血栓与止血检测

关于血栓与止血检测基础理论（复习）第2页,共57页，星期六，2024年，5月止血、凝血和纤溶机制

机体内止、凝血机制十分复杂，涉及血管、血小板、凝血因子，抗凝因子、纤维蛋白溶解系统、抗纤溶系统等诸多因素。正常人止、凝血系统与抗凝血系统和纤维蛋白溶解系统处于动态平衡状态.第3页,共57页，星期六，2024年，5月正常止血机制

正常人除大动脉出血外，一般都能自行止血，生理性止血有赖于：

三种因素：

(1)血管的完整结构和正常的生理功能；

(2)足够的血小板数量和其正常的功能；

(3)正常的凝血系统第4页,共57页，星期六，2024年，5月（一）血管壁的作用1.血管的收缩，局部血粘度的增高：内皮素（ET）

2.血小板的激活：胶原暴露、VWF释放

3.凝血系统的激活：胶原暴露、TF因子释放4.注意：血管内皮细胞还有重要抗凝功能：AT、6-酮-PGF1、TM/PC、硫酸肝素、TFPI、NO等。

第5页,共57页，星期六，2024年，5月（二）血小板的作用

血小板的主要功能是参与止血过程，由巨核细胞生成，寿命为7－11d。血小板生成受到血小板生成素（TPO)和巨核细胞克隆刺激因子调节。血小板沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。第6页,共57页，星期六，2024年，5月血小板在止血过程中的功能：(1)粘附功能：血小板粘附在血管破损处，是止血和血栓形成第一步，这项功能依赖于血小板膜GPIb分子的功能，VWF参与GPIb与胶原连接；(2)聚集功能：在Ca2＋存在下，通过GPIIb－IIIa与因子I联结，使血小板相互粘着，称为聚集。以上为血小板第一相聚集，呈可逆反应。第7页,共57页，星期六，2024年，5月(3)血小板释放功能：

血小板激活时血小板颗粒内容物分泌到血浆中。释放ADP、ATP、TXA2、5－HT。释放血小板第3因子(PF3)，

VWF、β－血小板球蛋白(β－TG)凝血酶敏感蛋白(TSP)等物质加速血小板聚集成为不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，构成初期止血作用。第8页,共57页，星期六，2024年，5月（4）促凝作用：血小板激活后在其膜上形成血小板因子3（血小板促凝活性,PPA），在Ca2＋存在下，与因子Ⅹa，因子Va形成复合物（凝血活酶）。还能吸附和浓集因子VIII，提供血液凝固过程中链锁反应的场所，起到促进凝血的作用。在激肽系统的参与下激活内源性凝血途径。第9页,共57页，星期六，2024年，5月(5)血块收缩：血小板肌动蛋白纤维与肌球蛋白棒之间相互滑动，使血小板发生收缩，血小板的收缩导致整个纤维蛋白网的紧缩，挤出细胞间隙里的血清，血块变得致密结实。第10页,共57页，星期六，2024年，5月止血过程总结：

1．血管壁损伤，血管反射性收缩，同时血管壁胶原纤维暴露。

2．血小板粘附于破坏血管壁，在诱导剂（ADP)作用下发生聚集反应。

3．血小板分泌释放ADP等活性物质。

4．血小板进一步聚集，形成血小板血栓，暂时堵塞管。（一期止血）

5．同时凝血机制启动，形成纤维蛋白(血栓)，进一步收缩形成血块。（二期止血）第11页,共57页，星期六，2024年，5月第12页,共57页，星期六，2024年，5月（三）凝血因子的作用

生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态，血管损伤后，内皮下组织暴露，立即从内源和外源两条途径启动凝血最后进入共同途径完成血液凝固过程。第13页,共57页，星期六，2024年，5月因子同义名称 合成部位血浆 血清凝血障碍性疾病是否依K先天获得

I 纤维蛋白原肝有 无 低／无重肝等

II 凝血酶原 肝依K有 有 凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病

III 组织因子 组织中 组织中

IV 钙离子 有 有

V 易变因子 肝有 无 副血友病 重肝DICVII稳定因子 肝依K有 有 VII缺乏症 重肝VK缺乏VIII抗血友病因子肝有无 血友病甲

DIC纤溶症IⅩ 凝血激酶成分肝依K有 有 血友病乙 重肝VK缺乏Ⅹ 斯图因子 肝依K有 有 Ⅹ因子缺乏症 重肝VK缺乏、

DICⅩI 凝血酶前质肝有 有 血友病丙 重肝ⅩII接触因子肝有 有 ⅩII因子缺乏症 ⅩIII纤维蛋白 肝有 无 ⅩIII因子缺乏症 重肝纤溶稳定因子PR 激肽释放酶原肝有 有 HMWK 相对分子肝有 有 质量高的激肽原 第14页,共57页，星期六，2024年，5月抗凝系统抗凝系统------TFPI第15页,共57页，星期六，2024年，5月(四)纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用。

纤溶系统是纤维蛋白溶解系统的简称，本系统的主要作用是溶解纤维蛋白，以防止和清除血管内由于纤维蛋白沉积所引起的阻塞现象，有重要的生理和病理意义。第16页,共57页，星期六，2024年，5月第17页,共57页，星期六，2024年，5月3．纤溶系统的抑制物

纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)

(内皮细胞合成)

α2－抗纤溶酶（α2-AP）

（肝脏合成）第18页,共57页，星期六，2024年，5月常见出血及血栓性疾病血管壁异常的常见疾病：遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、动脉硬化症、维生素C缺乏、糖尿病、VWD等血小板数量及功能异常的常见疾病：

原发性或继发性血小板减少性紫癜（SLE、同种免疫性、药物免疫性、造血系统疾病）；血小板无力症、巨大血小板综合症、和血小板功能相关的凝血因子的异常，抗血小板药物、尿毒症、肝硬化、异常球蛋白血症、白血病。。。

（一期止血）第19页,共57页，星期六，2024年，5月常见出血及血栓性疾病各种先天性凝血因子缺乏症：各型血友病获得性凝血因子缺乏症：肝脏疾病、维生素k缺乏、口服抗凝药物、DIC中晚期血液中抗凝物质：肝素样抗凝物质、狼疮样抗凝物质、抗心磷脂抗体（二期止血）第20页,共57页，星期六，2024年，5月常见出血及血栓性疾病高凝状态及血栓形成性疾病：

DIC早期、急性心肌梗死、心绞痛、人工瓣膜、脑梗塞、肺梗死、深静脉血栓、妊娠高血压综合症、晚期妊娠、口服避孕药、糖尿病、肾小球病变（肾小球肾炎、肾病综合症）高血脂、肿瘤、大手术后。。。。第21页,共57页，星期六，2024年，5月血栓与止血试验项目

第22页,共57页，星期六，2024年，5月一、血管壁检测(一)毛细血管抵力试验(CRT)又称：毛细血管脆性试验或束臂试验。

参考值：5cm直径圆圈内新出血点的数目,

男<5个，女及儿童<10个临床意义:毛细血管抵抗力下降即脆性见于(1)血管壁结构和功能缺陷

(2)血小板质和量异常

(3)血管性血友病第23页,共57页，星期六，2024年，5月第24页,共57页，星期六，2024年，5月（二）出血时间（BT）

在一定条件下，将皮肤毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的时间。

参考值：出血时间测定器法超过9分钟为异常临床意义:延长(1)血管壁结构和功能缺陷

(2)血小板质和量异常

(3)凝血因子的缺乏缩短：高凝状态及血栓性疾病第25页,共57页，星期六，2024年，5月二、血小板检测(一)血小板计数(PC或PLT)

[参考值]：(100－300)×109／L[临床意义]：

1．血小板减小：＜100×109／L称血小板减小。

(1)生成障碍：AA、AL，放射线损伤，巨幼细胞性贫血等。

(2)破坏或消耗增多：ITP、SLE、DIC、TTP等。

(3)分布异常：如脾肿大(肝硬化)，血液受到稀释。第26页,共57页，星期六，2024年，5月2．血小板增多：血小板数＞400×109／L，称血小板增多。

(1)原发性增多：见于骨髓增殖性疾病。

(2)反应性增多：见于急或慢性炎症，急性溶血、某些癌症患者。第27页,共57页，星期六，2024年，5月(二)血小板相关免疫球蛋白测定：(PAIg：PAIgG、

M、A)[参考值]：PAIgG0－78.8ng/107血小板

PAIgm0－7ng/107血小板

PAIgA0－2ng/107血小板

PAC30－12ng/107血小板

[临床意义]：1．见于ITP，SLE，MM，输血后紫癜，药物免疫性血小板减少性紫癜，恶性淋巴瘤，慢性活动性肝炎。

2．观察病情：经治疗后↓，复发后↑。第28页,共57页，星期六，2024年，5月（三）血小板功能检测血块收缩试验：原理（略）

血块收缩率（%）=〔血清（ml）/全血（ml)×(100%-Hct%〕×100%参考值：小于40%为异常临床意义：收缩不良

1、血小板数量和功能异常

2、纤维蛋白原减少

3、红细胞增多症

4、异常蛋白血症收缩过度

先天性凝血因子ⅹⅢ缺乏、严重贫血第29页,共57页，星期六，2024年，5月血小板粘附（PAdT）及聚集（PAgT）功能：

原理（略）参考值（略）临床意义：功能减低

各种影响血小板功能的疾病功能增高

各种高凝状态及血栓性疾病第30页,共57页，星期六，2024年，5月三、凝血因子检测(一)活化部分凝血活酶时间测定(APTT)[原理]：略[参考值]：手工法32－43秒，较正常对照值延长10s以上为异常。

第31页,共57页，星期六，2024年，5月[临床意义]（内源性凝血途径功能）

1．延长：见于

(1)因子VIII、IⅩ、ⅩI明显减少(活性＜20％)，如甲、乙、丙型血友病（2）凝血酶原重度减少：如严重的肝损害，阻塞性黄疸，新生儿出血等

(3)纤维蛋白原严重减少：如先天性纤维蛋白原缺乏症，严重肝损伤等

(4)应用肝素、双香豆素等抗凝药物时

(5)纤溶亢进使纤维蛋白原降至1－2g／L以下或生成大量FDP时

(6)循环中有抗凝物质：如抗因子VIII或IⅩ抗体，狼疮抗凝物质等。第32页,共57页，星期六，2024年，5月第33页,共57页，星期六，2024年，5月2．缩短：

高凝状态及血栓性疾病：如心梗，脑血管病，深静脉血栓。。。。。第34页,共57页，星期六，2024年，5月(二)血浆凝血酶原时间测定(PT)

[参考值]：11－13秒，应测正常对照值，病人测定值超过正常对照值3秒以上为异常。凝血酶原比值（PTR）：即被检血浆的凝血酶原时间（S）/正常血浆的凝血酶原时间（S），参考值1.0+0.05。国际标准化比值（INR）：即PTRISI，参考值1.0+0.1。ISI为国际敏感度指标。第35页,共57页，星期六，2024年，5月[临床意义]（外源性凝血途径功能）

1．PT延长：①见于先天性凝血因子I、II、V、VII、Ⅹ缺乏②后天性凝血因子缺乏：如严重肝病、Vitk缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。

2．PT缩短：见于高凝状态及血栓性疾病，如DIC早期、心梗。。。。第36页,共57页，星期六，2024年，5月(三)凝血酶凝固时间(TT)：当纤维蛋白原明显减少或有结构异常，或循环中有抗凝物质时，本试验时间延长。

[参考值]：16~18sTT延长见于

1、纤维蛋白原数量及质量异常

(1)纤维蛋白原少于0.75g/L或有异常纤维蛋白时

(2)异常球蛋白↑，如MM患者

2、血浆中抗凝物质增多：

(1)FDP↑，如DIC时。

(2)肝素样物质增多：见于严重肝脏病、胰腺病及过敏性体质等。

(3)患者血循环中ATIII活性明显增高。第37页,共57页，星期六，2024年，5月第38页,共57页，星期六，2024年，5月(四)血浆纤维蛋白原测定[参考值]：2~4g/L[临床意义]1.增高:见于糖尿病，急性心梗，感染，MM。。。

2.降低：见于DIC晚期，原发性纤溶征，重症肝炎和肝硬化等。第39页,共57页，星期六，2024年，5月四、抗凝系统检测(一)血浆抗凝血酶III活性测定(AT－III：A)

反色底物法：

[参考值]：108.5%±5.3％.[意义]：

1．低凝状态（“过剩”）：见于血友病、白血病和AA等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。

2．见于先天性和获得性AT－III缺乏症，后者见于肝脏疾病（合成减少）血栓前状态、血栓性疾病、DIC（消耗增多）等。第40页,共57页，星期六，2024年，5月五、纤溶活性检测(一)血浆纤维蛋白(原)降解产物测定（FDP）。

[参考值]：＜5mg/L。

[意义]：↑见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、MM、肺梗塞等。第41页,共57页，星期六，2024年，5月(二)血浆D－二聚体测定：

[原理]：

[参考值]：乳胶凝集法为阴性

ELISA法为＜256ug/L[意义]：继发性纤溶症(如DIC)为阳性或↑，而

原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两者鉴别的重要指标。但是，本试验在血栓形成和临床出血时也可出现阳性。第42页,共57页，星期六，2024年，5月1．原发性纤溶症：由于纤溶酶原激活物(t－PA,u－PA)增多→纤溶酶活性增强→降解纤维蛋白原和多种凝血因子→血浆水平及其活性↓常见于：

(1)引起t－PA、u－PA↑或活性增强的疾病，如胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时。

(2)引起纤溶抑制物(API－1、a－AP)↓或活性减低的疾病如严重肝病、恶性肿瘤等。2．继发性纤溶症：主要继发于DIC、血栓形成。第43页,共57页，星期六，2024年，5月六、检测项目的选择和应用

血栓与止血的检测，用于一些病诊断，鉴别诊断、病情、疗效观察和预后判断，也用于抗血栓栓治疗的监测。一般将BT和血小板计数做为观察一期止血有无异常的指标，把APTT(或CT)、PT做为观察二期止血有无异常的指标、把FDP定量和D二聚体做为观察纤溶功能的指标。第44页,共57页，星期六，2024年，5月

七、抗栓治疗的监测

用抗栓药物预防血栓形成或溶解血栓，过量→出血，不足→达不到预期疗效，必须作实验室检测。第45页,共57页，星期六，2024年，5月1．普通肝素(uFH)和低分子量肝素(LMWH)监测：

(1)uFH：APTT为首选监测指标，APTT维持在正常对照值的1.5－2.5倍.(2)LMWH：可选用Ⅹa抑制试验。

以上都需测Plat，使其维持在正常范围内，若低于50×109／L，需暂停药，由于肝素依赖AT－III，使其维持在80％－120％为宜，低于30%肝素无效。第46页,共57页，星期六，2024年，5月2．口服抗凝剂的监测：出血率为7.1%－20.5%

可选用血浆凝血酶原时间比率PTR作为监测指标，使其维持在1.5－2.0为佳，若PTR＞2.0其出血并发率增加22％，若PTR<2.0时其出血并发率仅为4％，目前WHO推荐用国际标准化比率INR为首选，中国人INR维持在2.0－3.0之间为宜。第47页,共57页，星期六，2024年，5月3、溶栓治疗的监测：①纤维蛋白降解产物(FDP)为300－400mg／L为宜(参考值＜5mg/L)②纤维蛋白原(Fg)较治疗前明显下降一般降至1.2－1.5g/L为宜。③凝血酶时间(TT)是同时测定的正常对照值的1.5－2.5倍。第48页,共57页，星期六，2024年，5月4、抗血小板药物治疗监测

①出血时间维持在治疗前的1-2倍②血小板计数维持在50-60×109／L③血小板聚集试验：阿司匹林（花生四烯酸），氯吡格雷（ADP)

最大振幅降至基础对照值的40-50%第49页,共57页，星期六，2024年，5月谢谢大家！！谢谢大家！一附院血液二科

QQ:271903115

e-mail:xykljd@163.com第50页,共57页，星期六，2024年，5月3．溶栓治疗的监测

(1)提示溶栓治疗可能会发生出血的指标。①治疗开始数小时，纤维蛋白原含量＜1.0g/L。②治疗3日后，血小板计数＜100×109／L。③APTT延长到正常对照值的2倍以上。第51页,共57页，星期六，2024年，5月(三)纠正试验：是在病人标本中分别加入含不