血液净化抗凝技术及技巧

关于血液净化抗凝技术及技巧概述凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容第2页,共80页，星期六，2024年，5月血液透析是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂

。如何合理应用抗凝剂？抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效第3页,共80页，星期六，2024年，5月保持良好体外循环状态避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行血液透析应用抗凝剂的目的第4页,共80页，星期六，2024年，5月概述凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容第5页,共80页，星期六，2024年，5月凝血因子编号同义名编号同义名因子Ⅰ纤维蛋白原因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅱ凝血酶原因子Ⅸ血浆凝血激酶因子Ⅲ组织凝血激酶因子ⅩStuart-Prower因子因子ⅣCa2+因子Ⅺ血浆凝血激酶前质因子Ⅴ前加速素因子Ⅻ接触因子因子Ⅶ前转变素因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子第6页,共80页，星期六，2024年，5月凝血过程第7页,共80页，星期六，2024年，5月概述凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容第8页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝剂种类（一）增强凝血抑制因子活性药物肝素(钠或钙)低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素)类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)抑制凝血因子活性药物合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)钙离子鳌合剂枸橼酸钠第9页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝剂种类（二）抗血小板药物腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫)环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等凝血抑制因子制剂抗凝血酶Ⅲ蛋白C血栓调节蛋白肝素辅助因子Ⅱ组织因子途径抑制因子制剂抑制凝血因子合成药物香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮)

第10页,共80页，星期六，2024年，5月确切的抗凝作用不影响血小板功能较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活有特异性对抗物质对脂质代谢无影响来源充足、价格低廉不增加出血风险使用简单容易监测理想抗凝剂的要求第11页,共80页，星期六，2024年，5月血液净化常用抗凝剂肝素低分子肝素阿加曲班枸橼酸第12页,共80页，星期六，2024年，5月肝素（heparin）分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷，作为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因子，能增强ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-120分钟，与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。第13页,共80页，星期六，2024年，5月低分子肝素（LMWH）：分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。主要灭活Xa因子对凝血酶作用弱半衰期2-5小时第14页,共80页，星期六，2024年，5月ATIII五聚糖标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素和低分子肝素抗凝机制第15页,共80页，星期六，2024年，5月肝素钠第16页,共80页，星期六，2024年，5月低分子肝素钠第17页,共80页，星期六，2024年，5月局部枸橼酸盐抗凝法

钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率第18页,共80页，星期六，2024年，5月枸橼酸钠第19页,共80页，星期六，2024年，5月阿加曲班（Argatroban）

为人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用。由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。第20页,共80页，星期六，2024年，5月主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出，但肾脏功能不全不影响其代谢。半衰期为15～20分钟。本药的抗凝作用不依赖于抗凝血酶ⅢArgatroban监测指标为APTT，其血中浓度与APTT呈直线关系。大剂量使用有出血的危险阿加曲班（Argatroban）

第21页,共80页，星期六，2024年，5月选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。选择合适剂量的阿加曲班经血液净化管路持续注射能达到单纯体外抗凝的效应。第22页,共80页，星期六，2024年，5月阿加曲班第23页,共80页，星期六，2024年，5月水蛭素水蛭素是水蛭（蚂蟥）的唾液腺分泌的一种酸性多肽为凝血酶特异抑制剂是目前已知的最强有力的凝血酶的天然抑制剂通过与凝血酶按1:1比例紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活其抗凝作用不不依赖于抗凝血酶Ⅲ的存在对血小板作用弱，不会引起HIT第24页,共80页，星期六，2024年，5月水蛭素第25页,共80页，星期六，2024年，5月概述凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容第26页,共80页，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量第27页,共80页，星期六，2024年，5月评估治疗前患者凝血状态为什么治疗前需要评估患者的凝血状态需要进行血液透析治疗的患者因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗治疗前必须正确评估患者的凝血状态？第28页,共80页，星期六，2024年，5月评估治疗前患者凝血状态评估患者出血性疾病发生的风险

有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病是否存在严重创伤或外科手术后24小时内第29页,共80页，星期六，2024年，5月评估治疗前患者凝血状态评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无有效循环血容量不足和低血压状态有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。第30页,共80页，星期六，2024年，5月评估治疗前患者凝血状态外源性凝血系统状态的评估凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度国际标准化比值（INR）PT、凝血酶原活动度和INR延长Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质PT、凝血酶原活动度和INR缩短外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病第31页,共80页，星期六，2024年，5月评估治疗前患者凝血状态内源性凝血系统状态的评估部份凝血活酶时间（APTT）凝血时间（CT）活化凝血时间（ACT）APTT、CT和ACT

延长Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质APTT、CT和ACT

缩短内源性凝血系统活化，血液高凝状态第32页,共80页，星期六，2024年，5月评估治疗前患者凝血状态凝血共同途径状态的评估内、外源凝血系统各项指标均延长患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间（TT）FIB水平正常血中存在抗凝物质FIB功能异常。内、外源凝血系统各项指标均缩短患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病第33页,共80页，星期六，2024年，5月评估治疗前患者凝血状态血小板活性状态的评估全血血小板计数和出血时间（BT）血小板数量减少伴出血时间延长患者止血功能异常，易于出血血小板数量增多伴出血时间缩短易于产生血小板性血栓单位时间内血小板数量进行性降低血小板膜糖蛋白-140血中GMP-140阳性血小板数量D-dimer第34页,共80页，星期六，2024年，5月动脉针管端反映体内凝血状态静脉针管端反映体外循环凝血状态检测凝血指标：内源性：APTT、CT和ACT外源性：PT、INR共同途径：Fbg、TT血小板活化：计数、BT如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态第35页,共80页，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量第36页,共80页，星期六，2024年，5月明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素过敏史肝素诱发的血小板减少症(HIT)合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%不宜选择阿加曲班合并明显肝功能障碍的患者第37页,共80页，星期六，2024年，5月明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择枸橼酸钠合并严重肝功能障碍低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足代谢性碱中毒高钠血症的患者不宜使用抗血小板药物血小板生成障碍或功能障碍加强抗血小板治疗血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进第38页,共80页，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量第39页,共80页，星期六，2024年，5月选择抗凝剂种类选择普通肝素作为抗凝药物临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高选择低分子肝素作为抗凝药物临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险第40页,共80页，星期六，2024年，5月选择抗凝剂种类选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下第41页,共80页，星期六，2024年，5月选择抗凝剂种类选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进选择低分子肝素作为基础抗凝治疗长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上第42页,共80页，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量第43页,共80页，星期六，2024年，5月选择抗凝剂剂量普通肝素

血液透析、血液滤过或血液透析滤过首剂量0.3～0.5mg/kg追加剂量5～10mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）血液透析结束前30～60min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量第44页,共80页，星期六，2024年，5月选择抗凝剂剂量血液灌流、血浆吸附或血浆置换首剂量0.5～1.0mg/kg追加剂量10～20mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）预期结束前30min停止追加实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果依据患者的凝血状态个体化调整剂量第45页,共80页，星期六，2024年，5月选择抗凝剂剂量CRRT采用前稀释的患者首剂量15～20mg追加剂量5～10mg/h，并随治疗时间延长而减少采用后稀释的患者首剂量20～30mg追加剂量8～15mg/h，并随治疗时间延长而减少间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）治疗结束前30～60min停止追加抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整第46页,共80页，星期六，2024年，5月选择抗凝剂剂量低分子肝素治疗前给予60～80U/kg静脉注射血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量CRRT每4～6h给予30～40U/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量第47页,共80页，星期六，2024年，5月选择抗凝剂剂量枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L直至血液净化治疗结束再停止考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度第48页,共80页，星期六，2024年，5月选择抗凝剂剂量阿加曲班血液透析、血液滤过、血液透析滤过首剂量250μg/kg，追加剂量2μg/(kg·min)2μg/(kg·min)持续滤器前输注CRRT1～2μg/(kg·min)持续滤器前输注血液净化治疗结束前20～30min停止追加依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量第49页,共80页，星期六，2024年，5月选择抗凝剂剂量无抗凝剂适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗治疗过程每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器冲洗的盐水需要加入到超滤量最好做到护士一对一监测注意第50页,共80页，星期六，2024年，5月不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量HDHFHDFHPPAPECRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀释后稀释首量追加首量追加普通肝素

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

15～20mg

5～10mg/h

20～30mg

8～15mg/h

低分子肝素

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

30～40IU/kg

30～40IU/kg30～40IU/kg

30～40IU/kg枸橼酸钠

阿加曲班

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

无抗凝剂

第51页,共80页，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量第52页,共80页，星期六，2024年，5月检测凝血状态治疗前从管路动脉端或患者外周静脉采血检测指标同前治疗过程中分别从管路动脉端和静脉端采血管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态检测PT、INR、APTT治疗后从管路动脉端采血检测PT、INR、APTT、血小板计数、D-dimer第53页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝剂剂量的调整治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样PT、ACT和APTT＞基础值的1.5倍（阿加曲班，枸橼酸）INR＞1.5治疗过程中管路静脉端采集血样PT和ACT＞基础值的2.5倍INR＞2.5APTT＞基础值的3.0倍抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止应用抗凝剂第54页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝剂剂量的调整治疗过程中管路静脉端采集血样PT、ACT和APTT＜基础值的1.5倍INR＜1.5治疗结束后管路动脉端采集血样血小板计数下降D-dimer水平升高抗凝剂剂量不足，应适当增加抗凝剂剂量注意除外HIT！第55页,共80页，星期六，2024年，5月监测凝血状态的时机对于第一次进行血液净化的患者治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态确立合适的抗凝剂剂量对于某个具体患者每次血液净化过程的凝血状态差别不大确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期（1～3个月）评估第56页,共80页，星期六，2024年，5月循环血路眼观检查血液呈深暗色透析器出现黑色线条滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫透析器动脉端出现血块第57页,共80页，星期六，2024年，5月循环血路压力测定泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血第58页,共80页，星期六，2024年，5月透析器凝血程度分级凝血表现0级无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级部分凝血或成束纤维凝血Ⅱ级严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级透析器静脉压明显增高或需要更换透析器第59页,共80页，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量第60页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症透析器和管路凝血因凝血诱发的炎症反应增强透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。原因：因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂透析过程中抗凝剂剂量不足抗凝剂选择不合适:患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足,但选用肝素或低分子肝素抗凝不足引起的并发症第61页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症预防与处理：合并出血或出血高危风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；无抗凝剂时加强滤器和管路的监测，加强生理盐水冲洗。重视治疗前凝血状态评估、监测治疗过程中的凝血状态变化，确立个体化的抗凝治疗方案。建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素。发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。第62页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症原因：抗凝剂选择不合理普通肝素因增强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的直接作用，易于出血低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，而易于在血液透析结束后发生出血抗凝剂剂量过大合并出血性疾病抗凝过度引起的并发症——出血第63页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症预防与处理：治疗前充分评估患者的出血风险。加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案。出血发生后应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白可抑制肝素钠100IU抗Xa活性）枸橼酸钠补充钙制剂阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆。第64页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症小剂量肝素无抗凝剂+快速血流局部抗凝枸橼酸前列腺环素肝素+鱼精蛋白抗凝的实时监测减少出血风险措施第65页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症肝素或低分子肝素肝素诱发的血小板减少症高脂血症骨质脱钙加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险枸橼酸钠代谢性碱中毒高钙、低钙血症高钠血症抗凝剂本身的药物不良反应第66页,共80页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症肝素诱发的血小板减少症：因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象肝素PF4抗原抗肝素-PF4抗体（HIT）复合物血小板FcγRIIa血小板活化血栓形成++第67页,共80页，星期六，2024年，5月肝素治疗5～10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）HIT抗体阳性停用肝素5～7日后，血小板数可恢复至正常抗凝治疗并发症停用肝素或LMWH出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗禁止再次使用肝素或LMWH。100天内再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT诊断治疗第68页,共80页，星期六，2024年，5月各种抗凝方法的优缺点优点缺点肝素安全，抗凝作用快速消失，经济半衰期短，需要持续输入或间歇给药，HIT低分子肝素一次给药，不需要监测半衰期长，透析后的10-15小时有出血风险，无有效对抗剂，HIT，价格较贵枸橼酸减少了出血风险，对于HIT患者的替代抗凝操作复杂，需要监测，价格贵凝血酶抑制剂起效快，肝脏代谢，半衰期短，HIT替代抗凝需要监测ACT，价格较贵无抗凝剂降低出血风险增加了透析管路凝血的风险，由此可能会增加费用第69页,共80页，星期六，2024年，5月由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；因此，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化治疗。而对于某个患者来说，每次透析过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次透析过程都监测凝血状态，仅需要定期（1～3个月）评估。血液透析应用抗凝剂需要注意的问题第70页,共80页，星期六，2024年，5月无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶Ⅲ的存在才能发挥抗凝作用各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失）导致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急检血浆抗凝酶Ⅲ活性以明确原因。血液透析应用抗凝剂需要注意的问题第71页,共80页，星期六，2024年，5月由于普通肝素可增强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的直接抑制作用，明显延长活化凝血酶时间（APTT）和凝血时间（PT），而易于出血。因此，临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜采用存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能合并心包炎的患者有诱发填塞的危险肝素作为抗凝剂的问题第72页,共80页，星期六，2024年，5月追加剂量的问题：理论上肾功能不全时LMWH血浆半衰期为4～6小时，所以血液透析无需追加剂量