镇痛药（药理学课件）

回顾复习精神病（精神分裂症）：氯丙嗪抑郁症（抗抑郁症药）躁狂症（抗躁狂症药）：碳酸锂焦虑症（抗焦虑症药）疼痛概述疼痛：多种原因致使患者感受痛苦的一种症状。分类：快痛（锐痛）和慢痛（钝痛）第十五章镇痛药指一种尖锐性质的疼痛（如刺痛、刀割样痛），通常疼痛部位清晰，疼痛区域较小，但疼痛程度很强，难以忍受，引起情绪烦躁。如：针扎、刀伤、枪伤、烧伤、烫伤等。快痛（锐痛）慢痛（钝痛）定位不明确的烧灼感，发生较慢，持续时间长。如：组织炎症、内脏疼痛、牙痛等。存在没有无痛觉的人吗？中国的无痛感奇童

我国南方有个叫金晨的女孩子，常咬破自己的舌头和手指，尽管鲜血淋漓，却毫无痛苦。她曾经喝下刚倒出的开水，舌头被烫得“起泡”，她却从容地把皮撕下来。湖北9岁女孩晶晶，把小脚伸进了车轮的钢丝圈里，“咔嚓”一声，腿被拧断了。可是，她从接骨、上夹板直至痊愈，始终没有哭过，因为她没感到过痛。1994年，人们在湖南省发现了一个无痛感男孩。这个男孩从头到脚，到处是伤疤。2岁那年冬天，6岁的姐姐背着他到附近的瓦棚里去烤火。不知何时鞋子掉了，小脚露了出来。姐姐没留意，把弟弟往地上一放，让他站立一下，谁知他的脚踩到了烧红的砖上。由于他没哭没闹，当时未被发现，直到晚上妈妈才发现他的脚底烧烂了，这个男孩眼巴巴地望着母亲，丝毫没有痛苦的表情。痛觉的生理意义病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用.临床意义：疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。疼痛的两面性疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。具有缓解疼痛作用的药物分类镇痛药：作用于CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；其中大部分为麻醉性（成瘾性）镇痛药。阿片生物碱类（吗啡）人工合成镇痛药（度冷丁）解热抗炎镇痛药（阿司匹林）一、阿片生物碱类

吗啡属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实阿片（浆汁）中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。

鸦片现代医学称“阿片”，民间叫“大烟。鸦片是从罂粟未成熟蒴果经割伤果皮后，渗出之白色乳汁,在空气中氧化成棕褐色或黑色膏状物，就是生阿片。阿片中吗啡含量占20%左右，是主要镇痛成分，激动中枢阿片受体而起效。吗啡[药理作用]1.中枢神经系统的作用2.对平滑肌的作用

镇静镇痛；呼吸抑制；镇咳胃肠道胆道子宫3.对心血管系统的作用4.免疫系统的作用吗啡[药理作用]一、中枢神经系统1．镇痛和镇静。镇痛作用强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效好。在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。 在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，在安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。3.镇咳.抑制咳嗽中枢，作用强大，但是易成瘾，较少用于镇咳。4.抑制呼吸，呼吸抑制是急性中毒致死的主要原因。5.其他作用 催吐，作用延髓催吐化学感受区，导致恶心呕吐等。

缩瞳，中毒时针尖样瞳孔，是中毒的明显特征。二、心血管系统

吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），引起直立性低血压。 扩张脑血管，使颅内压增高。三、对平滑肌的影响止泻，引起便秘。

收缩支气管平滑肌：支气管哮喘禁用。对抗缩宫素的兴奋作用，延长产程。收缩胆囊平滑肌，诱发胆绞痛。

1.急性锐痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。胆绞痛：吗啡+阿托品思考为什么吗啡+阿托品合用治疗胆绞痛？吗啡[临床应用]吗啡[临床应用]2.心源性哮喘（首选）。镇静；扩张外周血管；抑制呼吸。为什么用吗啡治疗心源性哮喘？①扩张血管降低外周阻力，减轻心脏负荷。②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪。③降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解急促呼吸。

但支气管哮喘禁用。1.依赖性（成瘾）。成瘾后一旦停用吗啡，产生戒断症状（流涕、哈欠、惊厥、BP↑、大小便失禁等）

2.急性中毒

中毒三大特征：昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制特效解毒剂：可被纳洛酮（阿片受体拮抗剂）对抗，其呼吸抑制可用尼可刹米对抗。吗啡[不良反应]阿片受体阻断药（P90）纳洛酮

与阿片受体有较强的亲和力，无内在活性，对各型阿片受体均有竞争性阻断药。

用于阿片类药物急性中毒。

亦可用于急性酒精中毒的解救。吗啡禁忌症1.支气管哮喘；2.禁用与分娩、哺乳期妇女止痛；3.禁用与新生儿；4.禁用与颅内压升高的患者。成瘾性

海洛因是半合成的阿片类毒品，使用初有欣快感，会产生梦幻现象。过量使用造成急性中毒，症状包括昏睡、呼吸抑制、低血压、瞳孔变小。

长期使用高度心理及生理依赖后停药会发生渴求药物、不安、流泪、流汗、发抖、恶寒、打冷颤、厌食、腹泻、抽筋等，一旦成瘾极难戒治。

冰毒，毒性剧烈，小剂量时有短暂的兴奋抗疲劳作用，故其丸剂又有“大力丸”之称。“冰”长期滥用后突然停止使用，患者会出现高度疲劳、精神抑郁、饥饿感，以及强烈的求药行为。这就是戒断综合征。过量的冰毒可导致急性中毒，可造成惊阙、昏迷甚至死亡。

近年境外传入的"摇头丸"，是一种新型的苯丙胺类毒品，是冰毒的衍生物，服用摇头丸会使人亢奋不已，听到音乐后摇头不止，时间长达６～８小时，并出现幻觉和性冲动，反复服食会成瘾，过量则导致死亡；而且会造成行为失控，诱发治安和刑事案件。摇头丸摇头丸毒品的危害毒品的危害真爱生命远离毒品

二、人工合成镇痛药

哌替啶（杜冷丁）1.镇痛作用为吗啡的1/10因依赖性轻，临床几乎取代吗啡镇痛。呼吸抑制作用时间短暂，可以用于分娩止痛，但产前2-4小时禁用。哌替啶（杜冷丁）2.镇静作用明显，常用于人工冬眠

冬眠合剂（氯丙嗪＋异丙嗪＋杜冷丁）

3.治疗心源性哮喘，已代替吗啡。

4.麻醉前用药比吗啡常用。

5.不良反应明显轻于吗啡。

美沙酮 镇痛作用强度与吗啡相当,镇痛作用时间也与吗啡相同。美沙酮的优点:成瘾性比吗啡发生慢,且戒断症状较吗啡轻,并且容易治疗。因此,美沙酮可用于阿片类（阿片、吗啡、海洛因）的脱毒治疗。

其他镇痛药：罗通定对慢性钝效果好，无依赖性。可用与痛经、分娩止痛。练习题1.吗啡可用于：

A:支气管哮喘B:心源性哮喘

C:过敏性哮喘D:阿司匹林哮喘2.下列哪种症状不是吗啡的中毒症状：

A:昏迷B:呼吸抑制

C:血压升高D:瞳孔散大思考题1.吗啡对慢性钝痛效果好，为什么临床慢性钝痛一般不用吗啡？2.吗啡为什么和阿托品合用治疗胆绞痛？3.为什么吗啡可以用于心源性哮喘？WHATMAKESUSDIFFERENT?85%

疼痛：是临床最常见疾病症状之一，是机体受到伤害性刺激后通过传入神经将冲动传至中枢，经大脑皮质综合分析产生的一种感觉。WHATMAKESUSDIFFERENT?85%

疼痛：剧烈疼痛不仅给病人带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能的紊乱，甚至诱发休克而危及生命。85%

快痛（锐痛）：指一种尖锐性质的疼痛（如刺痛、刀割样痛），通常疼痛部位清晰，疼痛区域较小，但疼痛程度很强，难以忍受，引起情绪烦躁。如：针扎、刀伤、枪伤、烧伤、烫伤等。85%

慢痛（钝痛）：定位不明确的烧灼感，发生较慢，持续时间长。如：组织炎症、内脏疼痛、牙痛等存在无痛觉的人吗？85%

疼痛：我国有个叫金晨的女孩子，常咬破自己的舌头和手指，尽管鲜血淋漓，却毫无痛苦。她曾经喝下刚倒出的开水，舌头被烫得“起泡”，她却从容地把皮撕下来85%

疼痛：1994年，在湖南省发现一个无痛感男孩。这个男孩从头到脚，到处是伤疤。2岁那年，6岁的姐姐背着他到附近的瓦棚里去烤火。他的脚踩到了烧红的砖上。由于他没哭没闹，当时未被发现，直到晚上妈妈才发现他的脚底烧烂了，他丝毫没有痛苦的表情。WHATMAKESUSDIFFERENT?85%

镇痛药：镇痛药不仅能够解除疼痛，防止休克的发生，同时还可缓解疼痛引起的不愉快情绪。但疼痛的部位及性质是诊断疾病的重要依据，未确诊前应慎用镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊断及治疗。WHATMAKESUSDIFFERENT?85%

镇痛药：1.镇痛药：阿片生物碱类（吗啡），人工合成镇痛药（度冷丁）。作用于CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；其中大部分为麻醉性（成瘾性）镇痛药,，属麻醉药品管理范畴，应按照国家颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》严格控制使用。

2.解热镇痛抗炎药（阿司匹林）目录CONTENTS第一节阿片生物碱类药第二节人工合成镇痛药0102第三节其他镇痛药03案例导学:病人,男,24岁,车工。因工伤事故进行剖腹探查及肠切除吻合术，手术顺利。术前皮下注射吗啡lOmg,术后又连续注射哌替啶5日，每日100-200mg.主任查房时发现镇痛药已应用6日，指示不可再用，并令拆线后尽快出院。出院后病人仍有用药要求，当地医院又给病人注射哌替啶,以上症状全部消失。此后，病人为了能得到1支哌替啶，经常于每晚12时以后，出现于当地几个医院急诊室，从已很疲劳的医生那里骗取打镇痛针，如此办法常能得逞。讨论:1.本例哌替啶成癮有哪些表现？2.本病使用哌替啶有何不当？3.何谓麻醉药品？我国目前使用的麻醉药品规定有哪些？85%

阿片：鸦片，现代医学称“阿片”，民间叫“大烟。是罂粟未成熟蒴果经割伤果皮后，渗出白色乳汁,在空气中氧化成棕褐色或黑色膏状物，这就是生阿片。生阿片含20多种生物碱，分为:菲类生物碱:吗啡、可待因为代表，具有镇痛、镇咳作用。异喹啉类:罂粟碱为代表，具有血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌有松弛作用。85%

吗啡：1803年，德国学者分离出一种具有阿片样高度活性的菲类生物碱，并以希腊梦幻之神(Morphus)的名字命名为“吗啡”。85%

吗啡：1835年前后，在西方列强的刻意引导下，英国向中国走私鸦片，获取暴利。在整个中华大地，不管高官还是贫民，不管男女还是老少，都在吸食鸦片。我国吸食鸦片的人高达200万。鸦片严重侵蚀着我国人民的身体和精神，以致被称为“东亚病夫”。1839年，虎门销烟85%

吗啡：【体内过程】口服易吸收，但首关消除明显，生物利用度低；皮下、肌肉注射吸收后与血浆蛋白结合率30%，可通过血脑屏障；肝脏代谢，肾脏排泄，少量经胆汁乳汁排泄，可通过可通过胎盘屏障进入胎儿体内，抑制胎儿呼吸。85%

吗啡：【药理作用】1.中枢神经系统（1）镇痛、镇静、欣快感：选择性强，缓解或消除痛觉而对其他感觉、运动、意识等无影响；镇痛作用强大，对各种疼痛均有效，对持续性钝疼的效力强于间断性锐痛及内脏绞痛。85%

吗啡：【药理作用】1.中枢神经系统（1）镇痛、镇静、欣快感：吗啡能能消除由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，提高病人对疼痛的耐受力，在安静环境时，易诱导病人入睡，但易被唤醒。85%

吗啡：【药理作用】1.中枢神经系统（1）镇痛、镇静、欣快感：吗啡还可产生欣快感，表现为满足感和飘然欲仙等，容易促成药物滥用或成瘾。85%

吗啡：【药理作用】1.中枢神经系统（2）呼吸抑制：治疗量吗啡可抑制呼吸，使呼吸频率变慢，肺通气量和潮气量降低，对呼吸中枢的抑制程度与使用吗啡的剂量平行。呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。85%

吗啡：【药理作用】1.中枢神经系统（3）镇咳：吗啡可直接抑制咳嗽中枢产生较大的镇咳作用。（临床用成瘾性较小的可待因代之）85%

吗啡：【药理作用】1.中枢神经系统（4）其他：缩瞳，出现针尖样瞳孔；恶心、呕吐；抑制下丘脑释放促性腺激素释放素、促肾上腺皮质激素释放素。85%

吗啡：【药理作用】2.心血管系统：作用于延髓孤束核阿片受体促进组胺释放共同作用，使血管扩张，当病人由仰卧位转为直立时可发生直立性低血压；吗啡抑制呼吸引起的C02潴留，扩张脑血管，导致颅内压升高。85%

吗啡：【药理作用】3.内脏平滑肌：（1）胃肠道平滑肌：兴奋胃肠道平滑肌和括约肌，使张力增加，蠕动抑制、消化液分泌减少、中枢抑制致使便意迟钝：引起便秘；85%

吗啡：【药理作用】3.内脏平滑肌：(2)胆道平滑肌：胆管平滑肌和奥狄括约肌收缩，胆囊内压升高，引起上腹部不适，：诱发胆绞痛。(3)兴奋输尿管平滑肌，提高膀胱括约肌张力：引起尿潴留。85%

吗啡：【药理作用】3.内脏平滑肌：（4）大剂量对支气管平滑肌也有收缩作用：加重哮喘。（5）对抗缩宫素的兴奋作用：延长产程。85%

吗啡：【药理作用】4.免疫系统：吗啡对免疫系统有抑制作用，包括抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用。85%

吗啡作用于中枢阿片受体：镇痛：第三脑室、中脑导水管周围灰质、脊髓背角区；蓝斑核：欣快感；延髓孤束核：抑制呼吸、镇咳；中脑盖前核：缩瞳85%

吗啡：【临床应用】1.急性锐痛：吗啡对各种疼痛都有效，主要用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、癌症等引起的剧痛；对心绞痛、心肌梗死等引起的剧痛，血压正常时可以用吗啡；内脏绞痛如胆绞痛和肾绞痛则必须与阿托品或山莨菪碱合用。85%

吗啡：【临床应用】2.心源性哮喘：急性左心衰是突发肺水肿所致的呼吸困难称为心源性哮喘。治疗是采用西药注射强心苷、氨茶碱、静脉注射吗啡，效果显著。扩血管、镇静、抑制呼吸。2.心源性哮喘急性左心衰肺水肿肺通气功能降低呼吸急促、表浅（呼吸中枢）呼吸困难CO2潴留扩血管、降低前后负荷，减轻肺水肿抑制呼吸中枢降低对CO2敏感性吗啡镇静，消除恐惧减少耗氧量精神紧张85%

吗啡：【临床应用】3.止泻：可用于非细菌性、消耗性腹泻以减轻症状。常用阿片酊或复方樟脑酊。85%

吗啡：【不良反应】1.治疗量：吗啡可引起眩晕，嗜睡，恶心，呕吐，便秘，排尿困难，呼吸抑制，胆绞痛等，也可引起直立性低血压和颅内压增高。85%

吗啡：【不良反应】2.耐受性及依赖性：连续反复应用2-3周，可产生耐受性和依赖性，突然停药产生戒断症状。出现依赖性者为获得欣快感，减轻戒断症状带来的痛苦，常不择手段，给社会带来极大的危害，故应严格控制使用。85%

吗啡：【不良反应】3.急性中毒：急性中毒，表现为昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔三大特征，常伴有体温下降、发苷、血压降低甚至休克。中毒致死的主要原因是呼吸麻痹。抢救需吸氧，人工呼吸，注射纳洛酮等。85%

吗啡：【禁忌症】颅脑外伤颅内高压、肺源性心脏病、支气管哮喘、不明原因的疼痛、肝功能减退、分娩止痛、哺乳期妇女止痛。习题:1.典型的镇痛药其特点是：A.有镇痛、解热作用B.有镇痛、抗炎作用C.有镇痛、解热、抗炎作用D.有强大的镇痛作用，无成瘾性E.有强大的镇痛作用，反复应用容易成瘾1.典型的镇痛药其特点是：有镇痛、解热作用有镇痛、抗炎作用有镇痛、解热、抗炎作用有强大的镇痛作用，无成瘾性ABCD提交有强大的镇痛作用，反复应用容易成瘾E单选题1分85%

哌替啶：【临床应用】1.镇痛作用：镇痛作用为吗啡1/10，镇静、欣快作用较吗啡弱；呼吸抑制作用时间短暂，可以用于分娩止痛，但产前2-4小时禁用。因依赖性轻，是临床常用吗啡替代品；85%

哌替啶：【临床应用】2.镇静作用镇静作用明显，常用于人工冬眠冬眠合剂（氯丙嗪＋异丙嗪＋杜冷丁）3.治疗心源性哮喘，已代替吗啡4.麻醉前用药比吗啡常用习题:1.哌替啶比吗啡应用多的原因是：A.无便秘作用B.呼吸抑制作用轻C.作用较慢，维持时间短D.成瘾性较吗啡轻E.对支气平滑肌无影响1.哌替啶比吗啡应用多的原因是：无便秘作用呼吸抑制作用轻作用较慢，维持时间短成瘾性较吗啡轻ABCD提交对支气平滑肌无影响E单选题1分案例导学:2.病人,男,24岁,车工。因工伤事故进行剖腹探查及肠切除吻合术，手术顺利。术前皮下注射吗啡lOmg,术后又连续注射哌替啶5日，每日100-200mg.主任查房时发现镇痛药已应用6日，指示不可再用，并令拆线后尽快出院。出院后病人仍有用药要求，当地医院又给病人注射哌替啶,以上症状全部消失。此后，病人为了能得到1支哌替啶，经常于每晚12时以后，出现于当地几个医院急诊室，从已很疲劳的医生那里骗取打镇痛针，如此办法常能得逞。讨论:1.本例哌替啶成癮有哪些表现？2.本病使用哌替啶有何不当？3.何谓麻醉药品？我国目前使用的麻醉药品规定有哪些？习题:讨论:1.本例哌替啶成癮有哪些表现？2.本病使用哌替啶有何不当？答：1.觅药行为2.量大，术后镇痛药疗程不超过3天

习题:讨论:3.何谓麻醉药品？我国目前使用的麻醉药品规定有哪些？答：是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾的药品。规定：医师以上并经考核取得麻醉药品处方权。医疗单位对麻醉药品实行专人负责，专柜加锁，专用账册，专用处方，专册登记，禁止非法使用、储存、转让或