急性冠脉综合征抗血栓治疗新进展

急性冠脉综合征（ACS）

1.不稳定心绞痛（up）

2.ST段不抬高的急性心肌梗死

3.ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）

急性冠脉综合征ST段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管完全闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACSACS的处理对策胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与鉴别、观察与评价、诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉综合征避免形成Q波梗死溶栓、直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免变成ST断抬高的ACS抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建急性冠脉综合征的新分型ST段抬高的急性冠脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死变异性心绞痛？ST段不抬高的急性冠脉综合征ST断不抬高的心肌梗死cTn

不稳定性心绞痛(UA)急性冠脉综合征共同病理过程

动脉粥样硬化粥样斑块的形成粥样斑块的破裂形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。

急性冠脉综合症的病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓

(QMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACS血栓形成机制（一）

血小板激活是血栓形成的重要机制之一，当血管内皮受损破裂后，可释放一种黏连蛋白，与血小板结合后使之活化。激活的血小板还释放多种活性物质，如二磷酸腺苷（ADP）血栓素A2（TXA2）五羟色氨（5HT）等，可以引起血管收缩和血小板聚集。

活化的血小板通过黏连蛋白与内皮下组织牢固黏附，使黏附的血小板变形、伸出伪足与周围血小板聚集，形成白血栓。血栓形成机制（二）

在动脉粥样硬化时，由于斑块破溃从而激活血小板，血小板在破溃处黏附、聚集，并可黏附白细胞形成白色血栓。使血管腔严重狭窄并影响血流发生心绞痛。使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量红细胞形成红色血栓。因此，动脉血栓的结构特点是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞性血栓发生急性心肌梗死。

血栓形成机制（三）

从动脉血栓的形成过程可见，血小板的激活是动脉血栓形成的始动物，若能有效控制血小板不被激活，即可阻止或延缓动脉血栓的形成。因此，血小板激活是血栓形成过程中最关键的成份之一，采用有效的抗血小板药物治疗有助于降低其血栓发病率。

易损斑块、

易损患者、

易损血液、新概念易损斑块

易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块的病变，能引起急性闭塞和死亡的斑块。既往有称高危斑块、危险斑块、不稳定斑块。

易损斑块的标准：有活跃的炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有血小板聚集、斑块有裂隙狭窄>90%。易损患者

指以斑块、血液、心肌易损性为基础，易发生ACS的患者。易损血液（易形成血栓的血液）易损心肌（易发生心律失常的心肌）称易损患者。3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。[1]临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：

1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；

2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；

3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；

4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；

5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。[1-2]诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP>400μg/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。

1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。

2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。

3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。

4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。医学健康系列精品课件

最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。易损血液

是指血脂、C反应蛋白、P选择素、白细胞等增高，以及高凝、血小板高聚集等。易损血液标志物：纤维蛋白原、D-2聚体的增高；血小板活性和聚集性增高；凝血因子增高和抗凝血因子的降低；

RBC、Hcy、血脂、血黏度增高等。易损心肌缺血性易损心肌：如冠心病心肌缺血、OMI、心肌炎症、心肌纤维化、心律失常、猝死。非缺血性易损心肌：如各种瓣膜病、心电不稳定性疾病等。急性心肌梗死ST抬高心肌梗死早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞）ST段不抬高心梗不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）AMI的溶栓治疗

早期溶栓治疗的目的快速、充分、持续的再通梗死相关动脉，恢复冠脉血流，最大限度的降低死亡率。第一代药物链激酶（SK）和尿激酶（UK）第二代药物重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通。溶栓剂的使用方法尿激酶：（UK）剂量为150万U，于30分钟内静脉滴注，链激酶或重组链激酶：（SK）建议150万U于1小时内静脉滴注，溶栓剂的使用方法重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）国际给药法100mg首先静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注50mg，再在60分钟内静脉滴注35mg。国内给药法50mg首先静脉注射8mg，继之42mg在30分钟内静脉滴注，90-分钟再通率Patency(%)UK+ivheparinSK+IVheparinRt-PARt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI2TIMI3100mg50mg溶栓治疗的优点简便易行，适用于各级医院可早期给药，赢得更早的再灌注时间有试验表明（rt－PA）60-90minTIMI达3级以上的再通率达90%，与支架或PTCA疗效相似院外溶栓疗效肯定早期溶栓（2-3小时）忧于急诊介入治疗

不稳定心绞痛ST段不抬高的急性心肌梗死抗血小板抗凝治疗

UP和非ST抬高ACS不主张溶栓治疗

因UP和非ST抬高的心梗仅40%有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶栓可能无效。溶栓药物主要是溶解纤维蛋白，反而激活了血小板，可能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促使MI发生增加。

抗血小板药物的作用机制

60年代初发现二磷酸腺苷（ADP）是引起血小板聚集的重要物质，ADP可作用于血小板细胞膜受体，可以引起大量的内原性ADP

释放，ADP受体、凝血酶受体、5羟色胺受体等可激活血小板，它们都可使血小板聚集。抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体或阻止血小板内TXA2合成途径等使血小板不被激活，从而达到抑制血小板的黏附和聚集。ST段不抬高的急性冠脉综合征抗栓

肝素低分子肝素水蛭素华法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白

IIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板抗凝ST段不抬高的急性冠脉综合征抗缺血硝酸酯类

阻滞剂钙拮抗剂？ST段不抬高的急性冠脉综合征控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病UP溶栓效果不佳的可能机制多数病变为非闭塞性血栓，无需溶栓；溶栓疗法对富血小板血栓效果欠佳；溶栓可直接激活凝血系统和血小板；溶栓使和血栓结合的凝血酶暴露和释放，增加局部和循环凝血活性；AMI与UP对溶栓反应的比较斑块破裂闭塞血栓非闭塞血栓AMIUAP红色血栓为主白色血栓为主溶栓疗法获益大于风险风险大于获益低分子肝素与安慰剂的比较FRISC和FRISCII两试验设计比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林＋低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生证实低分子肝素与普通肝素的比较均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生FRIC和FRAXIS两试验是中性结果皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素ESSENCE和TIMI-11B试验比较低分子肝素普通肝素

普通肝素分子量大12000-15000首先5000u静注,继以1000u/h持续静滴,达肝素化,使aPTT延长至对照的1.5-2.5倍,2-5天后改7500u皮下注射,12h使用2天.

低分子肝素分子量为4000-6500

生物利用度高血浆半衰期长出血并发症少不必监测APTT

目前临床应用低分子肝素逐渐代替了普通肝素。应用5~7天低分子肝素延长用药时间无益FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。FRISC和FRISCII试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过4~6周是不合理的，不能带来额外的获益。低分子肝素与AMI提高开通的速率提高开通率防止再闭塞和再梗死防止左室附壁血栓形成防止深静脉血栓形成低分子肝素的使用时间ST抬高的AMI7天左右ST段不抬高的ACS介入者，术前不停，术后根据具体情况不介入者，稳定后停用价效比值

考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测APTT,可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应。 并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素并不一定增加病人的费用负担。社会效益ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费 用低于应用普通肝素。无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或 者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝 治疗，社会效益增大。抗血小板药物分三大类1．阿司匹林2．噻氯匹啶和氯吡格雷3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂1．阿司匹林（ASA）ASA的抗血小板作用主要通过不可逆抑制血小板环氧化酶1（COX-1），阻碍花生四烯酸生成TXA2。口服一剂ASA，其抗血小板作用持续5～7天，大致与血小板生存期相当，血小板的寿命大约7~9天，因此冠状动脉搭桥手术（CABG）前病人最好停药1周。血液中的血小板才能恢复其在止血作用中的功能。

阿司匹林的剂量

临床观察发现阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，给予2~3倍剂量可以充分抑制血小板聚集。75mg、300mg、1200mg预防心梗（3个月、1年）效果相似。因此，作为预防用药目前主张剂量以75~150mg/d为宜，再高的剂量也不能出现更强的抑制作用，而且阿司匹林的出血危险是呈剂量依赖关系的，剂量越高出血危险越大。

阿司匹林服药时间正常情况下，食物在胃中停留4—6小时，睡前已基本排空，此时服用阿司匹林必将面临对胃粘膜的损害。

由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药一次就能起到抗血栓的疗效。这样既避免了阿司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗血栓的作用，可谓是两全齐美。

阿司匹林最低的有效剂量高血压75（mg）

稳定性心绞痛75（mg）不稳定性心绞痛75（mg）急性心肌梗死160（mg）急性缺血性卒中160（mg）ASA抵抗后替代治疗

ASA抵抗发生率约为5%～45%；部分病人产生ASA抵抗，部分病人不能耐受ASA治疗；个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，可考虑用氯吡格雷替代。2．噻氯匹啶和氯吡格雷

两者的结构相似，其药理作用为不可逆抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而阻止血小板GPⅡb/Ⅲa受体的上调，使纤维蛋白原与此受体的结合减少。而发生作用的。联合用药

临床试验证实，ASA和氯吡格雷联合应用能够降低心脏事件发生率。另外有试验证实，氯吡格雷与ASA联合治疗1年，比单用ASA使心脑血管事件降低31%。PCI术后长期服用