血液净化的抗凝与并发症

关于血液净化的抗凝与并发症保持良好体外循环状态避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应血液净化抗凝的目的第2页,共55页，星期六，2024年，5月凝血过程第3页,共55页，星期六，2024年，5月确切的抗凝作用不影响血小板功能较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活有特异性对抗物质对脂质代谢无影响来源充足、价格低廉不增加出血风险使用简单容易监测理想抗凝剂的要求第4页,共55页，星期六，2024年，5月肝素低分子肝素枸橼酸血液净化常用抗凝剂第5页,共55页，星期六，2024年，5月分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷，作为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因子，能增强ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-120分钟，与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂

肝素第6页,共55页，星期六，2024年，5月肝素钠第7页,共55页，星期六，2024年，5月分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成主要灭活Xa因子对凝血酶作用弱半衰期2-5小时低分子肝素第8页,共55页，星期六，2024年，5月低分子肝素钠第9页,共55页，星期六，2024年，5月钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率枸橼酸第10页,共55页，星期六，2024年，5月枸橼酸钠第11页,共55页，星期六，2024年，5月评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量血液净化抗凝治疗的工作流程第12页,共55页，星期六，2024年，5月评估治疗前患者凝血状态评估患者出血性疾病发生的风险

有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病是否存在严重创伤或外科手术后24小时内第13页,共55页，星期六，2024年，5月评估治疗前患者凝血状态评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无有效循环血容量不足和低血压状态有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。第14页,共55页，星期六，2024年，5月如何判断血液净化时体内外的凝血状态检测凝血指标：内源性：APTT（活化部分凝血活酶时间）、CT（凝血时间）和ACT（活化的全血凝固时间）

外源性：PT(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值)共同途径：Fbg（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间）血小板活化：计数、BT(出血时间)第15页,共55页，星期六，2024年，5月血液净化抗凝方式选择

如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法ICU中血液净化的应用指南2010第16页,共55页，星期六，2024年，5月明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素过敏史肝素诱发的血小板减少症(HIT)合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%第17页,共55页，星期六，2024年，5月明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择枸橼酸钠合并严重肝功能障碍低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足代谢性碱中毒（1mmol枸橼酸能产生3mmol的HCO3）

高钠血症的患者第18页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝全身抗凝普通肝素

最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2000~5000U(30U/kg)，接着持续输注5~10U/(kg·h)，维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)45~60s或正常值的1.5~2.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中肝素剂量需大幅减少

血液灌流、血浆置换、采用后稀释时适当增加剂量

血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36

第19页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝全身抗凝低分子肝素

与普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示出独特的优势，抗凝效果不易监测

治疗前给予60-80U/kg，静脉注射CRRT每4-6h给予30-40U/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36

第20页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝枸橼酸抗凝肝素+鱼精蛋白

第21页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝第22页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择第23页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择枸橼酸抗凝使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，起始速度1000~1500mL/h动脉端通路输入（青山利康4%，推荐速度200ml/h）维持体外血流速为130~200mL/min。滤器后钙离子浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35mmol/L。外周血钙离子浓度反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.0~1.2mmol/L。至少每6h检测1次血电解质接受CRRT治疗的患者中，枸橼酸盐抗凝与基于肝素的抗凝效力几乎相当，但前者出血风险更低血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36

第24页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择枸橼酸体外抗凝

置换液不含钙(前/后置换)置换液含钙----后置换！！第25页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择体内钙概念

第26页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择体外钙浓度与凝血功能

第27页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择枸橼酸体外抗凝

枸橼酸初始泵速为血液流速(BFR)的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=1.2-1.5xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/min枸橼酸泵速=180–225ml/hr

成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，4%，8g；且置换液含0.25gCa2+，

第28页,共55页，星期六，2024年，5月酸性（PH7.0~7.1）碱性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40抗凝方案的选择CRRT治疗中的酸碱平衡原理

第29页,共55页，星期六，2024年，5月5%碳酸氢钠4L置换液+250ml5%碳酸氢钠=PH7.402L置换液+125ml5%碳酸氢钠=PH7.401L置换液+62.5ml5%碳酸氢钠=PH7.40抗凝方案的选择CRRT治疗中的碱基调整

第30页,共55页，星期六，2024年，5月5%碳酸氢钠4%枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟10ml4%枸橼酸可以代谢成5ml5%碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于100ml5%碳酸氢钠抗凝方案的选择CRRT治疗中的碱基调整

第31页,共55页，星期六，2024年，5月5%碳酸氢钠2L/h置换液肝素抗凝5%碳酸氢钠190ml/h改为枸橼酸抗凝4%枸橼酸200ml/h，5%碳酸氢钠该如何调整？4%枸橼酸抗凝方案的选择CRRT治疗中的碱基调整

第32页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择CRRT不同抗凝方式的常规使用处方（四川大学华西医院）

第33页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择枸橼酸体外抗凝

静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25–0.45mmol/L动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.1–1.3mmol/L第34页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择枸橼酸体外抗凝第35页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择肝素体外抗凝

有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s正常ACT生理值为90～130秒

监测：其管路APTT值超过55s，患者APTT低于45s或者接近于初始值第36页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝方案的选择肝素体外抗凝

第37页,共55页，星期六，2024年，5月

无抗凝剂适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗30分钟。然后应用无肝素生理盐水冲洗为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险抗凝方案的选择第38页,共55页，星期六，2024年，5月循环血路眼观检查循环血路压力测定透析器凝血程度凝血试验凝血功能监测第39页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症抗凝不足抗凝过度抗凝剂本身的药物不良反应凝血试验第40页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症抗凝剂本身的药物不良反应肝素或低分子肝素肝素诱发的血小板减少症高脂血症骨质脱钙加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险枸橼酸钠代谢性碱中毒CitrateLock高钠血症第41页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症肝素诱发的血小板减少症：因使用肝素而诱发的血小板减少并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象第42页,共55页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症诊断肝素治疗5～10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）HIT抗体阳性停用肝素5～7日后，血小板数可恢复至正常治疗停用肝素或LMWH出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗禁止再次使用肝素或LMWH。100天内再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)第43页,共55页，星期六，2024年，5月主要原因枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)治疗方法减少枸橼酸25%减少碳酸氢钠维持量增加酸负荷生理盐水(pH5.4)抗凝治疗并发症代谢性碱中毒第44页,共55页，星期六，2024年，5月总钙增加,而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗降低或停止枸橼酸10–30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷钙比值升高（>2.25-2.5）枸橼酸蓄积标志有研究发现钙比值>2.4是独立预测28天死亡的危险因素抗凝治疗并发症CitrateLock第45页,共55页，星期六，2024年，5月技术并发症临床并发症血液净化并发症第46页,共55页，星期六，2024年，5月血管通路血流不畅血流量下降和体外循环凝血管路连接不良空气栓塞水电解质失衡滤器功能丧失技术并发症第47页,共55页，星期六，2024年，5月技术并发症空气栓塞定义：指透析过程中，空气进入人体引起的血管栓塞。常见原因：①动脉血管通路泵前补液，未及时夹住管路，致使空气被吸入血流。②血管通路破坏，尤其是血泵前管道破坏，因负压作用，极易吸入空气。③血管通路及透析器内空气未排尽，联机循环后，空气被推入血中。④透析机除气设备失灵，如肝素泵漏气或空气捕捉器破损。透析结束时回血不慎，将空气驱入血中第48页,共55页，星期六，2024年，5月技术并发症空气栓塞临床表现：少量空气进入血液时，可溶解入血或由肺呼出，不发生任何症状。若气泡较大时，一次进入5ml以上时，可发生明显的空气栓塞症状，表现为血压迅速下降，发绀、抽搐、甚至呼吸困难、死亡。如空气缓慢进入体内时，则出现倦怠，面色潮红、心跳加快、刺激性咳嗽、胸闷、呼吸困难、心前区疼痛，晕厥等第49页,共55页，星期六，2024年，5月技术并发症空气栓塞处理：一旦发生空气栓塞应立即夹住静脉管道，停止血液透析，同时协助患者取头低足高左侧卧位，使空气进入右心房顶端，不进入肺A