肾上腺疾病影像学诊断规范

肾上腺疾病影像学诊断规范2内容提要一、概述二、影像检查技术三、肾上腺CT、MRI正常表现四、肾上腺基本影像学概念五、肾上腺疾病诊断原则六、常见肾上腺疾病诊断与鉴别2024/8/4肾上腺疾病分类肾上腺皮质功能亢进：皮质醇增多症（肾上腺增生(70%)、腺瘤）、醛固酮增多症（增生、腺瘤（80%））、儿茶酚胺增多症（增生、嗜铬细胞瘤）肾上腺皮质功能减退（结核、转移瘤、自身免疫性疾病等）肾上腺肿瘤：原发性（腺瘤、腺癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤）、继发性（转移瘤）一、概述肾上腺皮质：糖皮质激素（皮质醇）-氢化可的松盐皮质激素-醛固酮）髓质：肾上腺素和去甲肾上腺素、儿茶酚胺肾上腺疾病分为肿瘤与非肿瘤，非肿瘤疾病以肾上腺增生、感染（TB）常见，肿瘤分为功能性和非功能性肾上腺疾病内分泌检查可确定疾病引起的内分泌改变，影像学检查在于确定病变的有无、病变定位及定量，定性需要结合内分泌改变肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占4-6%2024/8/45肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤影像学检查可以确定肾上腺疾病的诊断非常重要肾上腺良性非功能性肿瘤可以随访而非积极手术，因此肿瘤良恶性鉴别非常重要二、影像检查技术

肾上腺疾病的影像检查：1）超声检查是基础2）CT检查是最佳3）MRI检查是重要补充4）特殊情况下需要核素成像（一）超声检查超声易于操作，常作为肾上腺疾病的筛查技术不足：胃肠道气体可产生干扰；皮下脂肪厚度影像肾上腺成像质量（二）CT检查CT检查方法：1）平扫：层厚：3-5mm，重建层厚0.5mm-1.25mm扫描前口服清水500-800m1充盈胃肠道价值：钙化、肿瘤2）增强：多期扫描(30s、1min、3-5min)价值：病变定性3）双能CT技术：双能扫描，测量140kvP与80kvP时CT值差别，大于6HU提示含脂病变4、肾上腺静脉CTV：肾上腺静脉解剖成像（三）MRI检查1）普通检查：轴位T2WI(f/s)、in/outphaseGRET1WI；冠状位T1WI或T2WI；层厚3mm2）增强：3D薄层动态增强3）MRS：少用（四）PET-CT检查PET-CT较PET评价肾上腺肿块更具有优势18FFDG-PET、间碘苯甲胍（MIBG）等多种放射性核素机理：基于核素的浓聚，如FDG摄取增加假阴性：肿瘤出血、坏死，或肿瘤小于1cm三、肾上腺正常CT、MRI表现1）形态：形态各异：线状、“V”、“Y”形，取决于肾上腺与切层的关系，三维重建呈叶状2）大小：侧支厚度＜10mm；面积小于150mm²。3）密度：均匀，边缘光滑4）强化：均匀，边缘光滑（一）正常CT表现正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，密度均匀，强化一致14

平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号；大小同CT标准（二）正常MRI表现15增强扫描均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm（三）肾上腺区假病变副脾膈肌脚结节样增粗胃底憩室静脉曲张肾囊肿，肝囊肿胰腺假囊肿部分容积效应肾上腺邻近结构或病变易误为肾上腺病变，需要与疾病鉴别：2024/8/4副脾2024/8/4肾上极囊肿、肝囊肿易误为肾上腺囊肿2024/8/4左肾上极囊肿误为肾上腺占位20左膈下曲张静脉21误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿22多平面重组MPR对于显示肾上腺和肿物关系非常重要2024/8/4膈肌脚局部增粗易误为肾上腺肿瘤24萎缩正常增生四、肾上腺基本影像学概念1、肾上腺增大1）弥漫性增大：大于10mm①肾上腺增生：肾上腺结构正常②肾上腺炎症或肿瘤：TB、转移性肿瘤、淋巴瘤。肾上腺增大，结构破坏2）局部增大①肾上腺增生结节：局部增大，结构正常②肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏2、肾上腺肿块1）原发性和转移性肿瘤：①原发性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压②转移性肿瘤：双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上腺组织破坏3、肾上腺钙化：

多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。四、肾上腺肿瘤诊断原则良性皮质腺瘤 50%髓脂瘤 7%囊肿 2%出血 2%节细胞瘤 2%肉芽肿性病变 1%海绵状血管瘤 罕见恶性转移 30%嗜铬细胞瘤 4%皮质癌

1%原发性淋巴瘤

罕见肉瘤

罕见成神经细胞瘤 罕见29首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%其次鉴别肿瘤的良恶性30第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾血钾ALD和PRA，或ALD/PRA比值

嗜铬细胞瘤和成神经细胞瘤：阵发性高血压儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平

肾上腺性征异常性激素水平，染色体检查Cushing综合征：向心性肥胖：满月脸、水牛背血尿皮质醇水平ACTH水平功能性腺瘤需要影像来定位31第二步:分析形态学特征CT,MRI,US主要根据肿块大小大于4cm时，70%恶性大于6cm时，85%恶性轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性与以往比较6个月内体积增大提示恶性肿瘤随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系32肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断SixmonthslaterSixmonthslater33双侧肾上腺转移瘤增大34左侧非功能性肾上腺腺瘤35左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤36良恶性鉴别：肾上腺表现①良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚②恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清良恶性鉴别：肾上腺形态密度积分：10%的平扫CT值+大小（cm）+分叶（2分）+不均匀（1分）。>7分为恶性，敏感性和特异性高（98%）第三步：区分腺瘤与非腺瘤探测肿块内脂质成分：腺瘤70%细胞内富含脂质CT密度测量T2WI信号强度化学位移同反相位成像对比剂清除率：腺瘤对比剂快速廓清38CT平扫密度测量法鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU敏感性71%特异性98%30%乏脂性腺瘤，CT值大于10HU当测量标准差较大时，结果不准确390HU以下像素比例27.0%CT平均值29.38HU

例1左侧乏脂性腺瘤400HU以下像素比例1.7%CT平均值29.28HU

例2右侧肾上腺转移41T2WI信号强度恶性肿瘤T2WI信号强度较高腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有10%～30%重叠右肾上腺转移右肾上腺腺瘤42粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤43化学位移同反相位成像SI指数=

[(SIIP−SIOP)/SIIP]×100%

腺瘤信号强度下降诊断阈值10-15%敏感性

91-94%,特异性94-97%

目测观察与信号测量的诊断效能相当44同相位反相位肾上腺腺瘤45肾上腺转移同相位反相位46乏脂性腺瘤同相位反相位47第四步:功能成像测量动态强化CT/MRI廓清率CT灌注成像PET-CTDW-MRI*注:*诊断价值存在争议48动态增强CT/MR时间强度曲线增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清楚）速度快清除率计算公式APW(绝对清除率)APW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)×100%RPW(相对清除率)RPW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值×100%最常用扫描方案/诊断标准增强峰值时间在1分，延迟15分RPW大于40%或APW大于60%其他扫描方案延迟10分，RPW>50%延迟5分，RPW>50%接近100%敏感性与特异性

!49肾上腺肿物TDCTypeI 延迟强化型 神经源性肿瘤TypeII快速廓清 腺瘤TypeIII中等廓清 可疑 TypeIV缓慢廓清 恶性肿瘤CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断50肾上腺CT灌注成像：良恶性肾上腺肿物间BV存在差异敏感性70%51PET-CT恶性肿瘤摄取18F-FDG,大多数良性肿块无摄取可发现早期转移敏感性93%-100%，特异性95%少数腺瘤,炎性病变可有对比剂轻中程度浓集恶性肿瘤瘤体坏死和出血会导致假阴性结果左肾上腺外形正常，PET-CT18F-FDG显像可见示踪剂浓集，后证实为肾上腺转移52DW-MRIDWI不能可靠区分良恶性肿块、

不能可靠区分富脂性腺瘤和乏脂性腺瘤；良恶性肿块ADC值无显著差异富脂性腺瘤乏脂性腺瘤嗜铬细胞瘤肾上腺转移53肾上腺肿块肾上腺肿块推荐诊断流程US的价值在于肾上腺病变的筛查54七、常见肾上腺疾病的影像学特点（一）肾上腺皮质腺瘤（二）髓样脂肪瘤（三）嗜铬细胞瘤（四）肾上腺皮质癌（五）肾上腺转移性肿瘤（六）肾上腺淋巴瘤（七）其它肿瘤样病变（八）肾上腺增生（九）肾上腺结核（一）肾上腺皮质腺瘤根据内分泌表现分三类：1、醛固酮腺瘤：临床特征为高血压、低血钾（<2.7mmol/l）CT特征：①肾上腺单发小结节，密度多低于10HU；②增强呈快速强化和廓清③肿瘤以外肾上腺无萎缩MRI特征：①T1WI及T2WI信号类似于肝脏；②反相位上信号下降；③增强扫描需加脂肪抑制，呈轻中度强化2024/8/4手术病理：醛固酮腺瘤2、皮质醇腺瘤临床特征：向心性肥胖、皮肤紫纹、骨质疏松和性功紊乱等CT特点：①边缘光滑肿块，多数2-3cm，边缘清楚，中等密度，肾上腺其余部位可见萎缩；②增强后均匀轻中度强化MRI特点：①T1WI及T2WI信号类似于肝脏；②反相位上信号下降；③增强扫描需加脂肪抑制，呈轻中度强化3、无功能腺瘤肾上腺偶发腺瘤，无临床症状和体征较大腺瘤可出现坏死、出血及囊变，CT密度和MRI信号不均匀髓样脂肪瘤是良性肿瘤，含骨髓成分病理学特点：肿瘤由成熟脂肪细胞及骨髓细胞构成CT及MRI：边缘清楚肿块，含脂肪的区域及软组织区域，20%可见钙化，单侧性，增强后软组织成份强化髓样脂肪瘤（二）肾上腺髓样脂肪瘤髓样脂肪瘤2024/8/4手术病理：右侧肾上腺髓样脂肪瘤来源于肾上腺髓质的节旁细胞瘤，90%为功能性的，肿瘤产生和分泌儿茶酚胺。CT及MRI：肿块较大，不均匀，明显强化，MRI呈长T1长T2信号嗜铬细胞瘤（三）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤称为10%肿瘤：10%为恶性，10%肿瘤为双侧，10%为激素分泌不活跃，10%为肾上腺外；肿瘤常大于3cm，富血供，较大肿瘤易出血坏死肾上腺外的副节瘤[影像学表现]

超声、CT和MRI检查：1）肾上腺肿块：单侧、偶为双侧性，呈圆形或椭圆形，常较大，直径多在3cm以上。2）密度或信号：肿块密度类似肾脏、T1WI上为低信号而T2WI上呈非常高的信号；较大肿瘤易发生出血、坏死和囊变。

3）强化：强化明显，较大肿瘤多不均匀。2024/8/4嗜铬细胞瘤（典型）2024/8/4嗜铬细胞瘤（不典型）2024/8/4嗜铬细胞瘤（典型）

若肾上腺区未发现异常，则应检查其它部位，有可能查出异位嗜铬细胞瘤，后者常位于腹主动脉旁，表现类似肾上腺嗜铬细胞瘤。肾上腺皮质癌罕见临床表现：腹痛、腹部肿块、cushing综合征（50%）CT表现：常大于5cm；不均匀密度及强化肿块，中心坏死多见，20-30%可见钙化典型肾上腺皮质癌呈巨大不均匀肿块，中心钙化（四）原发性肾上腺皮质癌恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%，以肺癌、乳腺癌最为常见肾上腺组织破坏90%才会出现肾上腺功能低下征象癌症病人检出肾上腺转移很重要转移性肿瘤致双侧肾上腺弥漫增大和不均匀强化，累及周围脂肪间隙（五）肾上腺转移性肿瘤大多数肿瘤经血行（肺、肝和骨）及淋巴途径转移转移至同侧肾上腺，双侧肾上腺同时转移亦可见右侧肾上腺小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓肾上腺微小转移结肠癌肝转移，双侧肾上腺转移肺癌双侧肾上腺转移（六）肾上腺淋巴瘤继发病变，非霍奇金淋巴瘤多见CT及MRI特点：①肾上腺弥漫肿大，轮郭保留；②密度或信号均匀，DWI显示水分子扩散受限，轻度均匀强化（CT值增加20-40HU）；③常伴腹膜后淋巴结增大；④治疗后可坏死、钙化2024/8/4肾上腺淋巴瘤化疗前2024/8/4肾上腺淋巴瘤化疗后弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、化脓感染、烧伤、高血压等慢性肾上腺出血出血（七）其它肿瘤样病变大多为单侧，可以任意大小病理上包括上皮的、内皮的、寄生虫性、假性囊肿大多数病灶薄壁，无强化肾上腺囊肿囊肿肾上腺增生绝大多数发生在在皮质，属于功能性病变。1）库欣综合征(Cushingsyndrome)，增生所致者占库欣综合征70%-85%，临床常见于中年女性，表现向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹和血、尿皮质醇增高。萎缩正常增生（八）肾上腺增生2）原发性醛固酮增多症即Conn综合征增生所致者占其中5％一35％，易发生于中年女性，主要表现为高血压、肌无力、低血钾和血、尿醛固酮水平增高影像学表现:CT检查：双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大于l0mm和／或面积大于150m㎡,但密度和形态正常。有时于增大，肾上腺边缘可见一个或多个小结节影，且与肾上腺等密度。（九）肾上腺结核临床常见结核中毒症状及PPD阳性，肾上腺功能低下CT及MRI特点：①双侧肾上腺增大、破坏；②肾上腺内干酪坏死呈低密度，增强后环状、花环状强化；③肾上腺区多种形态钙化，肾上腺萎缩2024/8/4肾上腺结核，病灶活动的征象：1）肾上腺增大，未见正常肾上腺组织2）不均匀持续环状强化3）病灶边缘模糊2024/8/4肾上腺结核，病灶静止征象：1）肾上腺萎缩，可见正常肾上腺组织2）肾上腺边缘清晰3）肾上腺组织钙化小结1、肾上腺影像检查技术：超声、CT、MRI2、肾上腺解剖特征：叶形，密度均匀，强化均匀，径线小于10mm3、肾上腺增大、肾上腺破坏、肾上腺肿块：区分肾上腺组织的异质性是诊断的关键4、肾上腺肿瘤的诊断，临床及实验室检查很重要，影像学的价值在于病变定位及良恶性的区分。肾上腺肿块的特点检查技术：CT：口服清水、薄层扫描、多平面重组、CT值测量、动态廓清、双能技术、PET-CTMRI：常规序列、化学位移成像、DWI与PWI、MRS常见肾上腺肿块CT与MRI特点醛固酮腺瘤：高血压、低血钾。近似水的密度，反相位信号下降，中度强化皮质醇腺瘤：Cushing综合征，软组织密度，反相位信号下降，中度强化及快速廓清无功能腺瘤：CT与MRI类似Cushing腺瘤肾上腺皮质癌：50%内分泌异常，较大的不均匀肿块，强化明显，转移及邻近结构侵犯征象神经节细胞瘤：较低密度，T1WI低信号及T2WI高信号，轻中度强化，常不均匀神经母细胞瘤：幼儿腹部最常见肿瘤之一。易转移，肾上腺不均匀大肿块，不均匀强化嗜铬细胞瘤：高血压及儿茶酚胺代谢产物增多，肾上腺较大肿块，易出血，强化明显肾上腺髓样脂肪瘤：内见脂肪，实性部分强化肾上腺淋巴瘤：单侧或双侧肿块，轻度强化肾上腺转移瘤：常见，单侧或双侧，较大者不均匀，中度至明显强化其它肾上腺肿块性病变：结核、血肿、增生、囊肿Chestx-ray:washoutmeasurementThissiteprovidesacalculatortomeasurethewash-outofadrenalmassesfordifferentiationofbenignmasses(usuallyadenomas)frommalignantlesions(usuallymetastases).ImagingofAdrenalIncidentalomas:CurrentStatusN.ReedDunnickandMelvynKorobkin

Am.J.Roentgenol.,Sep2002;179:559-568.AdrenalMasses:CharacterizationwithCombinedUnenhancedandDelayedEnhancedCTElaineM.Caoilietal.

Radiology2002;222:629-633.ManagementoftheclinicallyinapparentAdrenalMass'Incidentaloma'NIHState-of-the-ScienceConferenceFeb4-6,2002.StateoftheScienceStatement(htmlandpdf)and3dayvideoconferenceDifferentiationofadrenaladenomasfrommetastaseswithunenhancedcomputedtomography.GuflerH,EichnerG,GrossmannA,KrentzH,SchulzeCG,SauerS,GrauG.

JComputAssistTomogr.2004Nov-Dec;28(6):818-22.eMedicine-Pheochromocytoma:ArticlebyAnantKrishnan,MD

AdrenalMassesintheCancerPatient:SurveillanceorExcision