血栓与止血检验的临床应用

关于血栓与止血检验的临床应用2血栓与止血检验涉及临床多学科多种疾病：心梗；脑梗；重症肝炎；血友病；血管性血友病（VWD）；深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）；弥散性血管内凝血（DIC）；抗磷脂血栓综合征；易栓症诊断和分型；肿瘤…第2页,共91页，星期六，2024年，5月止凝血的动态平衡机制血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血第3页,共91页，星期六，2024年，5月止血过程BVInjuryPlateletActivationPlt-FusionBloodVessel

ConstrictionCoagulationActivationStableHemostaticPlugThromibn,FibrinReducedBloodflowTissueFactorPrimaryhemostaticplugNeural第4页,共91页，星期六，2024年，5月凝血与抗凝调节内在凝血系统外在凝血系统抗凝血系统抗凝血酶细胞表面肝素TM+凝血酶蛋白C蛋白S活化蛋白CXII→XIIa纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白复合体交联的纤维蛋白凝血酶原

凝血酶XIII→XIIIa＋Ca++VaPLCa++X→XaHMWKPKXI→XIaIX→IXaVIIIaPLCa--组织凝血活酶+VIITFPI第5页,共91页，星期六，2024年，5月凝血与纤溶调节凝血纤溶内源性FIXaFVIII外源性FVII组织因子凝血酶纤溶酶原纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原激活抑制物(PAI)纤溶酶a2-抗纤溶酶纤维蛋白降解产物X Xa组织因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纤维蛋白原纤维蛋白(-)(-)第6页,共91页，星期六，2024年，5月

血栓的形成凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplatelets第7页,共91页，星期六，2024年，5月一、血栓与止血检测第8页,共91页，星期六，2024年，5月（一）血管壁检测图1血管壁促凝和抗凝功能示意图抑制过程激活过程第9页,共91页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义BTvWF:AgvWF:ATM:AET-1延长示血管壁异常,PLT量/质异常释放增多示血管壁/血小板损伤同上内皮细胞损伤,抗凝作用内皮细胞损伤,缩血管作用人工法ELISA免疫比浊法发色底物法ELISA2.5~9.5min107.5±29.6%70%~150%100%±13%<5ng/L血管壁、血小板异常↑血栓病↓vWD同上↓血栓病↑血栓病表1血管壁检测注：BT，出血时间；vWF:Ag，血管性血友病因子抗原；vWF:A，血管性血友病因子活性；TM：A，凝血酶调节蛋白活性；ET-1，内皮素-1。第10页,共91页，星期六，2024年，5月（二）血小板检测第11页,共91页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义PLTPAIgPAgTPLT量的异常血小板破坏增多血小板聚集功能的改变血液分析仪法显微镜计数法ELISA比浊法（100~300）×109/L（0~78.8）ng/107血小板ADP11.2μmol/L:70%±17%;肾上腺素5.4μmol/L:65%±20%;花生四烯酸20g/L:69%±13%;瑞斯托霉素1.5g/L:67%±9%↓AA,ITP,脾亢↑原发性/继发性↑免疫相关性血小板减少↓血小板无力症,抗血小板药↑血栓前状态,血栓病表2血小板检测注：PLT，血小板计数；PAIg，血小板相关抗体；PAgT，血小板聚集试验第12页,共91页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义P-选择素PPACRTTXB2血小板活化PLT凝血异常PLT量/质异常血小板活化放射免疫法流式细胞术定量法ELISA(1.61%±0.72)×1010分子数/ml正常人血小板表面上的磷酸酰丝氨酸阳性率为30%血块收缩率为48%~64%76.3±48.1ng/L↑血栓病↓血小板无力症,抗血小板药;↑血栓前状态,血栓病↓ITP,低纤维蛋白原血症↑因子ⅩⅢ缺乏症↓环氧酶或血栓烷合成酶缺乏或受抑制；↑血栓病表2血小板检测注：PPA，血小板促凝活性；CRT，血块收缩试验；TXB2，血栓烷B2第13页,共91页，星期六，2024年，5月XXaXIIXIIaXIXIaIXIXaVIIIPROTHROMBINTHROMBINFIBRINOGENFIBRINXIIIaVIITISSUEFACTORXVIIaXIIIVCa2+PLCa2+Ca2+PLCa2+INTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAYFINALCOMMONPATHWAYSTABLEFIBRINCLOT（三）凝血系统检测图3凝血机制示意图第14页,共91页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义CTAPTTPTFg内源凝血系统活性内源凝血系统活性外源凝血系统活性反映纤溶活性玻璃试管法塑料试管法凝固法凝固法凝血酶法5~12min10~20min比正常对照值延长10s比正常对照值延长3s2~4g/L↑凝血因子缺乏同上,监测肝素同上，监测口服抗凝剂↓纤溶亢进↑血栓病表3凝血系统检测注：CT，全血凝固时间；APTT，活化部分凝血活酶时间；PT，血浆凝血酶原时间；Fg，血浆纤维蛋白原第15页,共91页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义FⅧ:CFⅨ:CFPAF1+2TFsFMC内源凝血活性内源凝血活性反映凝血酶生成反映凝血酶原酶活性组织、内皮细胞损伤,外源凝血激活反映凝血酶活性一期法一期法ELISAELISAELISAELISA103.0±25.7%91.8±30.4%1.83±0.61μg/L0.4~1.1nmol/L<10pg/ml48.5±15.6mg/l↑血栓病;↓血友病A,vWD↑血栓病;↓血友病B↑凝血酶生成增多,血栓病↑血栓病↑引起组织或内皮损伤,血栓病↑血栓病,凝血功能增强表3凝血系统检测注：FⅧ:C，凝血因子Ⅷ活性；FⅨ:C，凝血因子Ⅸ活性；FPA，纤维蛋白肽A；F1+2，凝血酶原片段1+2；TF，组织因子；sFMC，可溶性纤维蛋白单体复合物第16页,共91页，星期六，2024年，5月（四）抗凝血系统检测细胞（组织）抗凝：单核-巨嗜细胞及肝细胞吞噬、灭活活性凝血物质。体液抗凝：

丝氨酸蛋白酶抑制因子

AT（50-67%）、HC-II、α2-MG

PROTEINC抗凝系统（PC、PS、TM、PCI）TFPI第17页,共91页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义TT甲苯胺蓝纠正试验ACLALEA反映FDP生成和抗凝作用纠正类肝素影响依赖磷脂的凝血因子或抗凝蛋白同上凝固法ELISALupo试验Lucor试验Lupo/Lucor16~18sTT缩短>5sIgG≤26%IgM≤21%IgA≤25%33~44s30~38s1.0~1.2↑纤溶亢进,存在抗凝物质,监测溶栓治疗类肝素物质↑动/静脉血栓,自发性流产,血小板减少等同上表4抗凝血系统检测注：TT，凝血酶时间；ACLA，抗心磷脂抗体；LEA，狼疮抗凝物质第18页,共91页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义AT:AgAT:APC:ATPS/FPSTFPI:ATAT灭活凝血酶同上生成APC灭活FⅤa、FⅧaPC辅因子抑制外源凝血途径凝血酶大量生成ELISA发色底物法发色底物法免疫比浊法发色底物法ELISA0.29±0.03g/L108.5±5.3%64%~147%TPS（96.6±9.8)%FPS(100.9±11.6)%1.16±0.19U/ml1.45±0.4μg/L↓血栓病,DIC,肝肾疾病同上↓先天性/获得性PC缺陷症↓血栓病↓先天性/获得性PS缺陷症↓血栓病多为获得性缺乏↑血栓病表4抗凝血系统检测注：AT:Ag，抗凝血酶抗原；AT:A，抗凝血酶活性；PC:A，蛋白C活性；TPS/FPS，总蛋白S/游离蛋白S；TFPI:A，组织因子途径抑制物活性；TAT，凝血酶-抗凝血酶复合物第19页,共91页，星期六，2024年，5月（五）纤溶血系统检测图5纤溶系统示意图scu-PA:单链尿激酶型纤溶酶原激活剂;tcu-PA:双链尿激酶型纤溶酶原激活剂;PAI-1:纤溶酶原激活抑制剂-1;PAI-2:纤溶酶原激活抑制剂-2;PK:激肽释放酶原;K:激肽释放酶;HMWK:高分子量激肽原纤溶酶sct-PAscu-PAPKFⅫa,HMWKKPAI-1PAI-2tcu-PAtct-PA纤溶酶原α2-抗纤溶酶,α2-巨球蛋白链激酶,尿激酶纤维蛋白原降解产物X、Y、D、E、Bβ1-42,A,B,C,H凝血酶纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽B因子ⅩⅢa可溶性纤维蛋白单体纤维蛋白X’、Y’、D、E’、Bβ15-42,A,B,C,H纤溶酶纤溶酶X’、Y’、D、E’、D-D,DDE,DXD,DY,YY活化补体-1抑制物第20页,共91页，星期六，2024年，5月21纤溶降解产物DEDDEDDED纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白ED

Y碎片DD碎片X碎片

ＦＤＰD二聚体纤溶酶纤维蛋白ＤED凝血酶EDE碎片D碎片ⅩⅢ因子、Ca2+DD/E碎片DY/YD碎片YY/DXD碎片DD碎片DEDDEDDEDDEDDEDDED第21页,共91页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义ELTt-PA:APLG:APAI-1:Aα2-AP:AFDPD-DPAPTAFI纤溶总活性增多纤溶活化t-PA/u-PA激活底物抑制t-PA/u-PA活性纤溶抑制剂纤溶激活纤溶激活随PL增加而增多PL抑制物生化法发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法免疫比浊法免疫比浊法ELISAELISA>120min0.3~0.6IU/ml75%~160%0.1~1AU/ml88%~120%血FDP≤5mg/L<0.5μg/L0~150μg/L14~34μg/L<70min纤溶亢进↑原发性/继发性纤溶亢进↓原发性/继发性纤溶亢进↓原发性/继发性纤溶亢进↓纤溶亢进↑原发性/继发性纤溶亢进↑继发性纤溶亢进↑纤溶亢进↓纤溶亢进表5纤溶系统检测注：ELT,优球蛋白溶解试验;t-PA:A,组织型纤溶酶原激活剂活性;PLG:A,纤溶酶原活性;PAI-1:A,血浆纤溶酶原激活物抑制剂活性;α2-AP:A,α2-抗纤溶酶抑制物活性;FDP,纤维蛋白（原）降解产物;D-D,D-二聚体;PAP,纤溶酶-抗纤溶酶复合物;TAFI，凝血酶激活纤溶抑制物第22页,共91页，星期六，2024年，5月常见止凝血项目的检测方法Clotting凝固法（PT,APTT,Fg,TT,Factors）

光学法（比浊法）粘度法（磁珠法）Chromogenic发色底物法（AT,PLG,α2-AP,PC,PS）Immunological免疫法（D-Dimer,FDP,vWF）第23页,共91页，星期六，2024年，5月根据血浆凝固过程中浊度的变化来测定干扰因素：黄疸、脂血凝固法光学法（比浊法）第24页,共91页，星期六，2024年，5月

根据血浆凝固过程中粘度的变化来测量

不受黄疸、脂血、试剂浊度干扰凝固法粘度法（磁珠法）第25页,共91页，星期六，2024年，5月ActivatingcoilActivatingcoil基于粘度法的STAGO检测系统钢球该检测基于被测血浆的粘度增加，可通过一个钢球的运动状态测得。钢球被2个线圈激活，后者交替作用维持自然震荡力。第26页,共91页，星期六，2024年，5月当初始试剂加入时，检测即立刻开始第27页,共91页，星期六，2024年，5月当钢球开始左右摆动时，计时器开始计时检测小球的振幅第28页,共91页，星期六，2024年，5月当凝块出现时，粘度增加，振幅变小。基于不同的计算方法，即使凝块形成很弱，即使小球没有停止运动，计时器也停止计时。第29页,共91页，星期六，2024年，5月凝血因子等具有蛋白水解酶的活性，能作用于人工合成的肽段底物，从而释放出产色基团(PNA)使溶液呈色,检测显色的深浅进行测定。底物显色法第30页,共91页，星期六，2024年，5月利用抗原抗体反应后,浊度的变化对被检物进行定性或定量测定

免疫法第31页,共91页，星期六，2024年，5月临床常用血栓与止血测试项目血浆凝血酶原时间----PT活化部分凝血活酶时间—APTT血浆凝血酶时间----TT纤维蛋白原----FIB凝血因子活性—Ⅱ、V、Ⅶ、X；Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ抗凝血酶----AT纤溶酶原----PLG纤维蛋白(原)降解产物---FDP血浆D-二聚体----D-D血管性血友病因子---vWF低分子肝素---LMWH蛋白C、蛋白S---PC、PS狼疮样抗凝物---LAC血小板聚集试验---PAgT因子XIII定性因子VIII抑制物第32页,共91页，星期六，2024年，5月二、血栓与止血检测的应用第33页,共91页，星期六，2024年，5月（一）在出血性疾病的应用一期止血缺陷（血管壁-血小板型止血缺陷）二期止血缺陷（凝血因子-抗凝物质型止血缺陷）

纤维蛋白溶解亢进第34页,共91页，星期六，2024年，5月图1一期止血缺陷的筛检试验的应用正常出血时间延长血小板计数减少增多血小板减少血小板增多某些凝血因子缺乏血小板功能缺陷原发性继发性遗传性获得性原发性反应性血管性血友病低（无）纤维蛋白原血症遗传性获得性遗传性获得性一期止血缺陷第35页,共91页，星期六，2024年，5月

BT↑PLT减少周围血涂片血小板增多正常α-颗粒缺乏GTFⅧ:C↓VWF:Ag↓VWF:Rco↓

APTT↑

PAgT↓CD62p↓服药史释放反应↓vWD多聚体异常骨髓图片/活检抗血小板药物

PAgT↓

PAdT↓CD41或CD61↓BSSITP脾功能亢进症血小板增多症AA或放、化疗后低增生,RBC、WBC、PLT减少巨核细胞系增生/正常伴成熟障碍CD42b或CD42a↓脾脏检查正常脾肿大脾肿大或正常巨核细胞系增生,血小板聚集不聚集分散大小各异，数量减少大小不同，明显聚集大小正常或轻度增大图2一期止血缺陷的诊断步骤注：AA：再生障碍性贫血；ITP：特发性血小板减少性紫癜；PAdT：血小板粘附试验；PAgT：血小板聚集试验；BSS：巨血小板综合征；GT：血小板无力症；FⅧ：C：凝血因子Ⅷ促凝活性；vWF：Ag：血管性血友病因子抗原；vWF：Rco：血管性血友病因子相关辅因子；vWD：血管性血友病一期止血缺陷第36页,共91页，星期六，2024年，5月37病例1：血管性血友病（vWD）女性，28岁，月经30d未净。有鼻衄，月经量多史。PE：轻度贫血貌，皮肤散在新鲜出血点与陈旧性紫斑。实验室检查：血常规：Hb82g/L，WBC6.8×109/L，PLT96×109/L。BT>20′，APTT44.7s，PT11.7s，TT15.2sPAgT：ADP（2μmol/L)53.4，53.2，59.8

Risto(1.25mg/L)12.7，10.1，15.3vWF:Ag21.7%（参考范围70%~150%）第37页,共91页，星期六，2024年，5月图3二期止血缺陷筛检试验的应用因子VII缺陷症（遗传性、获得性）外源途径缺陷APTT（N）PT（A）APTT（N）PT（N）APTT（A）PT（N）APTT（A）PT（A）共同途径缺陷因子X、V、II、I缺陷症（遗传性、获得性）N：正常；A：异常；PK：激肽释放酶原；HMWK：高分子量激肽原FXIII定性试验阳性FXIII缺陷症（遗传性、获得性）因子VIII、IX、XI缺陷症（遗传性、获得性）有出血症状内源途径缺陷无出血症状因子XII、PK、HMWK缺陷症（遗传性、获得性）二期止血缺陷第38页,共91页，星期六，2024年，5月APTT、PTAPTT异常PT异常APTT、PT异常APTT、PT正常FVII:C怀疑FX、FV、FII、Fg缺陷异常出血史怀疑血友病A、B;FXI缺陷或严重vWDFVIII:CTT怀疑FXIII缺陷单碘醋酸定性试验正常延长FVIII:C缺陷正常,考虑FIX缺陷降低正常vWDvWF功能试验血友病AFVIII抗体FXI:C正常,考虑FXI缺陷FX:CFII:CFV:CFg免疫法测定低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症FIX:CvWF:Ag图4二期止血缺陷的诊断步骤注：APTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；TT：凝血酶时间；Fg：纤维蛋白原含量；

FXIIIA:Ag/FXIIIB:Ag：凝血因子XIIIA/XIIIB亚基抗原降低正常FXIIIA:AgFXIIIB:AgFXIII缺陷症阳性阴性第39页,共91页，星期六，2024年，5月40病例2：血友病HA（重型）男孩9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。其舅舅有类似病史。实验室检查：PLT18.4×109/L，BT4´

，PT13〞。APTT90〞，Fib3g/L，TT18〞

FVIII:C1%（参考范围：103%±25.7%）FIX84%，FXI100%。HA分型：（根据FVIII:C减低程度）重型（≤1%）中型（2%~5%）轻型（6%~25%）

亚临床型（26%~45%）第40页,共91页，星期六，2024年，5月ClinicalBleedingHistory(preferablywithavalidatedquestionnaire)ScreeningStudiesCBC，PT，APTT，TT+/-BleedingtimeorPFA100CoagulationFactorDeficienciesDefectsofPrimaryHaemostasisFVIIIFIXFXIAPTT-basedassaysFVIIFXFVPT-basedassaysFibrinogenvWF:AgvWF:RcoFVIII:CvWFmultimersRIPAPlateletDisordersPlateletnumberPlateletmorphologyPlateletfunctionstudiesvWD出血性疾病的诊断流程第41页,共91页，星期六，2024年，5月（二）在血栓性疾病的应用第42页,共91页，星期六，2024年，5月1、冠心病与血栓形成冠心病的发病机制是冠状动脉管壁粥样斑块的堆积，或同时有冠状动脉痉挛或血栓形成。凝血、纤溶与血小板活性异常在冠心病的发病中具有重要意义。动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄粥样斑块破裂引发的动脉完全堵塞第43页,共91页，星期六，2024年，5月动脉粥样硬化：一种渐进性过程纤维斑块脂肪条纹粥样硬化斑块斑块破裂溶合及血栓形成正常临床静止期心绞痛短暂性脑缺血发作(TIA)间隙跛行-PAD心肌梗死脑卒中严重下肢缺血心血管死亡年龄增长第44页,共91页，星期六，2024年，5月检查项目：FIB：健康人FIB水平与将来发生心血管疾病呈正相关。AT、vWF、FVIII：与致命性冠状动脉事件相关。PLG、PAgT：升高易患冠心病。D-D：高危人群中升高。第45页,共91页，星期六，2024年，5月2、脑血管病与血栓形成病因：是由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓所致。因此，血管内皮的损伤、血小板功能亢进、凝血因子增多、抗凝蛋白减少、纤溶活性的改变均有助其血栓形成。第46页,共91页，星期六，2024年，5月检查项目：vWF、TM、PAgT（血管内皮、血小板）FIB、FVII、AT、PC、PS（凝血、抗凝）D-D、PLG、FDP（纤溶）第47页,共91页，星期六，2024年，5月48静脉血栓栓塞症（VTE）是继心血管血栓和脑血管血栓后的第三大血栓疾病。深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)是VTE病程中的两个连续阶段，也是VTE在不同脏器中的表现。诊断PTE时应联想到DTV，诊断DTV时也应联想到PTE，以免漏诊。3、静脉血栓栓塞症（VTE）大约有80%的DVT患者无临床症状第48页,共91页，星期六，2024年，5月栓塞物大约50%有腿部近端DVT的病人患有无症状的PE在80%患有PE的病人中能查到DVT(无症状)转移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.静脉血栓栓塞：DVT和PE之间联系紧密第49页,共91页，星期六，2024年，5月静脉血栓栓塞症的危险因子AT缺乏症异常纤溶酶原血症PS缺乏症高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症低纤溶酶原血症APC低效性(FactorVLeiden)凝血酶原遗传因子变异（G20210A）抗磷脂综合征恶性疾病、肾硬变症候群口服避孕药服用雌激素制剂手术、妊娠、红细胞增多症、脱水等长期卧床长途旅行（经济舱症候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等凝固功能亢进静脉血淤积先天性后天性静脉壁损伤手术引起的损伤（整形外科、妇产科、普外科）各种导管检查、治疗静脉炎等第50页,共91页，星期六，2024年，5月美国PET年患病率约为69/10万；DVT年患病率约为145/10万，其病死率高达25%~30%。在有症状的PTE中，约60%的患者被漏诊，仅7%得到合理诊断和治疗。在我国，有关PTE的发病率缺乏准确统计，但近年PTE的诊断有明显的增长。PTE“少见”的原因主要原因是存在较高的漏诊率（77%~87%）第51页,共91页，星期六，2024年，5月检查项目

FIB、vWF：增高AT、PC或PS：减低PLG：减低

FDP、D-D：增高

第52页,共91页，星期六，2024年，5月D-D检测在DVT和PE诊断中的应用用临床症状来诊断DVT和PE是不准确和不敏感的。D-D检测在无症状的高危患者中对DVT进行早期筛查，有利于血栓的预防。对临床疑诊为VTE的患者，当血浆D-D浓度低于临界值(0.5μg/ml)时，其阴性预测值为99.6%，可以作为排除VTE诊断的筛选试验。第53页,共91页，星期六，2024年，5月英国胸科学会—可疑急性肺栓塞管理指南血D-D检测应在临床可能性评估后使用D-D不应该在高临床PE概率患者中使用，应尽快进行治疗对于中低临床可能性的患者，D-D阴性的患者可以除外PE，且无需影像学检查每个医院应该提供D-D检测试验的灵敏度和特异性信息第54页,共91页，星期六，2024年，5月D-Dimer的诊断灵敏度和特异性比较第55页,共91页，星期六，2024年，5月常用D-D试剂盒（胶乳免疫比浊法）性能比较

试剂盒线性范围（ug/mL）参考范围（ug/mL）STA0.22～20.0＜0.5（FEU）

日本积水0.5～60＜1.0（FEU）DadeBehring0.05～6.5＜0.25（DDU）ACL0.2～1.05＜0.278（DDU）BE（Blopool）0.15～14.4＜0.15（DDU）

上海太阳0.5～60＜1.0（FEU）0.25～30＜0.5（DDU）注：FEU：纤维蛋白原等量单位；DDU：D-二聚体单位；1FEU=1.7~2.2DDU第56页,共91页，星期六，2024年，5月合理设置D-D的Cutoff值的重要性D-D测定的方法学存在差异，在应用上难以实现标准化，应根据每个体系的检测特性，各自建立具有临床应用价值的Cutoff值：该值应在大规模临床试验的基础上获得还应根据检出特征选择适当的灵敏度和特异性来确定该值D-D的的Cutoff值设置要合理：Cutoff过低，灵敏度过高，假阳性过多，检测的特异性差，达不到筛查的效果。Cutoff过高，假阴性过多，漏诊了深静脉血栓或肺栓塞，后果将不堪设想。Cutoff的选择不应简单照搬厂家推荐值，应参考在权威杂志发表的有临床诊断价值的实验结果，并在使用之初针对本地人群或患者加以验证。第57页,共91页，星期六，2024年，5月合理设置Cutoff值的重要性(PE)第58页,共91页，星期六，2024年，5月怀疑DVT的诊断步骤临床怀疑DVT评估主要的临床可能性(PCP)（低、中、高）测定D-二聚体低于临界无DVT高于临界静脉加压超声阴性(46)阳性(24)PCPDVT低/中高静脉造影阴性阳性无DVTDVT(≤500μg/L)(>500μg/L)第59页,共91页，星期六，2024年，5月怀疑PE的诊断步骤临床怀疑PE评估主要的临床可能性(PCP)（低、中、高）测定D-二聚体低于临界无PE高于临界静脉加压超声阴性阳性通气灌注扫描概率PE正常/近正常高肺血管造影阴性阳性低PE(≤500μg/L)(>500μg/L)低/中PCP无DVT中/高肺栓塞第60页,共91页，星期六，2024年，5月4、恶性肿瘤与血栓形成肿瘤的血栓形成在1865年被第一次报道(ArmandTrousseau)并在1878年确定了肿瘤生长与血液凝固存在密切关系的假设。近30年的基础研究和临床研究证实肿瘤与血栓形成至少存在两个方面的联系：其一，是恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统；其二，是血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。第61页,共91页，星期六，2024年，5月恶性肿瘤与血栓形成恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%~30%，其中以腺癌并发血栓最常见。（如：胰腺癌为18%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。）同样，也有不少恶性肿瘤会导致出血，或者在血栓形成的同时伴随有出血，一般认为10%~40%的恶性肿瘤有明显的出血表现。血栓与出血是恶性肿瘤致死原因之一。第62页,共91页，星期六，2024年，5月恶性肿瘤转移时导致高凝状态的机制血小板和纤维蛋白原包裹肿瘤细胞D-D↑FⅧ↑FⅦ↑FIB↑第63页,共91页，星期六，2024年，5月恶性肿瘤组织因子血流淤滞运动减少阻塞静脉自身表达手术放化疗血栓形成(主要为VTE)XaIIaVEGF↑纤溶活性↑血小板活性物质释放转移、侵润血小板活化注：VEGF（血管内皮生长因子）第64页,共91页，星期六，2024年，5月检查项目：vWF、FVIII、FVII、FIB、AT、PLG、D-D、FDPPAgT、FPA、TAT、F1+2、PF4、PAPFIB和AT减少，D-D、FDP增高，提示肿瘤有较

广泛的转移。第65页,共91页，星期六，2024年，5月病例3：早期胆管癌男性，65岁，

椎管内注射止痛药造成机械性损伤住康复科；检查时，D-二聚体3000μg/L…LMWH应用无效；相关血栓筛查指标正常…肝功能检查正常…肿瘤标志物（CA242↑、CA199↑）进一步影像学检查……早期胆管癌…切除…痊愈。提示：当患者血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑存在三个问题：（1）血栓形成和高凝状态？（2）肝脏疾患？（3）恶性肿瘤？第66页,共91页，星期六，2024年，5月5、创伤、手术与血栓形成创伤或手术诱发的血栓形成主要机制有：血管壁损伤、血流减慢和血液凝固性增高。最常见的血栓栓塞并发症为

DVT

和PE。检查项目：

D-D、FIBAT、PC、PS、PLG、FDPPLT、TAT、TM、F1+2第67页,共91页，星期六，2024年，5月临床困惑：术后静脉血栓的观察时机许多临床医生认为外科术后监测D-D意义并不大，因为术后D-D水平增高是必然的。往往认为手术损伤造成的D-D增高会掩盖患者自身病理性增高的趋势。问题是恰恰术后患者易发血栓。根据国内外的研究资料，大体上将腹部外科手术严重程度分为三型：腹壁手术（Ⅰ型）腹腔内手术（Ⅱ型）腹膜后或肝脏手术（Ⅲ型）患者D-D水平在术后增高，在术后第7天达到峰值。第68页,共91页，星期六，2024年，5月Ⅰ型腹壁手术后，D-D峰值没有超过正常范围。Ⅱ型腹腔内手术后，D-D峰值可达到1500μg/L，约在最多25天后恢复至正常范围。Ⅲ型腹膜后或肝脏手术后，D-D峰值可达4000μg/L，约在最多38天内恢复至正常范围。D-D在达到峰值水平后通常是以指数方式清除（约每天减少6%）。这种清除方式使D-二聚体有足够的预测能力以评估患者在手术后的血栓风险。连续监测其水平的变化，对于评估患者术后的静脉血栓风险具有重要价值。不同手术后D-二聚体变化的特点第69页,共91页，星期六，2024年，5月6、弥散性血管内凝血-DIC病理：全身血管内微血栓形成结果：消耗大量凝血因子诱发全身抗凝系统亢进，引起继发性纤维蛋白溶解，减弱正常凝血系统功能纤溶所产生的纤维蛋白降解产物(FDP)的强抗凝作用最终导致严重的全身性出血、休克、组织脏器功能障碍。第70页,共91页，星期六，2024年，5月易引发DIC的基础疾病DIC被描述为低水平代偿和爆发两大类，但对于出现怀疑DIC的病人，这种区分并不明显。病人往往处于两个极端之间的进展期。早期诊断和适当处理对于DIC的预后有着重要意义。爆发DIC低水平DIC产科并发症烧伤血管内溶血心血管病炎症病毒血症创伤人工设备自身免疫性疾病血液病肝脏疾病败血症转移癌肾血管病白血病第71页,共91页，星期六，2024年，5月DIC实验室诊断标准同时有下列3项以上异常①PLT<100×109/L或呈进行性下降

（肝病、白血病患者血小板小于50×109/L）②FIB<1.5g/L或进行性下降

（白血病及其他恶性肿瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）③3P试验阳性或D-二聚体升高（阳性）。④PT延长3s以上或呈动态变化

（肝病延长5s以上）

APTT延长10s以上或缩短5s以上。第72页,共91页，星期六，2024年，5月⑤AT活性小于60%（不适用于肝病）⑥血浆因子Ⅷ:C活性小于50%（肝病必备）⑦DIC相关分子标志物异常：

A.凝血激活分子标志物：F1+2，TAT，FPA，SFMCB.纤溶分子标志物：FDP、D-D、PAP。

C.血小板激活分子标志物：β-TG，PF4，TXB2，P-选择素。

D.TF升高，TFPI水平下降。

第73页,共91页，星期六，2024年，5月7、炎症与血栓形成

（全身炎症反应综合征----SIRS）病原微生物侵入机体后，一方面激活免疫相关细胞产生促炎性介质并诱发TF的表达；另一方面激活接触凝血系统，包括补体、激肽和FXII。这种炎症-凝血交叉反应的结果是血栓形成的重要基础。炎症引起：TF表达、FIB合成增加、抗凝和

纤溶活性减低。检测项目：

PT、APTT、FIBAT:A、PLG:A、D-D、TF、TFPIvWF、VIII:C可反映SIRS病情严重程度第74页,共91页，星期六，2024年，5月8、其他疾病糖尿病与血栓形成肾病与血栓形成妊娠与血栓形成烧伤与血栓形成……第75页,共91页，星期六，2024年，5月（三）在抗血栓及溶血栓中的应用第76页,共91页，星期六，2024年，5月药物检测方法适宜范围备注抗血小板药阿司匹林氯吡格雷

GPⅡb/Ⅲa抑制剂抗凝药物普通肝素（uFH)

口服抗凝剂溶栓药物（SK、uK、t-PA)PAgT(AA诱导）PAgT(ADP诱导）PAgT(ADP诱导）APTTuFH浓度测定PT（INR）FgTTFDP降至用药前PAgT的50%比正常对照延长1.5~2.0倍0.2~0.4IU/ml2.0~2.5,不大于3.01.20~1.50g/L比正常对照延长2.0~2.5倍300mg/L~400mg/L不同药物选用不同诱导剂APTT和PT均要设正常对照值Fg、TT和FDP联合检测表6抗栓溶栓治疗的检测监测第77页,共91页，星期六，2024年，5月三、常见问题与对策标本采集与处理同一医院采用不同检测原理的仪器结果“参考范围”、“医学决定水平”真、假危急值第78页,共91页，星期六，2024年，5月1、标本采集与处理静脉血采集（压脉带时间）静脉淤滞组织因子血浆的质量脂血、溶血、凝块、黄疸采样的时间限制血样采集与送检时间采样管

枸橼酸浓度玻璃/塑料真空采血管混匀方式轻轻颠倒混匀，切勿振摇。标本处理和保存离心：3000r/10min血浆应室温/超低温，不宜4℃冰箱保存。第79页,共91页，星期六，2024年，5月采血技能及标本采集顺序应按SOP文件要求采血时间应注明采血应尽可能在止血带使用1分钟内采血不在输液同侧手臂采血、不在留滞针采血避免标本溶血止凝血标本采集的影响因素及其控制第80页,共91页，星期六，2024年，5月normalbloodvolumenormallowHctnormalRBCvolumehighHct(volume-overloaded)(volume-short)1.使用直空采血系统，使采血量得以控制2.注意进行质量控制，保证直空量能满足需要保证正确的抗凝比例婴儿等不易得到足够量标本时，可用特殊的

试管以保证抗凝剂的比例正确

血栓止血检测要求的抗凝剂与血液的比