卫生经济学：卫生服务市场及政府干预

卫生服务市场及政府干预卫生服务市场概述卫生服务市场的特征市场失灵及政府干预主要内容掌握：卫生服务市场的概念及构成、卫生服务市场特征、卫生服务市场失灵的原因、政府干预的手段熟悉：市场机制及其发挥作用的条件、政府失灵了解：市场、市场机制教学要求第一节卫生服务市场概述

每个人考虑和重视的都是自己的利益，为追求自身的利益而采取相应的经济行为，就象被一只看不见的手引领着，去尽力达到一个并非其本意想达到的目的，结果促进了整个社会的经济运行。

亚当.斯密《国富论》1.市场机制的定义市场上的各种要素相互作用、相互制约所构成的经济运行的内在机理。一、市场机制供求价格机制2利益驱动机制3竞争机制12.市场机制的构成要素是商品经济条件下经济运行和资源配置的基础性调节机制；是商品经济的普遍规律—价值规律的具体表现和作用形式。供求价格机制：即供求状况的变化会引起价格水平变动，而变动了的价格水平通过对市场主体行为的影响，反过来又会使供求状况发生变化。p42利益驱动机制：利用人趋利避害的生理特性，使用个人利益引导或驱使他去从事不愿或者不能主动从事的工作。部门内部部门之间供大于求生产要素流出供小于求生产要素流入供大于求买方市场供小于求卖方市场生产者之间生产者与消费者之间消费者之间竞争二、市场机制2.市场机制的构成要素—竞争机制3.市场机制的功能最主要功能：

利用价格这只“看不见的手”对资源的分配和要素组合起调节作用，使社会资源的配置趋于合理和优化。二、市场机制衡量标准—帕累托最优（准则）和最大化原则（掌握）帕累托最优（准则）任何一方当事人的经济福利（效用）的再增进必然使其他当事人的经济福利（效用）减少，这种状态的资源配置就实现了帕累托最优或经济效率。帕累托改进如果经济上可以在不减少某个人效用的情况下，通过改变资源的配置可以提高其他人的效用，则这种资源配置状态称为帕累托无效，这种改变称帕累托改进。潜在帕累托准则如果资源配置发生变化使获得好处的人们的效用的增加超过了受到损害的人们的效用的减少，即社会的总获得能弥补总损失，就是资源配置的变化导致配置效率的改进的状态。最大化原则：资源的配置使整个社会效用之和达到了最大。从理论上而言，市场机制是实现帕累托最优的最好办法（三）市场机制发挥作用的基本条件（1）竞争的完全性（Perfectcompetition）

1）没有人能够影响价格

--不存在价格干预（管制）

2）市场经济主体可以自主决策3）平等竞争(Faircompetition)4）交易物品的产权明确--产权（Propertyrights）：财产所有者依法对财产进行占有、使用、处置及从中获益的权利--产权明确：各种权利事先规定归谁所有

（2）信息的完全性和对称性（3）成本收益的完全内生性（无外部性）（4）交易成本可以忽略不计（5）经济当事人完全理性（6）规模报酬不变或递减的假设随着生产规模的增加，产品的单位成本只会不变或只会增加，不会减少。增加产量不会增加收益——医院增加床位，增加住院日，重复多次就医，多开药品，只会增加医院成本，不会增加收益，这样就具备了最优配置资源的条件卫生服务领域是否存在市场？

卫生服务市场是客观存在的！依据？--卫生服务领域具备市场五大基本要素（复习）存在商品交换的场所有供需双方有可供交换的商品（需求和供给）以货币作为商品交换的媒介市场信号第二节卫生服务市场特征一、卫生服务市场概述（一）概念（掌握）卫生服务市场：指卫生服务产品按照商品交换的原则，由卫生服务的供给者提供给卫生服务需求者的一种商品交换关系的总和。卫生服务筹资机构（第三方支付）政府部门（管制者）卫生服务提供者卫生服务需求者管制、支持管制、支持管制、支持支付、管理支付费用提供服务补偿参保卫生服务市场结构人力供给人力需求药品供给药品需求材料供给材料需求设备供给设备需求卫生服务要素市场卫生服务供给卫生服务需求医疗保险卫生服务市场卫生服务市场的构成医疗保险政府卫生支出社会卫生支出居民卫生支出卫生筹资市场卫生服务市场是由以上三个相关市场组合而成包括人力市场、药品市场、材料市场、设备市场供给方：医药企业、医药公司、学校需方：卫生机构卫生服务要素供给部门已经逐步过渡为以市场调节为主的经济部门（学校除外），需求方与其的关系由以往的计划关系转变为以市场交换为主的经济关系。1、卫生服务要素市场要素市场按市场经济运作之后，要素需求部门也按市场价格购进要素，但是公立医院提供给病人的价格标准还是计划下的价格，以此形成了公立医院的“双轨价格”。原材料医院病人市场价格计划价格公立医院“双轨”价格2、卫生服务市场供方医疗卫生机构卫生技术人员需方病人健康者医疗保险机构

-第三方付费者，将对供方和需方的行为产生影响3、卫生筹资市场筹资来源：政府、社会、个人资金筹集的渠道、方式及在资金的投入方向，会对卫生服务的供给者和需求者的行为产生影响二、卫生服务产品分析卫生服务：预防服务、保健服务、康复服务和医疗服务等。根据卫生服务产品的经济学特点即排他性和消费中的竞争性，将它们分为如下三类：公共物品准公共物品个人消费品公共产品效用的不可分性消费的非竞争性受益的非排他性缺乏提供者生产、个人购买激励机制准公共产品个人效益总和＜社会效益个人需求量＜社会需求量供给不足个人消费品（1）必需品Ed＜1EI

＜1（2）奢侈品Ed＞1EI

＞11.产品的分类（掌握）公共产品的效用为整个社会的成员所享有，既不能将其分割成若干部分，也不能限定为付款的个人或厂商享有。同一产品可供所有的人同时消费，任何人对这种产品的消费都不会导致其他人消费的减少。一个公共产品一旦被提供了，便会有众多的受益者，大家将共同消费这一产品，不可能将其中的任何人排斥在外。不完全具备非竞争性和非排他性，但却存在正外部效应具备竞争性和排他性，没有外部效应（一）公共物品特点：1、非竞争性是指一个人消费该物品不会减少别人对该物品的消费2、非排他性不能把不付费的人排除在该物品消费之外“理性”的消费者都会试图“免费搭车”，在自由市场机制下，公共物品的供给短缺（二）准公共物品特点：1、并不完全具备非竞争性和非排他性

2、具有正外部效应外部效应：指一部分人对某种产品的消费可以对不消费这种产品的人发生间接的影响如果这种影响是有益的就称做正外部效应（三）个人物品特点：

1、具有排他性和竞争性2、缺乏外部效应必需消费品：如基本医疗服务特点：①需求价格弹性小②有显著疗效，成本——效益好特需消费品：根据人们的消费能力和偏好可自由选择的服务，如姑息疗法特点：①需求价格弹性大②没有确切的效果，成本——效益差

医疗服务市场的主体特征供需双方信息不对称卫生服务市场具有垄断性卫生服务价格不是经充分竞争形成的卫生服务成本与效益具有外部性特点1特点2特点3特点4特点5特点6

医疗需求和供给的不确定性二、卫生服务市场特征--掌握

卫生服务产品的特性（1）产品以服务形态存在

生产和消费的同时进行，事前难以判断质量或进行质量控制，供给会受到地理范围的限制和影响（强调卫生服务的可及性）（2）产品中有大量的公共产品和准公共产品在自由经济条件下供给短缺，自由市场机制不能实现卫生资源的有效配置（3）最终产品是人们健康水平的改善

不仅追求效率，同时必须追求获得基本卫生服务的公平性、健康的公平性（一）卫生服务市场的主体特征卫生服务市场中拥有三个经济主体：消费者、供给者、医疗保险机构。第三方的作用：支付费用、控制供需双方的行为。由于第三方的介入，价格机制受到影响，供需双方对价格变化的灵敏度下降，需加强供需双方行为监督和管理。（二）信息不对称医疗保险机构管制者卫生服务提供者卫生服务需求者图1卫生服务领域各方的信息不对称弱弱强强强强强弱弱逆选择、道德损害道德损害诱导需求劣品驱良品监管乏力监管乏力弱小结：供需双方信息不对称－诱导需求、劣品驱良品供需双方与医疗保险机构之间信息不对称－道德损害和逆向选择提供者、保险机构与管制者之间信息不对称－监管乏力，影响管制的效率和效果法律限制造成的垄断供需双方信息不对称造成的垄断技术权威造成的垄断（三）信息不对称（四）卫生服务价格不是经充分竞争形成的计划价格政府指导价格市场价格1、需方的外部性当某种产品或服务的边际社会效益偏离边际个人收益时就产生了需方的外部性。2、供方的外部性当某种产品或服务生产的边际社会成本偏离边际个人成本时就产生了供方的外部性。3、外部性的后果：

从全社会来看，这类卫生服务产品通常表现为供给或消费的不足或过度，妨碍资源的最优配置。（五）产品生产与消费都具有外部性

（六）需求与供给的不确定性

个体的发病不确定需求和供给时间不确定个体差异需求和供给类型不确定、供给效果不确定，个体的疾病负担不确定。第三节

卫生服务市场失灵市场机制对卫生服务市场的作用供求价格机制调节医疗机构的服务项目调节医疗机构的规模……利益驱动机制确保卫生资源充足引导就诊流向、控制卫生费用……竞争机制促使医疗机构降低成本改善服务态度提高服务质量和效率……案例救命血清一剂难求《国家基本药物目录》中抗眼镜蛇毒血清原因：上海赛伦公司独家生产抗蛇毒血清保质期至多3年，生产周期则要9个月深层次原因：被剧毒蛇咬伤毕竟属于偶发，赛伦公司在血清生产上长期处于单品亏损状态。使用率偏低、保质期偏短、报废率较高、需在特定温度下才能保存，医院不储存。一、市场失灵概念它是指在有些情况下仅仅依靠市场机制调节并不能实现资源配置最优或经济的有效运行

二、市场失灵的原因（一）卫生服务市场的特殊性（二）市场机制的局限性

（一）卫生服务市场的特殊性1、表现信息不对称（诱导需求、逆选择、道德风险、劣品驱良品）卫生服务效益的外在性（市场供需失衡）卫生服务市场存在垄断（供求价格机制、竞争机制作用有限）2、带来的影响资源的最优化配置不能实现，出现市场失灵

市场的三个机制：供求价格机制、利益驱动机制、竞争机制在运行过程都会带来一些局限性这样的一些局限性，同样也带了市场失灵（二）市场机制的局限性1、市场机制的核心－利益驱动机制具有局限性很多社会问题不能靠利益驱动得到根本解决，如预防服务重要性的认识、公共物品与准公共物品的供给、医疗垃圾所造成环境污染等各经济主体的利益动机，不一定符合社会整体的经济效益要求，甚至可能与宏观上的资源配置要求正好相反市场机制的局限性2、市场机制的供求价格机制是一种事后调节对经济活动和社会发展的战略性问题缺乏敏感对长远性的行为导向无能为力不可能及时迅速解决运行中的市场失灵市场机制的局限性3、竞争机制的局限性竞争机制在发挥调节作用的过程中，会逐渐产生它自身的对立物——垄断，从而阻碍市场对资源的合理配置（卡特尔、托拉斯）公平性受到影响（竞争机制所带来的优胜劣汰）市场机制的局限性市场机制的局限性，同样也带了市场失灵表现：市场机制带来不公平的问题不能解决宏观总量的平衡问题不能解决卫生可持续发展的问题市场机制的局限性二、市场失灵的原因（一）卫生服务市场的特殊表现：信息不对称、卫生服务效益的外在性、卫生服务市场存在垄断带来的影响：资源的最优化配置不能实现，出现市场失灵（二）市场机制的局限性——公平性以及长期可持续发展受影响

案例：市场失灵的干预要打破抗蛇毒血清生产的垄断状况；以财政补贴的方式弥补抗蛇毒血清生产企业的部分单品亏损，维持这些救命单品的生产供应。以财政补贴来弥补其因使用率低、报废率高等因素导致的医院亏损，以维持供应，应对不时之需；以省为单位，建立抗蛇毒血清的统筹调配机制。如2012年8月，浙江省便着手建立了全省范围内的抗蛇毒血清应急调剂机制，并公布了血清定点备货医疗机构。第四节

卫生服务市场政府干预一、政府干预理论依据一、政府干预的理论依据理论依据：卫生服务市场天然存在市场失灵！（一）卫生服务市场的特殊性

表现：信息不对称、卫生服务效益的外在性、卫生服务市场存在垄断带来的影响：资源的最优化配置不能实现，出现市场失灵（二）市场机制的局限性——公平性以及长期可持续发展受影响（三）政府干预的依据纠正卫生服务产品外部性导致的市场失灵保护患者权益免受垄断性医疗卫生供方侵害缓解市场机制带来的卫生资源配置不合理和健康公平性差问题

第一节概述1.保护和利用卫生资源

卫生资源的配置一方面表现为卫生资源的利用，另一方面表现为对卫生资源的保护。2.改善经济环境

制定卫生政策是政府最基本的职能之一。3.激励供给者积极性

多层次、多形式、多渠道办医形成，满足对医疗卫生服务多样性、较高质量的需求。4.规划治理医疗卫生服务市场

政府利用宏观杠杆、卫生监管等手段进行卫生服务市场发展纠偏。二、政府干预的作用政府调控和市场机制在运行上要互补12政府调控和市场机制在功能上要互补3政府调控和市场机制在实施方式上要互补干预目标：兼顾公平与效率三、政府干预的目标（一）市场能做好什么？1、给消费者提供他们需求的东西2、给生产者施加压力以降低成本，提高效率3、鼓励生产者创新（提高竞争能力）（二）市场做不好

什么？为穷人服务（保证所有人的可得性）对消费者还没有感觉到的需要做出反应避免疾病引起的资金风险保证产品的安全性避免“外部”效应…第二节卫生服务市场政府干预形式价格管制供给能力控制投资审核反托拉斯卫生服务政府购买一三二四五政府主要干预手段：干预手段规划手段法律手段行政手段经济手段政府在一定的区域范围内，根据经济发展、人口数量和结构、自然环境、卫生需求等因素，确定区域内的卫生发展的目标、模式、规模和速度，统筹规划和合理配卫生资源，力求通过符合成本效益的干预措施和协调发展战略，改善和提高区域内的卫生综合服务能力，向全体人民提供公平、有效的卫生服务。政府利用经济杠杆引导卫生机构处理好社会效益和经济效益的关系，调动各方面的积极性、主动性和责任感，使卫生机构的经营活动更符合社会目标。具体包括管制卫生服务价格和政府投资。从行政管理行为的层次看：行政立法，即“定规则”行政执法，即“当裁判”其他行政性管理工作，如调研、监测、分布信息等通过各种法律、法规来支持、纠正或否定各种卫生服务行为，引导和控制市场运行。具体干预形式反托拉斯购买卫生服务投资审核价格管制供给能力控制1.价格管制的含义指政府管制主体决定个人对物品或服务支付的最低、最高价格或价格幅度。构成：政府直接定价、政府指导价和对物价总水平的调控。

2.医疗服务价格广义：医疗机构向服务对象收取的全部医疗费用。狭义：医疗机构按照一定标准向服务对象收取服务费用的标准。价格管制不等于政府直接定价。一、价格管制组成部分政府直接定价政府指导价物价总水平控制3.医疗服务价格管制（掌握）

政府从资源有效配置和服务的公平供给出发，运用非市场的方法，确定医疗服务机构的产品或服务价格标准，并对个人或保险机构支付给医疗机构的费用进行调节与控制。4.医疗服务价格管制的形式每次的付费是固定的，即一个人每次就诊可能使用的所有服务，以一个固定的费率将在某个时间段支付给供方。项目价格管制病种价格管制人次价格管制总额价格管制单病种是指不伴有其它合并症的单一疾病。DRGs（DiagnosisRelatedGroups）译“按疾病诊断分组”，其主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中。指不计服务项目、不计病种、不计服务人次，只根据医疗机构服务覆盖范围支付一个总的限定费用，可以看做是价格管制单位的最高层。按人头付费（不同于按人次付费），是指按月或其他特定时间（通常为1年）根据医生服务的人数支付一笔固定的费用，在此期间，医生提供合同规定的一切医疗服务，不再另外收费。

在公共产品的供求失衡时，即有限的公共卫生资源没有得到有效合理的配置，公共产品的供给与需求之间失去平衡、供过于求的资源浪费现象与供不应求的资源短缺现象存在的情况下，政府通过法律、行政或市场调节的手段，对公共产品的供方进行调控，使得公共产品的供求达到平衡的状态，称之为供给能力控制。二、供给能力控制（掌握）新医改“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”直接提供间接提供补贴规制分类新医改明确:中国政府直接举办公共卫生的责任，决定免费向城乡居民提供均等化的公共卫生服务。中国的基本医疗产品主要由政府举办的医疗机构提供，政府是间接供给者。新医改明确:将政府举办的医疗机构打造成真正意义上的非营利机构，具体路径p201公共卫生产品：补供方基本医疗产品：补供方和需方供方补贴形式：资金补助和税收豁免需方补贴形式：资金补助公共卫生产品：规制安全标准、价格规范、药品供应和废弃物监管等。基本医疗产品的规制：费率规制质量规制数量规制医院投资审核制度（certificate-of-need，CON）美国的一项限制医疗设备过度投资的法规，通过对医院设备的购买进行评价，控制那些资本成本超过一定门槛的设备投资。CON制度对医院设备投资的影响

CON制度的建立，医院的持续竞争，导致现有的大型医院会团结起来给立法部门施压，使CON保护自身利益，排斥现有小型医院与潜在对手进入市场，削弱医疗行业的竞争。三、投资审核投资审核制度建立注重立法作用，成立专门管理机构加强设备投资管理和配置管理加强设备利用审查管理引入竞争机制我国：大型医疗设备准入管理1、大型医疗设备：列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，或尚未列入但在省级区域内首次配置且整套单价在500万元以上的医用设备2、管理依据：《大型医用设备配置与使用管理办法》（卫生部、发改委、财政部制定，2005）3、管理措施：实行配置规划和配置证制度4、管理目的：加强卫生资源配置的宏观管理，提高大型医疗设备使用效率

1.相关概念

托拉斯（trust）：垄断组织的高级形式之一，指在同一商品领域中，通过生产企业间的收购、合并以及托管等形式，由控股公司在此基础上设立一个巨大企业来包容所有相关企业来达到企业一体化目的的垄断形式。通过这种形式，托拉斯企业的内部企业可以对市场进行独占，并且通过制定企业内部统一价格等等手段来使企业在市场中居于主导地位，实现利润的最大化。

反托拉斯（antitrust）：政府为了防止托拉斯而采取的一种形式。四、反托拉斯

非营利性医院（主要是大型国有医院），在我国医疗市场仍然占据绝对的垄断地位。

在中国的医疗服务市场中较少发现医疗机构之间联合限制竞争的垄断行为，医疗服务行业中的垄断主要是行政垄断和医疗机构行业垄断：2.我国医疗服务市场垄断情况医疗服务市场行政垄断规制Diagram3医疗机构搭售行为垄断表现Diagram2医疗机构超高定价行政性垄断：是行政机关或其授权的组织滥用行政权力，限制竞争的行为。我国医疗服务行业中的行政性垄断主要表现：⊙公立医院垄断⊙办医权垄断⊙等级划分垄断⊙人才垄断具体表现：

药品搭售，器材搭售等具体表现：

对特殊病人利用的服务进行超高定价等医疗服务市场的反垄断在本质上是政府和各相关主管部门的任务，有必要沟通反垄断立法和建立反垄断执法机构，加大对滥用行政权力干预市场交易行为和垄断性医疗卫生机构滥用支配行为的查处惩治力度。

卫生服务政府购买（governmentpurchasingofhealthservices）：政府将原来由政府直接举办的、生产的服务交给有资质的市场、社会组织来完成，并根据其提供服务的数量和质量，按照一定的标准进行绩效考核后支付费用的公共服务提供模式。（熟悉）

简言之，就是政府提供资金、社会组织承包服务、合同关系实现特定公共服务目标的机制，其本质上是公共服务的契约化提供模式。定义五、卫生服务购买政府向社会提供的公共卫生、基本医疗、医疗保险服务，不是通过举办医疗机构直接提供，而是通过向社会的医疗机构、医疗保险机构购买的形式间接提供12政府购买服务仅限于具有公共产品性质的公共卫生、基本医疗服务与基本医疗保险，不涉及特需医疗保险与商业医疗服务领域3医疗服务与基本医疗保险的服务提供与经办资格要通过严格审核并通过竞争方式获得，通过过程管理保证卫生服务的数量、质量，并通过服务效果的绩效考核再付费的后付制度，从结果管理来硬性约束服务提供行为政府购买包含要素：政府对医疗机构的补贴或全额埋单来购买基本医疗服务保险补贴或保险帮付来购买基本医疗保险通过对基本医疗保险机构的政策控制或财政投入形式来实现基本医疗服务的第三方购买政府购买形式：当前，我国正在社区卫生服务领域探索实施政府购买公共服务的改革，改变目前政府兼顾社区公共卫生服务筹资与生产责任的现状。小结：市场不能完全依靠自身而存在，政府需要制定“游戏规则”政府的作用可以使市场功能得到改善政府行动可以影响市场功能，这些行动应当互相协调第三节卫生服务市场政府干预失灵政府干预失灵原因政府干预失灵调整一二政府干预失灵

政府干预失灵是政府为弥补卫生服务市场失灵而对经济、社会生活进行干预的过程中，由于政府行为自身的局限性和其他客观因素的制约而产生的新的缺陷，进而无法使社会卫生资源配置效率达到最佳的情景。定义表现无效干预：即政府宏观调控的范围和力度不足，不能弥补“市场失灵”和“公益失灵”。过度干预：即政府干预的范围和力度超过了弥补“市场失灵”和“公益失灵”的正常需要。“公益失灵”：又称“志愿失灵”，是指非营利性组织偏离其“志愿性和公益性”等非营利性方向，具体表现为独立不足和慈善不足。政府决策能力问题决策实施过程的不确定性政府决策行为偏移分配的不公平政府官僚主义和低效率二、政府干预失灵原因信息有限性公共决策的局限性政府的公信力不强决策方式本身的缺陷庞大的政府机构难以协调干预对象复杂多变，使得政府难以采取针对性的措施政府官员的人利益和监督等问题政府决策没有达到预期的社会公共卫生目标；达到目标，但成本大于收益；达到目标，收益也大于成本，但带