保险社保及重大疾病相关问题课件

医保、重疾平安人寿常州中心支公司个管部2011年9月医疗保险、重疾保险专题保险社保及重大疾病相关问题社会医疗保险与商业医疗保险保险社保及重大疾病相关问题1.什么是社会保险保险社保及重大疾病相关问题1.1社会保险的定义

指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。保险社保及重大疾病相关问题1.2社会保险的种类社会保险养老保险医疗保险工伤保险失业保险生育保险保险社保及重大疾病相关问题2.社会医疗保险的规则保险社保及重大疾病相关问题2.1医保参保对象国企

事业单位集体企业外企社会团体保险社保及重大疾病相关问题2.2缴费规则&帐户设置个人缴费单位缴费社会统筹基金个人医疗帐户8%本单位在职职工缴费基数总和2%本人缴费基数保险社保及重大疾病相关问题2009年8月1日有重大改变保险社保及重大疾病相关问题2.2缴费规则&帐户设置个人缴费单位缴费社会统筹基金个人医疗帐户8%本单位在职职工缴费基数总和2%本人缴费基数1%保险社保及重大疾病相关问题2.3医保保障种类基本医疗保险重大疾病医疗保险补充性医疗保险公务员医疗补助社会医疗补助医疗保障种类强制性保险社保及重大疾病相关问题2.4医保保障范围一般疾病门诊费用住院的医疗费用门诊特定项目的医疗费用保险社保及重大疾病相关问题门诊特定项目在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗；患以下8类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床进行治疗：①脑血管意外康复期；②恶性肿瘤晚期；③慢性阻塞性肺病急性发作；④需卧床的骨折；⑤慢性心功能衰竭二级以上；⑥慢性全身衰竭；⑦在家进行腹膜透析的尿毒症；⑧长期留置尿管的重度尿路梗阻性疾病。患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放射治疗或者透析治疗；在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后，经市医保中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗；患血友病，在三级综合定点医疗机构门诊进行的专科药物治疗。保险社保及重大疾病相关问题2.5医保住院费报销规则(住院总费用－个人自费与自付费用－起付标准)×社保支付比例=社保支付金额

社保住院治疗费用的支付方式保险社保及重大疾病相关问题2.5医保住院费报销规则医疗费用起付标准自费\自付部分医保比例社会医疗保险赔付的部分保险社保及重大疾病相关问题2.5医保住院费报销规则(会有阶段调整)自付

起付标准医院级别在职人员退休人员一级医院400元280元二级医院800元560元三级医院1600元1120元基本医疗保险封顶线160748元社会统筹基金累计支付的最高限额，为2010年职工年平均工资的6倍(27万元）（在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额）自付15万元重大疾病医疗补助最高支付限额（在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）个人支付比例按90%比例支付至10万元10%按95%的比例支付至15万元5%重大疾病医疗补助金支付比例医院级别在职人员退休人员一级医院90%93%二级医院85%89.5%三级医院80%86%保险社保及重大疾病相关问题3.医保规则在说什么保险社保及重大疾病相关问题3.1医保病人住院花费各级医院医保个人支付比例三级医院二级医院一级医院平均住院费14000元/次/人个人支付45%平均住院费7000元/次/人个人支付33%平均住院费5000元/次/人个人支付28%保险社保及重大疾病相关问题3.2医保病人入院、出院流程图持出院通知单、医疗保险卡办理出院结算住院治疗办理住院登记入院通知单、身份证、医疗保险卡。本市定点医疗机构出院保险社保及重大疾病相关问题3.3住院治疗的注意事项定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间每超过180天的，须再支付一次起付标准。参保人出院带药，一般不超过7日药量。保险社保及重大疾病相关问题3.4社会医疗保险免赔责任1.自杀、自残（精神病人除外）2.斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的4.工伤（包括其并发症及复发）及生育5.未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买6.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的7.按有关规定不予支付的其他情形保险社保及重大疾病相关问题4.中国医疗现状直击保险社保及重大疾病相关问题中国医疗行业现状直击世界卫生组织(WHO)《2009年世界卫生统计年鉴》：每1000人占有医疗资源对比2006年非洲落后国家中国欧洲发达国家医生0.21.43.2护士1.11.07.9病床1.02.26.3卫生部《2009年我国卫生事业发展情况简报》：每千人口执业(助理)医师数由2008年1.58人增加到1.62人；每千人口注册护士数由2008年1.25人增加到1.30人；每千人口医院卫生院床位数由2008年2.83张增加到2.96张。保险社保及重大疾病相关问题中国医疗行业现状直击保险社保及重大疾病相关问题中国医疗行业现状直击判断1：中国医疗资源极度短缺：千人占有1.62名医生、1.30名护士、2.96张病床，近乎非洲落后国家水平。中国医疗资源增长缓慢：3年来，千人占有增加0.22名医生，0.30名护士，0.76张病床。保险社保及重大疾病相关问题中国医疗行业现状直击世界卫生组织(WHO)《2009年世界卫生统计年鉴》：医疗费用支出水平2006年东南亚低收入国家中国美洲高收入国家与GDP比较3.4%4.6%12.8%人均支出（美元）312162636卫生部《2009年我国卫生事业发展情况简报》：

2009年全国卫生总费用预计达16118.8亿元；人均卫生费用1192.2元，与上年比较，增长10.9%；卫生总费用占GDP比重达4.96%，与上年比较，增长0.13%。保险社保及重大疾病相关问题中国医疗行业现状直击判断2：中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家：2006年美国GDP为中国4.5倍，其医疗费占比是中国的2.7倍。中国医疗费用增加超过收入增加的速度：2009年中国GDP增长8%，医疗费用支出增长10.9%。保险社保及重大疾病相关问题中国医疗行业现状直击判断3：医药科技进步的同时医疗费用必然飞涨：药品、材料、检查仪器、手术器械飞速换代，新产品价格飞升。医药科技企业绑架了中国的医疗行业：临床医生的学习、进修、会议均被医药科技企业包办。保险社保及重大疾病相关问题

各地医保住院待遇—北京保险社保及重大疾病相关问题

各地医保住院待遇—上海保险社保及重大疾病相关问题

各地医保住院待遇—广州保险社保及重大疾病相关问题5.商业医疗险价值何在保险社保及重大疾病相关问题住院要花哪些钱？床位治疗检查药品护理营养误工报，还是不报这是一个问题可报销部分报销部分报销部分报销保险社保及重大疾病相关问题可以解决的问题门诊费用严重不足

大病风险起付线以上按规定需要个人承担的部分

起付线以下的医疗费保险社保及重大疾病相关问题

商保医疗对比社保的优势一、给付与补偿二、长期住院带来收入损失（保障收入）三、报销范围广（自费项目、后续治疗费用、责任支付）四、保费豁免功能五、可以保证后续治疗，改善工作环境保险社保及重大疾病相关问题课堂练习问题1：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花费6000元，其中自费及自付项目1000元；问：社保统筹应支付多少？问：我司应赔付多少？答：社保统筹支付=（6000-1000-1600）×80%=2720元答：我司理赔金=6000-1000-2720=2280元保险社保及重大疾病相关问题课堂练习问题2：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费10000元，自费为1000元；问：社保统筹应支付多少？问：我司应赔付多少？答：社保统筹支付=（10000-1000-1600）×80%=5920元答：我司理赔金=10000-1000-5920=3080元？每份保额3000元保险社保及重大疾病相关问题重大疾病保险的意义保险社保及重大疾病相关问题中国人的平均寿命男性71岁女性74岁平均健康寿命60岁10年保险社保及重大疾病相关问题十年病痛从何而来病痛医药保险社保及重大疾病相关问题误区！重疾险提供高额医疗费

---一场小手术带来的费用一张开痔疮手术的报销发票保险社保及重大疾病相关问题误区！重疾险提供高额医疗费

---一场小手术带来的费用保险社保及重大疾病相关问题误区！重疾险提供高额医疗费环形痔疮吻合器很像一支钢笔3000多元哦保险社保及重大疾病相关问题重大疾病保险的发展历程南非外科医生克里斯汀巴纳德首位成功实施了心脏移植手术的医生保险社保及重大疾病相关问题重大疾病保险的发展历程

重大疾病保险于1983年在南非问世。马里优斯.巴纳德医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。

保险社保及重大疾病相关问题重大疾病保险的发展历程

1986年后，英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，陆续引入重大疾病保险，并迅速发展。1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险。重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今。

保险社保及重大疾病相关问题中国保险行业协会中国医师协会

保护消费者权益；方便比较和选择重疾保险产品；结合重疾保险发展和现代医学进展；借鉴国际经验。共同制定疾病定义保险社保及重大疾病相关问题重疾保险中必须包括六种疾病

1.恶性肿瘤

2.急性心肌梗塞

3.脑中风后遗症

4.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

5.重大器官移植术或造血干细胞移植术

6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

其它疾病种类，可以选择使用。

保险社保及重大疾病相关问题冠状动脉搭桥术红斑狼疮肾毒害严重原发肺动脉高压恶性葡萄胎严重脑损伤脑中风后遗症双目失明双耳失聪脑炎、脑膜炎后遗症良性脑肿瘤语言能力丧失心脏瓣膜手术急性心肌梗塞原发性心肌病重症肝炎肾衰竭主动脉手术多个肢体缺失另有危及全身的重大疾病：恶性肿瘤、器官移植、造血干细胞移植、深度昏迷、瘫痪、严重阿莫尔兹海症、严重帕金森病、严重III度烧伤、严重运动神经元病、严重再生障碍性贫血、严重多发性硬化症、1型糖尿病平安重疾险的保障范围保险社保及重大疾病相关问题什么是重大疾病提前给付？重疾保险人寿保险健康保险保险社保及重大疾病相关问题重大疾病保险的价值保证治疗持续的医疗费保障生存质量的疗养金保险社保及重大疾病相关问题保证治疗持续的医疗费恶性肿瘤重大器官移植术或造血干细胞移植术侵袭性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）急性心梗心脏瓣膜手术冠状动脉搭桥术主动脉手术急性或亚急性重症肝炎慢性肝功能衰竭失代偿期良性脑肿瘤严重III度烧伤重型再生障碍性贫血侵犯破坏重要器官心源性伤害肝毒性伤害脑源性伤害体表保护破坏血源性衰竭保险社保及重大疾病相关问题保障生存质量的疗养金深度昏迷瘫痪严重脑损伤脑中风后遗症脑炎后遗症或脑膜炎后遗症严重阿尔兹海默病严重帕金森病多个肢体缺失严重神经元病严重的多发性硬化生活完全不能自主自主生活能力丧失保险社保及重大疾病相关问题保障生存质量的疗养金双耳失聪双目失明语言能力丧失严重原发性肺动脉高压严重的原发性心肌病严重的I型糖尿病终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）系统性红斑狼疮并发严重的肾功能损害生活功能受限行动能力受限需要持续治疗保险社保及重大疾病相关问题常见重大疾病的发病率及治疗花费保险社保及重大疾病相关问题1.恶性肿瘤人群中发病状况20年来发病率：增加了69%；发病人数由90万→200万/年；死亡率：增加了29.4%；死亡人数150万/年

WHO预测：到2020年，新发癌症人数将达1500万/年。

乳癌发病率与10年前相比上升了37％，成为女性的第一杀手。全国宫颈癌病人为13.5万/年。30岁左右者约占60％，比10年前的发病年龄提早了近10岁。保险社保及重大疾病相关问题常见重大疾病的发病率及治疗花费肝癌江苏苏南地区为高发病率地区直径5厘米以下的肝癌患者，5年的生存率高达70％

肝癌住院手术费26万+术后化疗药物10万/年

肝移植手术费25万+术后10万/年药物维持（不包括肝脏费用） 保险社保及重大疾病相关问题常见重大疾病的发病率及治疗花费乳腺癌中国发病率52/10万人早期乳腺癌的治愈率可达90%乳腺癌住院手术费19万+术后化疗药物10万/年保险社保及重大疾病相关问题常见重大疾病的发病率及治疗花费白血病我国白血病的自然发病率3/10万人，与大气污染有关。急性淋巴细胞白血病的临床治愈率已达到了70—80%左右；综合不同类型的白血病，其治愈率应该在60%左右。早期发现治疗费需要40万元保险社保及重大疾病相关问题原位癌乳腺导管内原位癌常见的原位癌有：皮肤原位癌、子宫颈原位癌、胃原位癌、直肠原位癌、乳腺导管内癌、乳房小叶间原位癌。原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。保险社保及重大疾病相关问题常见重大疾病简介—恶性肿瘤肺癌胃癌肝癌食管癌直结肠癌乳腺癌胃癌肺癌肝癌食管癌男性女性保险社保及重大疾病相关问题

急性心肌梗塞每年有超过100万人被急性心肌梗死夺去生命。

冠脉硬化可自幼年开始，10-20岁年轻人发生率可达13.3%。美国对战争中死亡的年轻士兵尸检，肉眼可见冠脉病变者达77%。日本解剖资料10-30岁的青少年中，有冠脉硬化的占33.7％。保险社保及重大疾病相关问题脑中风后遗症脑中风为脑血管疾病的统称，主要分为脑出血和脑梗塞。其中脑梗塞占60-70%。

高血压是脑出血的最主要原因。

35－74岁人群中高血压患病率已达27.2％，我国高血压患者有约1.6亿人.中风失语是中风病的主要症状之一.据统计,我国脑血管病患者约70%～75%出现不同程度的言语障碍。保险社保及重大疾病相关问题重大器官移植术

或造血干细胞移植术因器官功能、造血功能衰竭或恶性肿瘤，而实施了肾、肝、肺或心脏的异体移植手术及造血干细胞（骨髓、外周血及脐血）的异体移植手术

我国每年约有150万人因终末期器官功能衰竭需行器官移植手术，仅有1万人左右能够得到移植治疗。

截至2005年，患者最长存活时间：肾移植后为28年，肝移植后为13年，心脏移植后为14年，肺移植后为7年。保险社保及重大疾病相关问题冠状动脉搭桥术

（或称冠状动脉旁路移植术）冠脉搭桥术是治疗冠心病的最有效的方法之一。术后明显改善心绞痛、减少心脏事件，延长寿命，5年和10年的治疗效果明显优于药物治疗，而且手术危险性并不高。在美国：每年有25万病人接受手术，在我国：每年约有2万人接受此手术。

冠脉支架、球囊扩张术、射频等非开胸的介入、腔镜手术不在保障范围内。

保险社保及重大疾病相关问题冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉支架植入术有三十多年的历史10年的通畅率在90％以上能够彻底治疗100％闭塞的冠脉病变支架内再狭窄17％~30％成功率高低不一，最终还需要搭桥手术保险社保及重大疾病相关问题终末期肾病

（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）●40岁以上人群约8%患慢性肾脏病；●约有100多万尿毒症病人靠透析生存，且以每年约8%的速度增长。●呈年轻化趋势，20岁的尿毒症病人不罕见。●医疗费用昂贵，中－重度肾衰1万元/月以上；规律性透析3次/周，约7千元/月；肾移植约20万元。长期用抗排异药约3千/月。（广州市级医院）保险社保及重大疾病相关问题良性脑肿瘤脑肿瘤引起占位，因此，无论良性还是恶性，原发还是继发，若不及时处理，都会严重威胁生命

发生在任何年龄。10岁左右及30-40岁为两个发病高峰，性别差异并不大。儿童脑肿瘤的发病率仅次于白血病，且恶性占多数。保险社保及重大疾病相关问题严重III度烧伤Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体、电流、化学物质、放射线等所致的损害都归于烧伤。病人多死于休克脱水、感染、肺功能衰竭，应激性溃疡，肾功能衰竭。保险社保及重大疾病相关问题重疾保险要买多少？重大疾病的治疗费用以为单位低保额的重疾险无法满足真正的重疾治疗的需要！确实因经济原因无法一次投保高保额，可以通过多次加保实现保障计划。十万保险社保及重大疾病相关问题滥用药物的危害保险社保及重大疾病相关问题药—反应停1959年截至1963年在世界各地，如西德、荷兰和日本等国，诞生了12000多名形状如海豹一样的可怜的婴儿。

保险社保及重大疾病相关问题药—反应停反应停于1953年首先由西德一家制药公司合成；1956年进入临床并在市场试销；1957年获西德专利；这种药物治疗早孕期间的孕吐反应，有很好的止吐作用，对孕妇无明显毒副作用，相继在51个国家获准销售。致畸作用对小鼠和大鼠的大部分种系不敏感。保险社保及重大疾病相关问题药—反应停自60年代起，反应停就被禁止作为孕妇止吐药物使用，仅在严格控制下被用于治疗某些癌症、麻疯病等。

畸形儿在接受训练保险社保及重大疾病相关问题药—反应停伏龙肝（灶心土）保险社保及重大疾病相关问题药物滥用及原因中国抗生素滥用每年致8万人丧生，年损失800亿元我国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，距世界首位北京五所大型综合医院平均住院患者抢救失败率59.33%多发性骨髓瘤初诊2389例，误诊1557例，误诊率64.17%SLE患者89例，误诊率42.7%，误诊两种以上疾病18%支气管肺泡癌误诊率38%，一半被误诊为肺结核保险社保及重大疾病相关问题中国疾病现状综述保险社保及重大疾病相关问题中国已经成为心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤的世界大国中国每10人中1.3人由慢性病，城市患病率高于农村中国老年痴呆患者约有645万每年递增百万中国帕金森病患者占全球半数全国有一生确诊的慢性病病例数达到2.6亿过去十年，中国经诊断的慢性病增加了14.3%，其中糖尿病增加超过3倍，高血压增加1.5倍以上、脑血管疾病增加1倍，冠心病增加63%，癌症60%亚健康状态比例：北京人75.31%、上海人73.49%、广东人73.41%我国知识分子平均寿命为58岁，低于全国平均寿命10多岁幸福的婚姻可避免50%的老年痴呆保险社保及重大疾病相关问题2008年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成(合计)市县死亡原因死亡率1/10万构成%死亡原因死亡率1/10万构成%1恶性肿瘤166.9727.12恶性肿瘤156.7325.392心脏病121.0019.65脑血管病134.1621.733脑血管病120.7919.62呼吸系病104.216.884呼吸系病73.0211.86心脏病87.114.115损伤及中毒31.265.08损伤及中毒53.028.596内分泌营养和代谢疾病21.093.43消化系病16.332.657消化系病17.62.86内分泌营养和代谢疾病11.051.798泌尿生殖系病6.971.13泌尿生殖系病5.70.929神经系病6.341.03神经系病4.350.7010精神障碍3.690.60精神障碍4.270.69

十种死因合计92.36十种死因合计93.46保险社保及重大疾病相关问题职