产科麻醉意外的预防和处理课件

产科麻醉意外的预防和处理产科麻醉意外的预防和处理(2)区分几个概念麻醉意外麻醉并发症责任事故复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)麻醉意外的影响因素病人因素：特异体质；术前状况麻醉因素：麻醉选择；麻醉操作；麻醉管理仪器设备因素麻醉医生因素业务技术水平工作责任心复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)真正的意外过敏反应肺栓塞恶性高热复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)麻醉质量控制规范科室管理人员素质教育业务学习和技术培训术前准备仪器设备复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)产科麻醉常见的问题全麻困难插管肺误吸椎管内麻醉腰麻后低血压－心搏骤停全脊麻硬膜外穿破后头痛（PDPH）神经并发症吗啡引起的术后呼吸抑制复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)全麻尽管全麻在产科麻醉中的比例非常低，但在某些情况下是必须的美国的一项调查显示：产妇中麻醉相关的死亡率，全麻与区域阻滞相比大约在16倍以上英国的调查：产妇死亡的主要原因是插管困难和肺误吸重在术前评估和预防Miller’sAnesthesia.6thed.复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)一、预防误吸无并发症的产妇可以进饮中等量的清亮液体择期剖宫产的无并发症的产妇麻醉诱导前2h可以进饮中等量的清亮液体：

water,fruitjuiceswithoutpulp,carbonatedbeverages,cleartea,blackcoffee,andsportsdrinks摄入液体的容量大小不比是否含颗粒物质更重要ASAPracticeGuidelinesforObstetricAnesthesia.Anesthesiology,2007,106(4):843复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)具有误吸危险因素的病人(e.g.,morbidobesity,diabetes,difficultairway)或者是具有剖宫产风险的病人(e.g.,nonreassuringfetalheartratepattern)应基于个体病人的情况进一步限制摄入物正在分娩的产妇应禁食固体食物择期手术病人根据摄入食物类型(e.g.,fatcontent)应禁食6～8h应在手术前及时使用非颗粒抗酸剂、H2受体拮抗剂和/或胃复安预防误吸ASAPracticeGuidelinesforObstetricAnesthesia.Anesthesiology,2007,106(4):843复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)Fig.Airwaypicturesprelabor(SamsoonmodificationofMallampaticlass1airway;A)andpostlabor(SamsoonmodificationofMallampaticlass3airway;B).KodaliBS,etal.Anesthesiology2008;108:357复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)椎管内麻醉腰麻后低血压－心搏骤停全脊麻硬膜外穿破后头痛（PDPH）神经并发症吗啡引起的术后呼吸抑制复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)一、腰麻后低血压低血压是产妇腰麻后最常见的一种并发症其发生率远高于非妊娠妇女

低血压对产妇的影响

恶心、呕吐甚至意识丧失、心搏骤停低血压对胎儿的影响

子宫胎盘血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神经系统的损伤复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)产妇更易发生低血压的原因妊娠后对局麻药的敏感性增强

下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减少

妊娠时自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感而言增强，使产妇易于发生脊麻后的低血压妊娠后外周血管对内源性和外源性血管收缩剂或血管扩张剂的反应均降低，但以

1受体介导的血管收缩受到削弱的程度更显著复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)预防低血压的方法减少局麻药剂量减慢注药速度麻醉前预扩容预防性使用升压药早期识别易于发生低血压的高危产妇复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)胶体溶液扩容晶体液在产妇中的扩容效率约30％，而胶体液可以达到100％麻醉前预扩容尤其是胶体溶液扩容的优点：增加循环血量增加心输出量有效维持脊麻血流动力学的稳定预防低血压的发生尤其是显著减少严重低血压的发生率随扩容的胶体剂量增大，预防作用也越有效复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)扩容的优点更主要的反映在:能够降低产妇过强的交感神经张力降低子宫血管阻力增加子宫胎盘血流子宫胎盘血流的增加先于母亲动脉压的改变GogartenW,etal.EurJAnaesthesiol,2005,22(5):359复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)麻醉前预测妊娠后自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感神经而言明显增强回顾性分析显示，脊麻时由于交感神经被阻断，发生中到重度低血压的产妇其麻醉前基础交感张力明显高于发生轻度低血压者基础交感张力更高的产妇可能脊麻后更容易发生低血压。HanssR,etal.Anesthesiology,2005,102(6):1086

复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)HRV一个客观反映自主神经平衡的指标麻醉前将产妇按基础的低频高频比（LF/HF）分为两组结果：低LF/HF组（

2.5）中17例产妇只有3例出现了脊麻后低血压

平均最低SBP为105

14mmHg高LF/HF组（

2.5）中23例产妇有20例发生了脊麻后低血压

平均最低SBP为78

15mmHgHanssR,etal.Anesthesiology,2006,104(4):635

复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)仰卧位应激试验麻醉前分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压、心率如果产妇有易于发生主动脉、腔静脉压迫的倾向，则麻醉前在从侧卧位转成仰卧位时就会有阳性的变化复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)仰卧位应激试验预测脊麻后低血压的敏感度、特异度分别为69％、92％

DahlgrenG,etal.IntJObstetAnesth,2007,16(2):128

复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)二、全脊麻硬膜外穿刺操作仔细防止穿破硬脊膜硬膜外导管加药前回抽防止药物误注蛛网膜下腔给药后密切观察病人发生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是没有发现！一旦发生全脊麻，气管插管控制呼吸，使用大剂量血管活性药物维持循环复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)三、硬脊膜穿破后头痛（PDPH）误穿破硬脊膜后PDPH的发生率高达70%,但也并非所有的产后头痛都源于硬膜穿破其它原因包括:

非特异性头痛,偏头痛,颅内积气,脑皮质小静脉血栓形成以及大脑内病理改变PDPH有体位性头痛的典型特征:

直立位加重,平卧位缓解复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)预防PDPH的方法通过硬膜外穿刺针或留置于硬膜外的导管将20~30ml的胶体液注入硬膜外腔硬脊膜穿破后导管鞘内原位留置24h术后平卧三天，加强补液Baraz1R,etal.Anaesthesia,2005,60:673复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)PDPH的治疗加强补液咖啡因:缺点—药效一过性、失眠非甾体抗炎药阿片类镇痛药5-羟色胺受体激动剂舒马曲坦硬膜外血填充复旦大学妇产科医院产科麻醉意外的预防和处理(2)五、吗啡引起的术后呼吸抑制硬膜外或鞘内吗啡术后镇痛非常有效吗啡(脂溶性最低的阿片类药物)易于随