活性维生素D治疗慢性肾衰患者继发性甲旁亢的合理应用

活性维生素D治疗慢性肾衰继发性甲旁亢的合理应用肾性骨营养不良－定义及分类慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称为肾性骨营养不良（ROD）分类高骨转运骨病（高PTH水平）继发性甲旁亢性骨病混合性骨病低骨转运骨病（低PTH水平）骨软化动力缺失性骨病继发性甲旁亢的发病机制低钙血症1,25(OH)2D3合成减少钙调定点上移钙敏感受体下降高磷血症骨对PTH抵抗自主性甲状旁腺细胞增生PTH降解减少以上因素均使PTH产生增加，甲状旁腺细胞增殖，导致继发性甲状旁腺功能亢进慢性肾衰继发性甲旁亢的监测对于CRF患者，当GFR<60ml/min时应开始有关ROD和钙磷代谢情况的评价。主要评价指标包括血Ca、P及iPTH水平对于尿毒症患者，iPTH应维持在正常值高限的2-3倍(150-200pg/ml左右)[正常值10-65pg/ml，放免法测定]。当iPTH水平高于此限值时应予以治疗。继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则

（一）降低血磷 1、限制磷的摄入（600-1000mg/d） 2、使用磷的结合剂:如碳酸钙、醋酸钙，剂量根据血磷水平决定，要求餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。 3、充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平。（二）纠正低血钙（三）1,25(OH)2D3的应用（四）甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3

或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植活性维生素D的合理应用－作用机制

1,25(OH)2D3对SHPT治疗作用机制直接作用 直接作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌；增加甲状旁腺VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。间接作用 促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。活性维生素D的合理应用－使用方法(1)小剂量持续口服一、适应症：

①GFR<40-60ml/min

②PTH>正常上限的3倍（>150－200pg/ml）

③血P<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L),血Ca<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)二、剂量与用法：0.25-0.5

g/天活性维生素D的合理应用－使用方法(1)三、监测：iPTH水平：每1-2个月检测一次一旦iPTH

200pg/ml，减少原剂量的1/2-1/4，并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳。当iPTH

200pg/ml并且维持在一稳定水平后，保持1,25(OH)2D3合适剂量的应用，并每3个月复查iPTH。如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗2-3月后iPTH仍无下降，可继续加大剂量或改用冲击疗法。血钙、磷：每0.5-1月检测一次，如改变用药剂量应加强监测。

活性维生素D的合理应用－使用方法(2)口服冲击疗法一、适应症 ①iPTH>正常上限6－10倍(300-500pg/ml以上) ②或小剂量持续口服无效

③血P<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L)血Ca<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)活性维生素D的合理应用－使用方法(2)二、剂量与用法每周2次给药，剂量根据iPTH水平而定iPTH水平（高于正常上限）参考值正常值10－65pg/ml放免法测定1,25(OH)2D3剂量6－10倍300-500pg/ml1-2

g/次10－20倍500-1000pg/ml2-4

g/次>20倍>1000pg/ml4-6

g/次活性维生素D的合理应用－使用方法(2)三、监测冲击治疗期间，每月复查血钙、磷及iPTH如果iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(OH)2D3的剂量增加50%；一旦iPTH降到

200pg/mL，1,25(OH)2D3的剂量减少1/2至1/4，并根据iPTH水平，不断逐渐调整1,25(OH)2D3剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH

200pg/ml。当iPTH

200pg/mL并且维持在一稳定水平后，每3个月复查血钙、磷及iPTH。活性维生素D的合理应用－使用方法(2)四、冲击治疗注意事项

顽固性症状或iPTH>300pg/ml时，及时用冲击疗法甲状旁腺增生过大或结节增生时，首选局部酒精注射或手术治疗1,25(OH)2D3治疗SHPT的目标值

为了避免高钙血症及转移性钙化的发生，建议目标值如下：iPTH：维持正常高限的2－3倍（100-200pg/ml）

血钙：<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)

血磷：<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L)

钙磷乘积<55-65（按mg2/dl2计算）

常见的副作用及其对策

常见副作用:高钙血症及转移性钙化此外，1,25(OH)2D3应用不当使iPTH过度抑制，可能导致无力型骨病发生增多对策：严密监测血Ca、P、iPTH若有血磷升高，首先积极降磷；如有可能,建议使用不含钙的磷结合剂建议1,25(OH)2D3于夜间