2021局限期小细胞肺癌放疗原则、规范与进展

局限期小细胞肺癌放疗原则、规范与进展报告提纲局限期小细胞肺癌胸部放疗的地位局限期小细胞肺癌放疗的时机局限期小细胞肺癌放疗的剂量分割模式局限期小细胞肺癌放疗的靶区局限期小细胞肺癌的脑预防照射8/3/2024多数研究认为，放疗应尽早尽快Pijls-JohannesmaM,CancerTreatRev.20077个符合条件的随机研究:早放疗（化疗开始后30天内）及晚放疗2年和5年生存率均未见区别。仅分析5个包含同步铂类化疗的方案，则早放疗组的2年和5年OS均优于晚放疗组(HR分别为0.73和0.65).如果放疗时间在少于30天内结束，治疗收益更大。DeRuysscherD,JClinOncol.20064个III期研究(Murray,Jeremic,Turrisi,Takada);评估治疗开始至放疗结束的时间间隔(StartofTherapytoEndofRT,SER)SER是最重要的预后因子;如果SER<30天，5年生存率将超过20%8/3/20248/3/2024小细胞肺癌放射治疗—放疗的时机

ASTRO2016MDACC单中心数据回顾性分析：1990-2012,575局限期小细胞肺癌，分为三组，（1）诱导化疗后序贯放疗、（2）即刻同步放化疗、（3）诱导化疗后再同步放化疗。中位随访22个月，全组病人中位OS25.5月，2年OS53.2%单因素分析预示较好2年生存率的因素：ECOG<1（OR2.49,P=0.002)；年龄小于65岁(OR1.43,P=0.037)；接受PCI(OR2.19,P<0.001)；即刻同步放化疗(OR1.83,P=0.032)或者诱导化疗后同步放化疗(OR1.79,P=0.037)。2年生存率较差的因素：诱导化疗后序贯放疗(OR0.55,P=0.032)，局部失败(OR0.57,P=0.001)以及远处失败(OR0.33,P=0.001)多因素分析：较好的2年生存率与下列因素有关：即刻同步放化疗(OR=1.79,P=0.045)和ECOG<1(OR2.41,P=0.003)WeiX,etal.ASTRO2016小细胞肺癌放射治疗—放疗的时机韩国，前瞻性随机分组III期研究（ASCO2012）219例

LS-SCLC放射治疗EP化疗放射治疗EP化疗预防性脑照射2.1Gy×25次2.1Gy×25次ParkK,etal.ASCO20128/3/2024小细胞肺癌放射治疗—放疗的时机项目早放疗组晚放疗组P值中位生存期24.126.80.60中位无进展生存期12.212.10.94CR率36%38%0.77发热性白细胞减少21.6%10.2%0.02放射性食管炎45.0%37.0%0.23ParkK,etal.ASCO20128/3/2024美国国家癌症数据库数据1998-2011根治行放化疗局限期小细胞肺癌，排除接受了除胸部以外部位的放疗或肿瘤>10cm的病人超分割放疗(HFX)：45Gy/30f；常规分割放疗(SFX)：单次剂量1.8-2Gy，总剂量60Gy早放疗组：化疗开始后0-20天开始放疗（化疗第1周期开始放疗）；晚放疗组：化疗开始后21-126天开始放疗总共8391例病人符合条件，4240例(50.5%)早放疗，更多早放疗病人接受了超分割放疗，并且分期相对较早8/3/2024小细胞肺癌放射治疗—放疗的时机

ASTRO2016A.T.Wong,etal.ASTRO2016美国国家癌症数据库数据早放疗和晚放疗病人的中位生存期：21月vs20月，3年生存率32.4%vs.28.9%,P=0.01)接受超分割放疗的病人，早放疗和晚放疗3年生存率：38.7%vs.29.8%,P=0.004接受常规分割放疗的病人，两组的3年生存率分别为30.3%vs.28.7%,P=0.29多因素分析，超分割放疗降低了死亡风险(HR0.89,P<0.001)，而早放疗没有显著影响(HR0.98,P=0.44)8/3/2024小细胞肺癌放射治疗—放疗的时机

ASTRO2016A.T.Wong,etal.ASTRO20168/3/2024DeRuysscher,etal.AnnOncol016早放疗或短疗程放疗的最新meta分析总生存率当按计划完成化疗时，早放疗和短疗程放疗可以显著提高5年生存率但是急性毒副作用，尤其是急性食管炎的发生显著增加8/3/2024早放疗或短疗程放疗的最新meta分析8/3/2024化疗无效患者的中位OS分别为20.8个月和19.7个月诱导化疗疗效和放疗时机对总生存的影响P=0.009P=0.484化疗有效患者的中位OS分别为40.7个月和24.9个月天津医科大学肿瘤医院数据8/3/2024诱导化疗有效患者中位PFS分别为23.3个月和13.3个月诱导化疗无效患者的中位PFS分别为11.1个月和14.3个月诱导化疗疗效和放疗时机对无进展生存期的影响P=0.001P=0.949天津医科大学肿瘤医院数据8/3/2024诱导化疗有效（CR+PR）患者诱导化疗无效（SD+PD）患者P＝0.090P＝0.191诱导化疗疗效和放疗时机对局部区域复发的影响天津医科大学肿瘤医院数据8/3/2024诱导化疗有效患者的3年转移率

分别为38.6%和62.7%诱导化疗无效患者的3年转移率分别为56.0和68.1%

P＝0.004P＝0.829诱导化疗疗效和放疗时机对远处转移的影响天津医科大学肿瘤医院数据8/3/2024老年局限期小细胞肺癌的放化疗

——ASTRO2015倾向评分配对分析结果≥80岁病人的总生存期比较CorsoCD,etal.ASTRO2015CorsoCD,etal.JClinOncol20158/3/20248/3/2024老年小细胞肺癌病人的放化疗

——同步放化疗vs序贯放化疗？老年患者同步和序贯放化疗的总生存中位生存期分别为：15.9和24.6月(P=0.013)非老年患者同步和序贯放化疗的总生存中位生存期分别为：39.6和24.5月(P=0.018)王鹏等，未发表数据8/3/2024因素OSPFSP值RR值95%CIP值RR值95%CI吸烟0.1951.6240.780-3.3820.3291.4420.691-3.006N分期0.1081.3060.943-1.8090.0331.4591.031-2.063SER0.0311.0071.001-1.0130.0131.0081.002-1.014PCI0.3500.7280.375-1.4160.1480.6140.371-1.1902008至2015年，根治性序贯放化疗老年局限期SCLC病人80例分析从治疗开始至放疗结束时间（SER)对疗效的影响比较早放疗组（周期数≤3，37例）与晚放疗组（周期数＞3，43例）的疗效放疗时机对老年LD-SCLC疗效的影响

——天津医科大学肿瘤医院数据8/3/2024放疗时机对老年LD-SCLC疗效的影响

——天津医科大学肿瘤医院数据8/3/2024项目早放疗晚放疗P值(37例)(43例)总生存

中位期(月)27.817.90.0171年(%)86.574.4

2年(%)62.237.2

5年(%)33.714.9

无进展生存

中位期(月)17.111.90.0221年(%)64.948.8

2年(%)42.520.9

5年(%)28.214.0放疗时机对老年LD-SCLC疗效的影响

——天津医科大学肿瘤医院数据局限期小细胞肺癌

放疗时机比放疗剂量更重要2005.8

–

2014.3，101例局限期SCLC病人放疗剂量：73.2%病人接受2Gy分次剂量照射，中位放疗剂量50Gy(45-65Gy),所有病人接受同步放化疗，55.4%病人接受PCI单因素分析：AJCC分期(p<0.001),放疗时机(≤2vs,>2周期化疗,p=0.017),肿瘤治疗反应(CRvs.PR,p=0.015),从治疗开始到放疗结束时间（SER)(≤70vs>70天,p=0.025)，PCI(p=0.003)是影响生存因素多因素分析：分期(HR,2.49;95%CI,1.56-3.98),SER(HR,1.93;95%CI,1.22-3.07),PCI(HR,0.52;95%CI,0.33-0.84),治疗反应(HR,1.76;95%CI,1.12–2.77)是影响生存的独立因素.SER<70天是接受45Gy以上照射同步放化疗病人OS的独立预后因素，而没有发现放疗剂量与生存具有相关性8/3/2024Ahn

S,

et

al.

WCLC

2018小结局限期小细胞肺癌的放化疗：局限期小细胞肺癌应该尽早放疗诱导化疗有效的病人更应该尽早放疗老年病人也应该放化疗综合治疗老年病人应用同步放化疗应慎重老年病人的放疗也应尽早开始，建议3个周期化疗后即开始较好8/3/2024小细胞肺癌放疗分割方案TurrisiAT.NEnglJMed.1999MST:1.6年vs.1.9年2年OS:41%vs47%5年OS:16%vs26%毒副作用：3级食管炎11%vs.27%45Gy/25Fin5weeksvs45Gy/30Fin3weeksStudydesignmultinational,phaseIIIrandomisedstudyPresentedByCorinneFaivre-Finnat2016ASCOAnnualMeeting局限期SCLC的放疗剂量分割模式

1.5×30vs2.0×33？—ASCO2016OverallsurvivalPresentedByCorinneFaivre-Finnat2016ASCOAnnualMeeting局限期SCLC的放疗剂量分割模式

1.5×30vs2.0×33？—ASCO2016局限期小细胞肺癌的加速大分割放疗上海胸科医院、复旦肿瘤医院：初治局限期小细胞肺癌，大分割放疗55Gy/22次/30天，第二或第三周期化疗的第一天开始，化疗总周期数4-6周期，38例（64%）病人接受了PCI2007.7-2012.2，共59例病人入组，中位年龄58岁，86%病人为男性2年局部控制率76.4%，2年PFS为49%中位生存期28.5个月，2年OS为58.2%严重血液学毒性（3-4级）包括：白细胞减少(32%),中性粒细胞减少(25%),血小板减少(15%)3级以上放射性食管炎和肺炎分别为25%和10%8/3/2024XiaB,etal.IntJRadiatOncolBioPhys2015局限期SCLC的放疗剂量分割模式1.5×30vs3.0×15？ASTRO2015，美国，UniversityofColoradoDenver回顾性分析：接受总剂量45Gy放疗的局限期小细胞肺癌病人3GyQD（12例）或1.5GyBID（24例），同步顺铂-VP-16化疗存活病人中位随访18.5月两组病人临床特征分布无明显差异2年PFS分别为16.7月和13.4个月（P=0.61）2年OS分别为31.7%和34.5%（P=0.51)各有1例出现放射性肺损伤JacksonMW,etal.ASTRO2015,Abstrc3091正在进行的剂量分割模式研究局限期小细胞肺癌，2周期EP基础化疗后无进展患者同意入组，签署知情同意书60Gy/2GyX30次完成同步放化疗以及6周期化疗和脑预防随机分组定期随访45Gy/3GyX15次小结加速超分割放疗仍然是局限期小细胞肺癌的标准剂量分割模式大分割放疗的意义值得进一步探索8/3/2024放疗靶区—化疗前还是化疗后体积INT-0096临床研究中使用的射野:CT扫描所发现的大体肿瘤范围，双侧纵隔及同侧肺门淋巴结，如果没有锁骨上淋巴结转移，不将其包入靶区内下界至少隆突下5个厘米，或包全肺门结构（位置更低些），CTV边界外扩1-1.5厘米形成PTVTurrisiAT.NEnglJMed.19992024/8/3Mayo,LiengswangwongV,JClinOncol.1994回顾性分析59例病人.28例按诱导化疗后肿瘤体积，31例按化疗前体积治疗.放化疗顺序相同.边缘失败及野外失败在两组均未发现区别NCCTG,BonnerJA,JClinOncol.1999比较每天两次分段放疗与每天一次放疗治疗局限期SCLC的III期临床研究随机分组：RT50.4Gy/28次和分段RT24Gy/16次BID+24Gy/16次BID.放疗靶区均按化疗后肿瘤体积治疗结果:尽管只照射化疗后病灶，92%的胸部复发仍然是野内复发放疗靶区—化疗前还是化疗后体积2024/8/3小细胞肺癌放疗靶区研究胡晓，中国肺癌杂志，2010EPX2按化疗前原发灶勾画按化疗后原发灶勾画EPX1放疗45Gy

1.5GyBIDEPX3PCI中山大学肿瘤防治中心8/3/2024锁骨上预防照射的价值共有77例患者入组，研究组和对照组分别为37例和40例.两组各有11例出现局部区域复发（P=0.80），野外复发均为锁骨上区。胡晓，中国肺癌杂志，20108/3/2024徐利明，等，中国肿瘤临床，2010锁骨上淋巴结预防照射价值天津医科大学附属肿瘤医院数据，徐利明等8/3/2024上纵隔转移与锁骨上淋巴结转移相关性上纵隔锁骨上淋巴结（+）锁骨上淋巴结（-）（+）5851（-）2638/3/2024天津医科大学肿瘤医院数据上纵隔转移与锁骨上淋巴结转移相关性上纵隔淋巴结转移是锁骨上淋巴结转移的高危因素上纵隔淋巴结阳性考虑做锁骨上预防照射上纵隔阴性病人可能不需要做预防照射8/3/20248/3/2024局限期小细胞肺癌应用调强放疗技术同步降低预防照射剂量的研究局限期小细胞肺癌应用调强放疗技术同步降低预防照射剂量的研究无局部复发生存期无进展生存期P=0.119P=0.0908/3/2024总生存期P=0.066小结累及野照射是局限期小细胞靶区勾画的基本原则锁骨上预防照射的意义不明，但对于上纵膈淋巴结转移病人可能有益降低预防照射区剂量的ENI值得进一步探索8/3/2024局限期小细胞肺癌的预防性脑照射AuperinA，etal.1999，法国7个随机研究987例CR病人，3年生存:PCI+20.7%vs.PCI-15.3%(绝对受益值5%).DFS总的脑转移发生率也明显改善MeertAP,etal.2001，比利时12个随机分组研究共1547例病人。结果:PCI降低了脑转移的发生HR0.48(SS),提高了生存率HR0.82(SS)结论:对放化疗后达到CR的局限期SCLC推荐应用PCIAuperinA,NEnglJMed.1999MeertAP,BMCCancer.20018/3/2024SlotmanB.NEnglJMed.2007无病生存率：14.7月Vs12.0月

P=0.02总生存率：6.7月Vs5.4月

P=0.0038/3/2024广泛期SCLC的预防性脑照射

——EORTC08993/22993SetoT,etal.ASCO2014广泛期SCLC的预防性脑照射

——日本的研究结果8/3/20248/3/2024286例广泛期SCLC4-6周期化疗有效病人PCI20Gy/5f–30Gy/12fNoPCI随机分组欧洲和日本广泛期小细胞肺癌PCI研究的区别两个PCI研究的提示EORTC08993/22993研究是否是真的PCI