血流动力学监护13,10课件

1血流动力学监护Swan-GanzCatheter1970年Swan—Ganz才用于临床，1972年用热稀释法测CO，1975年光学纤维导管可持续测SVO2，1981年又使右室舒张末容积和右心射血分数变得可以监测。S-G导管是通过右心插管了解左心功能，可测定RAP、RVP、肺动脉收缩压〔PASP〕、肺动脉舒张压〔PADP〕、肺动脉平均压〔PAP〕、还可测CO以及混合静脉血的血气分析。23Pulmonarycapillarywedgepressure4CVP=RAP=RVEDPPCWP=LAP=LVEDPHemodynamicparameterBSA=(Ht+Wt–60)/100,nl1.6to1.9m2CO=HRxSVCI=CO/BSADO2=CIx13.4xHbxSaO2VO2=CIx13.4xHbx(SaO2–SvO2)*SvO2obtainedfromPACdistalport5HemodynamicProfilesHeartfailure:

RightheartfailureLeftheartfailure

HighRAPHighPCWPLowCILowCIHighPVRIHighSVRI6HemodynamicprofilesHypotension:

HypovolemicCardiogenicVasogenicLowCVPHighCVPLowCVPLowCILowCIHighCIHighSVRIHighSVRILowSVRI7CardiacoutputmonitoringThermodilutionmethods

Pulmonaryarterycatheter(Swan-Ganz)Peripheralarterycatheter(Picco)Dyedilutionmethods(LiDO)EchocardiographyNICOThoracicbioimpedance89Cardiacoutputmonitoring

FickprincipleCO=Oxygenconsumptiona–vO2contentdifference=

VO2CaO2–CvO2Fickprincipleisthebasisofallindicatordilutionmethodsofdeterminingcardiacoutput10Thermodilutionmethod

HemodynamicmanagementPreload〔前负荷〕Afterload〔后负荷〕Cardiaccontractility〔心肌收缩力〕11Hemodynamicmanagement

Preload经CVPorPCWP检测给于容量增加前负荷；给利尿剂和/或血管扩张药(nitroglycerin)减低前负荷；12Hemodynamicmanagement

Afterload血管阻力；在心脏做功和器官灌注的平衡；血管扩张剂:

全身血管扩张剂:nitroprusside,

钙通道阻断剂,a1-blockers

肺动脉扩张剂:PGE1,PGI,NO血管收缩药:levophed,epinephrine,vasopresin13Hemodynamicmanagement

InotropicagentsPositiveinotropicagents:epinephrine,dopamine,dobutamine,PDEI(milrinone)Negativeinotropicagents:betablockerandcalciumchannelblockers1415161、S—G导管是由不透过X光的聚氯乙烯制成，管腔分4局部：第一腔：导管端开口测PAP、PCWP第二腔：开口距管端30cm处测RAP第三腔：通导管远端气囊，注气后导管可漂入肺动脉第四腔：距顶端4cm处有热敏电阻，与导线相连测体温或用热稀释法测CO172、导管鞘：供插飘浮导管用，长约9cm有单向活瓣，阻断血液流出，末端与旁路输液管及导管保护外套连接。3、导管扩张器1819202122PA导管的应用

1,建立诊断;

2,指导治疗;

3,监测治疗反响;

4,评估决定氧输送

232425

静脉插管径路优缺点

优点缺点颈内

静脉穿刺胸膜和气胸的危险性小，有固定的解剖标志容易穿刺，如出现出血易发现和压迫止血，右颈内静脉直接进入右心。中心静脉导管放置不当者极少，是胸部手术时静脉起搏极好途径（极易进入右心）。对低血容量患者插管困难，穿刺带有一定盲目性，限制病人颈部活动，病人活动头部使导管移动或扭结的危险性大大增加，有些病人不能取垂头仰卧位插管，有穿刺颈动脉的危险。锁骨下静脉对明显循环衰竭者仍能极好使用，导管固定较好，对病人限制少，直接进入右心。易刺入胸膜腔，穿刺带盲目性，有穿刺锁骨下动脉危险，且不易压迫止血，导管移位者较多。26肺动脉导管的并发症

CV导管相关的并发症

菌血症和心内膜炎；血栓形成和肺梗死；肺动脉破裂和出血；心律失常和传导异常；肺动脉瓣损伤；272829〔13〕用胸透或胸片检查导管尖确切位置和走向，撤出导管多余局部，以免导管向前漂移或心室激惹。〔14〕抽吸、冲洗导管近端管腔并接到持续冲洗装置上。〔15〕将无菌导管袖套与导管固定好，并固定在穿刺点附近皮肤上。〔16〕涂抹碘酊，盖上无菌敷料。〔17〕最长留置3—4天。3031321、CVP：胸腔内上下腔静脉或左心房的压力。由以下成分组成：⑴静脉毛血管压。⑵右心房充盈压。⑶作用静脉外壁的压力，即静脉收缩压和张力。⑷静脉内壁压，即静脉的血容量。33CVP主要反映右室前负荷，其上下与血容量、静脉张力、和右心功能有关。由于三尖瓣和肺动脉瓣对中心静脉血流阻碍以及肺循环阻力改变，使来自左心压力衰减，故CVP不能代表左心功能。343536

CVP降低：

①低血容量、脱水、周围血管张力减退

②血管扩张药374、临床应用：CVP不直接反响血容量而是反响右心室功能，即心脏对回心血量的泵出能力，提示回心血量是否足够。因影响CVP的因素太多，动态观察其变化较绝对值更有意义，在心肺功能正常者是主要监测手段。38

①指导输液，结合CVP、BP、尿量综合分析提出治疗方案。静脉冲击试验：如CVP＜8cmH2O，10分钟可一次输液200mlCVP8-14cmH2O，10分钟可一次输液100mlCVP＞14cmH2O，10分钟可一次输液50ml〔1mmHg=1.36cmH2O1cmH2O=0.098kPa〕按照5-2法那么，输液过程中升高＞5cmH2O应暂停补液，假设升高2-4cmH2O观察10分钟，假设升高2cmH2O应继续补液。39②用CVP〔或DVEPD〕作为横轴以右室每搏功指数〔RVSVI〕作为纵轴绘出右室功能曲线，估计右室功能。③有心肺疾患CVP只代表右室功能，不能反响左房左室功能，应放置S—G导管。④CVP监测有局限性，对液体反响缓慢，如多数休克病人PAP升高30—60分钟后CVP才升高，因而，可由于输液过多导致肺水肿。4041NICO424344Transpulmonarythermodilutionmeasurementsimplyrequiresthecentralvenousinjectionofacold(<8°C)orroom-tempered(<24°C)salinebolus…ThermodilutionparametersLeftHeartRightHeartRAPBVEVLWLALVEVLWRVPiCCO的根本操作建立中心静脉，连接IT感受器的固定仓，ScvO2由股动脉置入PiCCO热稀释导管各导管与PiCCO监护仪连接冷盐水-获得经肺热稀释参数获得脉波轮廓参数46AdvancedThermodilutionCurveAnalysis经肺热稀释:容量参数1Mtt:MeanTransittime

timewhenhalfoftheindicatorhaspassedthepointofdetectioninthearteryDSt:DownSlopetime

exponentialdownslopetimeofthethermodilutioncurveForthecalculationsofvolumes…ln

TbinjectionrecirculationMTtte-1DStTb…areimportant.…and…Allvolumetricparametersareobtainedbyadvancedanalysisofthethermodilutioncurve:47经肺热稀释:NewmanModelITTV=

RAEDV+RVEDV+Lungs+LAEDV+LVEDV=MTtxFlow(CO)PTV=

ThermalVolumeoftheLungs

=DStxFlow(CO)

Newmanetal,Circulation1951RAEDVdetectioninjectionLAEDVLVEDVRVEDVRightHeartLeftHeartLungsPTVflowITTVMultiplicationofMTt(MeanTransittime)withCOresultsinthecompleteInttrathoracicThermalVolume(ITTV)whichisthewholeneedletoneedlevolume.

Multiplicationof

DSt(Downslopetime)

withCOyieldsthelargestmixingvolumewhichisthelungs.48RAEDVThermodilutioncurvemeasuredwitharterialcatheter

CVBolusInjectionLAEDVLVEDVRVEDVRightHeartLeftHeartLungsAfterinjection,theindicatorpassesthefollowingintrathoraciccompartments:Theintrathoraciccompartmentscanbeconsideredasaseriesof“mixingchambers〞forthedistributionoftheinjectedindicator(intrathoracicthermalvolume).ITTVPTV

Thelargestmixingchamberinthisseriesarethelungs,asherethecoldhasitslargest distributionvolume(largestthermalvolume).经肺热稀释:容量参数249IntrathoracicBloodVolume

胸内血容量(ITBV)是全心舒末容量(GEDV)+肺血管容量(PBV).ITBV=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV用TDD方法可直接测定

(COLDSystem)并已显示与STD方法(PiCCO).测定的GEDV125%一致性好。ThereforeitispossibletocomputeITBVbasedonmeasurementofGEDV:ITBV=1,25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]50

全心舒末容量(GEDV)是心脏四腔室在舒末时的血容量。GlobalEnddiastolicVolumePTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV

GEDV计算是用ITTV减PTV5152ExtravascularLungWater*EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

ExtravascularLungWater(EVLW*)representstheamountofwatercontentofthelungsandiscalculatedbysubtractionofITBVfromITTV.*notavailableintheUSA(p63)TDD：ITBVI为直接测定；STD:ITBVI是通过GEDV1.25倍推算的；因此，STD方法：ITBVI是通过两次计算；GEDVI：反响前负荷是一次计算的结果！53

ThermodilutionParametersCardiacOutput COGlobalEnddiastolicVolume GEDVIntrathoracicBloodVolume ITBVExtravascularLungWater EVLW