）。二、血液和痰液检查：一般无异常，继发感染时血白细胞总数、中性分类可升高，痰培养可有细菌生长。8/6/202420三、肺功能检查：判断气流受阻的客观指标，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：<70%；2、最大通气量(MVV)：低于预计值的80%；3、肺残气量(RV)：增加；RV占肺总量的百分比如超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。8/6/202421X线检查1、胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆窿状；2、横膈面低平；3、两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变直，内带则可增粗和紊乱；4、心脏常呈悬垂位、心影狭长；8/6/202422治疗要点一、解除气道阻塞：扩张支气管、抗过敏药等，如茶碱类、β2—受体激动剂等。二、控制气道感染：查明病原菌，根据药敏选药，无条件可根据经验选用。三、祛痰、镇咳：有助于呼吸道通畅，气道炎症的控制。四、控制各种合并症：如低氧血症、血管收缩等。8/6/202423五、呼吸肌功能锻炼：如作腹式呼吸、缩唇缓慢呼气等。六、氧疗：每天吸氧数小时可改善症状，提高生活质量，一般采用低流量持续给氧。七、戒烟。8/6/202424药物治疗非药物治疗COPD的治疗支气管扩张剂糖皮质激素其它药物康复治疗氧疗通气支持外科手术8/6/202425药物治疗8/6/202426关于药物治疗的总体观点在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案8/6/202427支气管舒张剂8/6/202428支气管舒张剂

2受体激动剂抗胆碱药茶碱8/6/202429支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？or8/6/202430支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（A类证据）单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？8/6/202431短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15～30min达高峰4～6小时1～2喷(100μg/喷),不超过8～12喷/d肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂8/6/202432长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型沙美特罗、福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）12小时以上1吸,每日2次干粉剂8/6/202433高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等注意事项8/6/202434短效抗胆碱药名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，慢于β2激动剂30～90分钟达高峰6～8小时，长于β2激动剂2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，尿潴留、青光眼发作（少见）气雾剂8/6/202435长效抗胆碱药名称在COPD中的应用药效持续时间如何使用

噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18μg，每天1次8/6/202436茶碱类药物的临床应用口服：氨茶碱茶碱缓释片每日不超过1.0g200～600mg/d8/6/202437较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度注意事项8/6/202438糖皮质激素8/6/202439糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物8/6/202440糖皮质激素总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者

8/6/202441口服糖皮质激素对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果8/6/202442吸入糖皮质激素稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）8/6/202443联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型8/6/202444ß2-受体

激素促进ß2-受体合成及表达激素受体激素抗炎作用

ß2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）ß2-受体激动剂支气管扩张作用BarnesNice2001激素与2受体激动剂之间的相互作用8/6/202445局部副作用：口咽部霉菌感染声音嘶哑咽喉部不适全身副作用骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上腺抑制注意事项别忘了用药后漱口8/6/202446根据疾病的严重程度选择

治疗方案8/6/202447COPD处理：I级:轻度特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%FEV1>

80%预计值积极控制危险因素流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂GOLD20068/6/202448COPD处理：II级:中度特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%50%<FEV1<

80%预计值控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂康复治疗

规律使用一种或多种长效支气管扩张剂GOLD20068/6/202449COPD处理：III级:重度特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素GOLD20068/6/202450COPD处理IV级:极重度特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或出现慢性呼吸衰竭控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂康复治疗规律使用一种或多种长效支气管扩张剂吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗GOLD20068/6/202451其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）镇咳药抗生素中药8/6/202452疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率

。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）8/6/202453祛痰药（粘液溶解剂）常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？8/6/202454镇咳药对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？8/6/202455抗生素研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？8/6/202456呼吸兴奋剂虽然无创及有创呼吸支持是目前改善COPD呼吸衰竭有效的办法但在我国广大基层医院，在设备或是技术上都有困难呼吸兴奋剂是COPD急性发作期常用治疗手段之一，但也存在一定的争议和误区8/6/202457刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气暂时改善；同时可促进神志恢复，便于咳嗽、排痰利弊呼吸兴奋剂在COPD中的应用增加氧耗量和CO2产生量对于那些通气功能没有充分改善，通气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做功、导致呼吸肌疲劳8/6/202458总之，对于AECOPD患者，盲目地不加选择地一概用呼吸兴奋剂治疗显然不妥。但全盘否定，将呼吸兴奋剂打入冷宫更是极端之举如果在保证气道通畅的前提下合理、正确应用，呼吸兴奋剂在AECOPD治疗中仍应有一席之地呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用8/6/202459护理评估1、病史：⑴起病时间、主要症状及特点、病因与诱因、伴随症状、诊治经过及患病以来一般情况等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困难的性质、特征、影响因素等。⑵询问有无哮喘、支扩等病史，工作、生活环境，吸烟及家族遗传史。⑶注意了解病人及家属对疾病的认识程度、对诊治的依从性以及能得到的社会支持、社区保健服务等。8/6/2024602、身体评估：⑴生命体征的监测⑵精神意识的状况⑶营养状况的评定⑷皮肤粘膜有无发绀等缺氧征⑸胸部体检有无阳性发现3、实验室及其它检查注意有无影像学、呼吸功能、血气分析的改变及程度。8/6/202461常用护理诊断1、气体交换受损：与肺组织弹性降低、通气功能障碍有关。2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3、睡眠型态紊乱：与咳嗽、呼吸困难、焦虑的关。4、营养不良：与食欲减退、能量消耗增加有关。8/6/202462护理目标1、呼吸功能改善。2、能有效咳嗽、咳痰。3、能较好的休息。4、能遵循饮食计划，营养状况改善。8/6/202463护理措施及依据1、气体交换受损⑴、评估病人呼吸型态、对疾病的认识⑵、使取舒适体位，改善呼吸困难⑶、指导病人进行腹式呼吸训练和缩唇呼吸训练等呼吸功能锻炼⑷、低流量持续给氧，对ＣＯＰＤ慢性呼衰者提倡进行长期家庭氧疗。⑸、遵医嘱给予解痉剂，必要时使用呼吸机8/6/2024642、清理呼吸道无效（见慢支）3、睡眠形态紊乱⑴、评估病人睡眠型态、了解病人失眠原因、做好宣教工作⑵、改善睡眠环境、调好睡眠姿势、减少影响睡眠的因素（包括病人自身因素和医原性因素）⑶、必要时可应用镇静、安眠药8/6/2024654、营养失调⑴、评估营养状况并了解营养失调原因，宣传饮食治疗的意义和原则⑵、制定适益的饮食计划，鼓励病人进食⑶、便秘者给予高纤维素食物和水果，有心衰或水肿者应限制水钠的摄入⑷、改善病人进食环境⑸、必要时静脉补充营养8/6/202466保健指导1、做好本病的卫生宣教2、指导病人防寒保暖、锻炼身体3、遵循饮食原则和计划4、动员和鼓励家属参与护理计划的制定与实施8/6/202467长期家庭氧疗已证明长期家庭氧疗可改善COPD伴有呼衰的患者生存率。指征：PaO2《55mmHg，无论是否高碳酸血症；PaO255~60mmHg，伴有肺A高压，心衰或红细胞增多症长期氧疗一般经鼻导管吸氧。1~2L/分，PaO2达到60mmHg以上，吸氧持续时间每日应大于15小时，包括睡眠时间。8/6/202468康复护理一、主要功能障碍二、康复护理评估三、康复护理措施四、健康教育康复科8/6/2024690级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响、无气促1级：一般劳动时出现气促2级：平地步行不气促，速度较快或上楼、上坡时气促3级：慢走不到百步即有气促4级：讲话或穿衣等轻微动作时亦有气促5级：安静时出现气促，无法平卧康复科日常生活能力的分级日常生活能力评估8/6/202470患者、家属对疾病的态度疾病对患者的影响,如：心情、性格、生活方式的改变（是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望、是否失去自信自尊，退出社会和躲避生活）心理社会评估8/6/202471三、康复护理措施保持呼吸道通畅

*

摆放正确体位*进行有效咳嗽*

胸部叩拍*

体位引流呼吸训练运动训练△肌肉放松训练△膈肌呼吸△缩唇呼吸△局部呼吸练习

上肢训练

下肢训练康复科方法：﹡缓慢深吸气，吸气后屏气3s，然后张口连续咳嗽3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩﹡停止咳嗽，缩唇将气尽量呼尽﹡再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做到2～3次，休息和正常呼吸几分钟再重新开始

保持呼吸道通畅

进行有效咳嗽8/6/202473操作原则：从下至上、从外至内，避开乳房和心脏，勿在脊柱、骨突部位进行方法：将五指并拢成空杯状，运用腕力快速有节奏叩击背部（胸部），背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部保持呼吸道通畅

胸部叩拍

8/6/202474核对：医嘱、床号、姓名评估：病情、耐受能力、咳嗽反射双肺呼吸音和痰呜音，Ｘ光胸片心理状态、沟通理解及合作能力告知：实施拍背排痰的目的、步骤操作中可能出现的不适和风险配合操作的方法实施：取侧卧位或坐位叩击有效咳嗽排痰后再次肺部听诊面部清洁观察：观察病情、生命体征、呼吸情况记录：记录效果，排出痰液性质、颜色和量

：操作流程保持呼吸道通畅

胸部叩拍

8/6/202475保持呼吸道通畅

体位引流康复科通过摆放适当的体位，利用重力作用，使受累肺段内的支气管尽可能垂直于地面，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌物引流，配合有效咳嗽将分泌物排出

原则：是病变肺部处于高位，引流支气管开口向下8/6/202476康复科适应证:痰量每天多于30ml，或痰量中等但其他方法不能排出痰液者

禁忌证:

心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾病等

保持呼吸道通畅

体位引流8/6/202477康复科核对：医嘱、床号、姓名评估：病情、耐受能力、合作程度湿啰音集中的部位Ｘ光胸片提示的炎性灶所在的肺叶或肺段告知：体位引流的目的、步骤配合操作的方法操作中可能出现的不适和风险实施：摆放有效体位间歇深呼吸并用力咳痰面部清洁，体位舒适观察：观察病情、生命体征、呼吸情况记录：记录体位引流的效果，排出痰液性质、颜色和量

操作流程

保持呼吸道通畅

体位引流8/6/202478康复科注意事项☆每天2~3次，每次15min，每种体位维持5~10min☆头低位引流在饭后1~2h进行☆操作中专人守护，注意安全，防坠床☆如出现呼吸困难、紫绀等，应立即停止

保持呼吸道通畅

体位引流8/6/202479倾斜俯卧位，头低45°倾斜左右侧卧位，头低45°倾斜仰卧位，头低45°倾斜左右半侧卧位，头低30°半侧卧位，向后靠两肺下叶和后底区左右肺下叶外底区两肺下叶前底区右肺中叶两肺上叶前区常用引流体位引流部位

保持呼吸道通畅

体位引流8/6/202480康复科呼吸训练

△肌肉放松训练

△膈肌呼吸

△缩唇呼吸

△局部呼吸练习8/6/202481康复科目的

缓解紧张情绪，减少不必要的氧气消耗；使肌肉放松，减少不协调的呼吸，建立有效的呼吸模式呼吸训练肌肉放松训练8/6/202482康复科体位☆坐位：身体前倾，头向前靠，置于前面的被子上，双手置于被子内☆站立位：双手置于身后下拉，身体稍前倾方法☆先紧张收缩，体会一下什么是紧张，然后再放松,

逐步将各紧张的肌肉松弛☆做肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部位肌群的放松呼吸训练

肌肉放松训练8/6/202483康复科目的膈肌呼吸是通过增大横膈的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气呼吸训练

膈肌呼吸8/6/202484康复科1.控制性深呼吸法：先闭嘴用鼻深吸气，吸气时使膈肌尽量下移，吸气至不能再吸时稍屏息

2～3s，逐渐延长至5～10s，然后用口缓慢呼气训练频率：8～

10次/min,持续3～

5min,每天数次2.辅助呼吸训练：在呼吸时用双手放置于胸部和腹部，放置于胸部的手在呼吸过程中保持原位不动，放置于腹部的手在吸气时随腹壁上抬，呼气时向上后方用力按压加强腹部回缩3.负荷膈肌呼吸训