血小板减少性紫癜诊治讲座

关于血小板减少性紫癜诊治讲座1、ITP有以下特点：

皮肤粘膜自发性出血；血小板减少；骨髓巨核细胞正常/增多；出血时间延长，血块退缩不良，束臂试验阳性。2、现名：免疫性血小板减少性紫癜

血中存在血小板抗体

一、定义第2页,共34页，星期六，2024年，5月二、病因（尚未完全清楚）（一）病毒感染

80%在病前3周左右有病毒感染史（二）免疫反应

1、抗体产生：检出率80%以上抗体类型：PAIgG、PAIgM、PAIgA

2、细胞免疫功能异常

3、血小板糖蛋白的特异性抗体（GP-specificAb）

第3页,共34页，星期六，2024年，5月三、发病机制1、血小板自身抗体与血小板结合通过FCR介导→被脾脏中的巨噬细胞吞噬→血小板破坏。2、血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合导致巨核细胞受损破坏→血小板生成减少。第4页,共34页，星期六，2024年，5月3、血小板生成素（TPO）水平降低

血小板更新率降低。4、细胞免疫功能异常

主要是T细胞亚群的平衡调节受到影响。5、补体介导的细胞溶解。三、发病机制第5页,共34页，星期六，2024年，5月四、临床表现急性慢性发病年龄婴幼儿学龄儿童发病形式突然起病隐若起病

出血特点皮肤粘膜广泛出血；针尖样淤点、淤斑；消化道、泌尿道、颅内出血（致死主要原因）

病程

6个月内

>6个月（12月）

肝脾轻度肿大约占10%-20%第6页,共34页，星期六，2024年，5月紫癜特点：多部位、多形性

四、临床表现第7页,共34页，星期六，2024年，5月五、临床分度轻度：50×109/L<BPC<100×109/L，外伤后出血。中度：25×109/L<BPC<50×109/L，尚无广泛出血。重度：10×109/L<BPC<25×109/L，见广泛出血，外伤处出血不止。极重度：BPC<10×109/L，可自然出血不止，危及生命（包括颅内出血）。第8页,共34页，星期六，2024年，5月六、临床分型1、急性型：6个月内完全缓解。2、慢性型：16%-29%,缓解时间不一，可达数年之久。3、反复性型：完全恢复正常2个月以上

(再发型)后再次复发。反复多次，发作间歇期血小板正常。第9页,共34页，星期六，2024年，5月七、实验室检查1、血象：BPC<100×109/L，网织BPC

23.6%±13.3%（8.7%±2.2%）。2、凝血象检查：BT↑，血块退缩不良，凝血活酶生成不良。3、骨髓象：巨核细胞正常/增多（0.025-0.075×109/L），有成熟障碍。4、血小板抗体检查：PAIgG阳性率60%-100%，PAIgM、PAIgA也可增高5、血小板寿命缩短：几个小时（1-6小时）第10页,共34页，星期六，2024年，5月骨髓像：骨髓增生活跃或明显活跃，粒、红系增生，巨核系增生，以原、幼巨核居多，产板巨核细胞减少或缺如。产板型巨核细胞

幼稚（裸核）型巨核细胞第11页,共34页，星期六，2024年，5月八、诊断标准1、多次（两次）检查血小板计数减少

(<100×109/L)。2、肝、脾、淋巴结无肿大或仅轻度肝脾肿大。3、骨髓巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。4、排除继发性血小板减少症。5、另具备以下任何一点：第12页,共34页，星期六，2024年，5月（1）泼尼松治疗有效；（2）切脾治疗有效；（3）血小板相关抗体PAIgG、AIgM、

PAIgA均可增高；其中以PAIgG

升高最为常见；（4）相关补体（PAC3）增高；（5）血小板寿命测定缩短。八、诊断标准第13页,共34页，星期六，2024年，5月九、鉴别诊断1、再生障碍性贫血2、急性白血病，MDS3、过敏性紫癜4、系统性红斑狼疮早期5、血栓性血小板减少性紫癜6、溶血尿毒综合征第14页,共34页，星期六，2024年，5月十、治疗★急性ITP治疗（一）一般治疗

1、卧床休息

2、注意饮食

3、控制感染

4、禁用影响血小板功能的药物（二）肾上腺皮质激素应用早期大量短程第15页,共34页，星期六，2024年，5月1、激素作用机制（1）阻止抗体包被的血小板停滞在脾内，并阻止这种血小板粘附于巨噬细胞而被吞噬；（2）抑制单核-巨噬细胞的Fc及C3受体以及它们的趋化功能；（3）减少血小板抗体的产生；（4）抑制迟发性超敏感反应，加强毛细血管的致密性；（5）抑制内皮细胞产生抗血小板物质。第16页,共34页，星期六，2024年，5月2、用法口服:泼尼松每日1.5～2mg/kg，Tid或Qd；或泼尼松每日4.0mg/kg，连服4天骤停。静滴：地塞米松0.5～1mg/kg/d;甲基强的松龙20～30mg/kg/d。3～5天改常规量口服。疗程:血小板＞50×109/L，可考虑停用。一般疗程为4～6周第17页,共34页，星期六，2024年，5月（三）大剂量丙球静脉注射

作用机理：

1、消除患者体内CIC、微生物抗原；

2、抑制CIC与BPC结合，降解PAIgG水平；

3、暂时封闭巨噬细胞FCR的功能，减少致敏血小板的破坏；

4、通过改变免疫状态，减少血小板的免疫性破坏。第18页,共34页，星期六，2024年，5月剂量及用法：

1、每日0.4g/kg静滴，连用五日。

2、每次1g/kg静滴,必要时次日再用1次，以后每3～4周1次。

3、2g/kg静滴，一过性应用。注意事项：

1、家长知情同意（血液制品、价格）。

2、大剂量丙球引起的心脏负荷增加。

3、过敏反应。第19页,共34页，星期六，2024年，5月（四）成分输血1、新鲜血/浓缩红细胞：急性失血性贫血时输注。2、血小板：BPC＜10×109/L。3、急性内脏大出血不止/颅内出血4、脾切除术的术前/术中时。5、用量：每提高10×109/LBPC需输注BPC悬液为0.3u/kg。第20页,共34页，星期六，2024年，5月（五）脾切除

急性ITP不必行脾切除；发生危及生命的颅内出血，上述方法无效时才考虑。（六）大剂量维生素C

剂量:每日0.2/kg，加入10%葡萄糖液100～150ml静滴，20天为1疗程。第21页,共34页，星期六，2024年，5月★慢性ITP的治疗（一）肾上腺素皮质激素

1、泼尼松:每日1.5～2mg/kg，分次口服，连用3周。（1）若血小板不升,于第4周开始减量（2）若血小板上升至50×109/L以上且稳定后逐渐减量。第22页,共34页，星期六，2024年，5月减量方法：每周减1/4量，直至0.25mg/kg时改为隔日晨服1次，2个月后停药（血小板仍＞50×109/L以上）。或此量维持6～12个月（血小板达不到50×109/L以上，但不出血）。

观察：血小板≥30×109/L。第23页,共34页，星期六，2024年，5月2、大剂量甲基强的松龙冲击疗法（5周疗法）

1w:30mg/kg/d,ivdrip,qd×3→20mg/kg,qd×42w:10mg/kg/d,qd×73w:5mg/kg/d,qd×74w:2mg/kg/d,qd×75w:1mg/kg/d,qd×7第24页,共34页，星期六，2024年，5月3、大剂量地塞米松冲击疗法

1.5～2mg/kg/d,ivdrip，qd×7，休息4天为一疗程可重复2个疗程。以上两种冲击疗法后可改为强的松口服维持两周，逐渐减量至停药。第25页,共34页，星期六，2024年，5月（二）免疫治疗1、长春新碱（VCR）用法：

VCR0.75～2mg/m2/次（总量＜2mg），iv,qw×(4～8)（总量＜15～20mg）。以后1次/2周，3～8个月无复发者，改每月1次。2、环磷酰胺（CTX）用法：

2.5～3mg/kg/d，po,或者300～600mg/m2/次，

ivdripqw，8周无效停用，有效者连用8～12周。难治者可用药6个月。第26页,共34页，星期六，2024年，5月3、硫唑嘌呤（AZA）＊用法:2.5～3mg/kg/d，PO，连用数月，维持量1～2mg/kg/d。4、环胞菌素＊用法:5～10mg/kg/d，PO，疗程2～3个月或更长。5、吗替麦考吩酯（骁悉）＊用法:

15～25mg/kg/d

,PO,联合应用。第27页,共34页，星期六，2024年，5月5、联合用药(CVP方案联合治疗)＊CTX400mg/m2iv,qw＊VCR0.05～0.075mg/kg/d，iv,qw＊Pre40mg/m2/d，qd×5，7天为一疗程，连用6个疗程。6、血小板激活因子对抗剂（WEB-2086）

＊用法：23mg/次，qid，10天一疗程，

2周后可再用1疗程。第28页,共34页，星期六，2024年，5月7、干扰素（α）

＊用法：1～3u/kg/次，肌注，常用12次。

8、利妥昔单抗（CD20）

美罗华：作用于B细胞，原本用于治疗CD20＋肿瘤（淋巴瘤）。

＊用法：375mg/m2/次,qw×4.9、促血小板生长因子

＊用法:重组促血小板生长因子（rh-PGF）

TPO：0.03-5μg/kg/d，连用10天。

IL-11：25-50μg/kg/d,连用14天。第29页,共34页，星期六，2024年，5月（三）大剂量静注丙种球蛋白（四）血液成分输注（五）其他:血浆置换均同急性型第30页,共34页，星期六，2024年，5月（六）脾切除:对慢性ITP的缓解率为70～75%＊适应症:①应用各种治疗6个月以上无效者

②严重出血，一般治疗无效控制者；