房产的抗凝治疗

房颤的抗凝治疗

1、规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，--最严重的心房电活动紊乱2、心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张--心房泵血功能恶化或丧失3、房室结对快速心房激动呈递减传导

--引起心室极不规律的反应心房纤颤（atrialfibrillationAF）健康心脏房颤1、症状：病人最常见的症状是心悸AF合并冠心病的病人可能出现心绞痛、眩晕、心力衰竭及休克AF合并二尖瓣狭窄可伴有肺动脉高压、急性肺水肿导致咯血某些慢速型及中速型房颤病人可以无任何症状。2、体征：房颤的三大体征：心音强弱不等、心律绝对不齐及脉搏短绌。房颤的临床表现：心电图特点：1、正常的P波消失，代之以频率、振幅、形态完全不等的小f波（纤颤波）2、心室率（R-R间期）：绝对不等心房激动不能下传，在房室结内形成隐匿性传导，室率明显慢于房率。GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-2375房颤的流行病学：房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%随着年龄的增长发生率呈急剧性增加：65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。60岁后每10年增加1倍男性多于女性中国相关的流行病学调查显示，我国目前有房颤患者约800万人。房颤的主要危害：

血栓栓塞--房颤最常见并发症之一，房颤持续48小时就可能在心房形成血栓。1、脑栓塞（缺血性卒中）2、周围动脉栓塞3、肺栓塞（1）占房颤患者并发全身栓塞中的75%（2）脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部，是AF患者致残率最高的并发症及主要死亡的原因。（3）非瓣膜性AF缺血性脑卒中的发生率是非AF的2-7倍瓣膜性AF缺血性脑卒中的发生率约为非AF的17倍。抗凝治疗已成为房颤药物治疗的基石房颤的抗凝治疗合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行栓塞风险和出血风险评估2014AHA/ACC/HRS房颤指南:

四大更新推荐1、采用栓塞风险分层方法CHA2DS2-VASc评分来评估患者的卒中风险2、ASA在卒中预防中的地位被削弱3、

推荐三种新型抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）用于非瓣膜性房颤的抗凝治疗4、

射频消融在房颤治疗中的地位上升ASA=乙酰水杨酸JanuaryCTetal.Circulation2014;doi:10.1161/CIR.0000000000000041“除SPAF-1试验以外，没有研究显示ASA单药治疗在房颤患者的卒中预防中有任何益处

”以往华法林是唯一被推荐的抗凝药危险因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2积分

2010ESC

房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69CHA2DS2-VASc评分方法：房颤患者预防血栓的药物选择：危险因素CHA2DS2-VASc推荐药物1个主要危险因素或≥2个临床相关的非主要危险因素≥2男≥3

女口服抗凝药物，如华法林1个临床相关的非主要危险因素1华法林或阿司匹林75-325mg/d，优先考虑华法林无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不处理，优先考虑不处理主要危险因素包括：既往有中风史或者短暂性脑缺血发作、血栓栓塞、年龄≥75岁； 临床相关的非主要危险因素包括：心力衰竭（尤其是中重度的收缩期左心室功能不全，即左心室射血分数≤40%）、高血压或者糖尿病、女性，65~74岁、血管病变（尤其是心肌梗死、复合型主动脉弓粥样硬化斑块以及外周动脉疾病）在预防脑卒中高危的AF患者发生血管事件方面,口服抗凝药优于双重抗血小板治疗。

联合应用抗凝药及抗血小板药，增加出血并发症。HAS-BLED出血风险积分：字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险。H“高血压”系指收缩压>160mmHg；A“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L者；A“肝功能异常”指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，AST/ALT/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；D“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。只要患者具备抗凝治疗适应证（≥2分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。几点说明：房颤抗凝治疗药物选择

华法林新型口服抗凝药达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班华法林华法林是治疗瓣膜性房颤的唯一口服抗凝药物其抗凝治疗的有效性毋庸置疑。1、肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（VK依赖性凝血因子）需要经过羧化才能获得活性2、羧化的过程需要还原性VK的参与3、华法林通过抑制VK的还原过程，从而抑制肝脏合成的凝血因子的活化，使其停留在无活性阶段。华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到华法林钠被肝代谢清除，通过肝微粒体酶代谢成无活性代谢物在尿液中排泄S-华法林钠清除半衰期为18至35小时，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。华法林治疗窗狭窄>4时出血危险性增加>5时危险性急剧增加房颤抗凝治疗的建议

（ACC/AHA/ESC）

临床背景：风湿性心脏病高危因素,年龄<75岁高危因素,年龄>75岁年龄<60岁的孤立性房颤

治疗：华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR1.5-2.6)阿司匹林100mg/day华法林的使用：1、开始使用时与肝素/低分子量肝素合用给予肝素第1天或第2天给予华法林，监测INR达到2~3，并维持2天以上，停用肝素2、给药剂量不建议给予负荷剂量，应从小剂量开始初始剂量2~3mg，不宜频繁调整INR连续测得结果位于目标范围外，且超过0.5再调整剂量。调整剂量约为增减原剂量的5%~20%3、监测INR值---使用前监测1次；---服用第3天开始每日或隔日测INR；---达到INR2~3至少2天，以后根据情况数天~1周测一次---出院后每月监测一次，最长3月一次INR增高或发生出血性并发症的处理不良反应和禁忌症：【不良反应】出血出血危险因素：出血病史、高龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药（尤其是抗血小板药物）。抗凝治疗出血风险HAS-BLED评分系统（房颤患者适用）肝损伤发生率：非常罕见<0.01%,可逆转肝酶升高，淤胆性肝炎【禁忌】出血倾向（威勒布兰德病、血发病、血小板减少及血小板动能病）严重肝功能不全及肝硬化未经治疗或不能控制的高血压最近颅内出血。情况倾向于颅内出血，例如脑动脉瘤。有跌倒倾向中枢神经系统或眼部手术情况倾向于胃肠道或泌尿道出血，例如原有肠胃出血倾向；憩室病或肿瘤传染性心内膜炎（详见注意事项）、心包炎及心包积液需要常规抗凝监测抗凝效果不可预测狭窄的治疗窗（INR范围2.0-3.0）缓慢起效/失效频繁的剂量调整传统的口服抗凝药华法林华法林的固有局限药物-食物相互作用药物-药物相互作用基因多态性影响药效的因素华法林与食物的相互影响增强华法林抗凝作用的食物减弱华法林抗凝作用的食物香蕉萝卜绿叶蔬菜橄榄油芒果南瓜西兰花豆油花菜豆类酸奶酪鱼油葱青椒动物肝脏秋葵大蒜蘑菇蛋黄马齿苋生姜甜薯海带香菜番茄豌豆紫菜莴苣土豆西柚人参豆奶肉、鱼西洋参鳄梨胡萝卜绿茶华法林与西药的相互影响增强华法林抗凝作用的西药减弱华法林抗凝作用的西药胺碘酮普罗帕酮利福平氯噻酮奎尼丁普萘洛尔巴比妥类螺内酯红霉素扑热息痛口服避孕药扑痛酮氯霉素吲哚美辛雌激素皮质激素甲硝唑水合氯醛考来烯胺消胆胺咪康唑异烟肼保泰松奥美拉唑别嘌呤醇西米替丁阿司匹林右旋甲状腺素高剂量青霉素二代、三代头孢菌素华法林与中药的相互影响增强华法林抗凝作用的中药减弱华法林抗凝作用的中药银杏姜黄人参蒲黄当归莪术西洋参白芨小白菊水蛭地榆血余炭甘草肉桂小蓟藕节丹参乳香侧柏龙牙草川穹延胡索仙鹤草棕榈红花郁金茜草苎草桃仁虎杖白茅根槐角益母草荆三棱刺儿菜鸡血藤赤芍王不留行基因多态性影响华法林药效S-华法林的活性为R-华法林的3倍以上。S-华法林主要由CYP2C9代谢，其代谢产物仅有微弱的抗凝作用。CYP2C9突变型使酶活性下降会导致华法林在体内的清除减慢。携带CYP2C9突变型的患者，出现INR值过高和严重出血事件的风险要显著高于野生型患者CYP2C9*3(1075A>C)VKORC1(1639G>A)通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子F2、F7、F9、F10，从而发挥抗凝作用。体内环氧型维生素K被还原为氢醌型维生素K由维生素环氧化物还原酶复合体（VKORC）完成，华法林主要是抑制该酶而产生作用。VKORC1基因突变导致其对华法林的敏感性发生变化，基因突变者，对华法林敏感性增加，应减量需要常规抗凝监测抗凝效果不可预测狭窄的治疗窗（INR范围2.0-3.0）缓慢起效/失效药物-食物相互作用药物-药物相互作用基因多态性频繁的剂量调整传统的口服抗凝药华法林稳定、可预测的抗凝效果不受治疗窗限制起效迅速无需常规抗凝监测无食物相互作用药物相互作用少特异性阻断凝血途径新型口服抗凝药物新型口服抗凝药克服了华法林的固有局限房颤抗凝治疗药物选择

华法林新型口服抗凝药达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为12-14h,85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速—2-3小时达到血药峰浓度可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，

无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测

通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）指南：建议具有卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患者,达比加群可以做为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者

新型口服抗凝剂：达比加群酯DabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型

直接凝血酶抑制剂

维生素K拮抗剂起效

快(2小时内达峰)

较慢(达峰时间个体差异大)INR监测不需要需要，治疗窗窄(INR2-3)药物-药物相互作用很少常见药物-食物相互作用无常见剂量调整不需要需要(遗传代谢变异性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation利伐沙班-全球第一个直接Xa因子抑制剂商品名：拜瑞妥直接、特异性、X