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PAGE2PAGE1人民医院People’sHospital外来进修申请表姓名进修科室选送单位名称填表时间年月日二○二三年

姓名性别年龄近期一寸免冠照片籍贯民族是否党(团)员所在科室职称职务文化程度健康状况进修专业身份证号职业医师（护士）证书/执照编号联系电话电子邮箱所在单位单位等级通讯地址邮编所在单位与苏北医院关系□医疗集团£专科联盟£对口支援£托管帮扶£无特殊紧急联系人及电话主要学历何年何月起何年何月止学校名称毕业或肄业主要工作经历何年何月起何年何月止单位名称任职学员业务能力年月日（章）进修要求时间：年月日起至年月日止学习目标：选送单位意见签名（章）年月日主管部门（或科室）意见签名（章）：年月日备注：申请护理进修的人员将此表填写后电子版发送

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