2023幽门螺杆菌感染治疗的规范化管理

2023幽门螺杆菌感染治疗的规范化管理

摘要：我国幽门螺杆菌（Hp）的感染率高且耐药形势严峻，给临床实践中

的Hp治疗带来了挑战。我们需要全程规范化的治疗以提高Hp根除率，

降低感染率，避免耐药率的增加。文章将从根除前准确检测Hp、选择高

效安全的治疗方案、治疗期间的加强教育及根除后的Hp感染预防这4方

面进行重点介绍，以帮助临床医生更好的认识Hp感染治疗的规范化管理。

关键词：幽门螺杆菌；感染；治疗；规范化管理

幽门螺杆菌（Hp）感染与慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌等疾病的发生密切

相关。我国是胃癌的高发国，也是Hp感染的高感染地区。根除Hp可显

著降低胃癌的发生风险［1］。Hp胃炎被定义为一种感染性疾病，可通过口-

口、粪-口及胃-口途径传播。由国家消化道早癌防治中心牵头的一项全国

范围内的Hp感染流行病学调查显示我国40.66%的人群感染了Hp，家庭

内的感染率高达71.21%［2］0根除Hp可显著降低胃黏膜疾病的发生风险

及阻止胃黏膜病变的进展，早根除，早获益。根除Hp不仅可消灭一个致

癌原，同时可减少一个传染源。最新国际共识及我国第六次幽门螺杆菌感

染处理报告（简称国六共识）均明确指出如无制衡因素，Hp感染者需接

受根除治疗［3-4］。

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组分别在2014、2017及2021年

开展了临床医生对Hp诊治的调查［5-6］,尿素呼气试验是诊断Hp感染的

主要检测方法。锄剂四联方案作为我国共识推荐的根除Hp的一线治疗方

案，已被临床医生广泛采纳使用。83.3%的临床医生选择采用14d的疗

法，13.5%的采用10d疗法。根据上述3次调杳的结果显示，我国Hp

感染的诊治水平有所提高，但需要注意的是，方案中耐药抗生素的使用率

仍较高，大部分医院仍缺乏Hp感染专病门诊。考虑到我国感染人数众多

且耐药形势严峻，而临床实践中参与Hp感染诊治的临床医生涵盖了不同

学科及不同类别，为此，Hp的治疗必须全程规范化的管理以提高根除率。

1、准确检测Hp是治疗的前提

尿素呼气试验可克服细菌"灶状”分布、活检取材的影响，是非侵入性检测

的"金标准”及最常用于诊断Hp感染的方法。尿素呼气试验为一种间接检

测方法，其检测的是尿素酶活性而非细菌本身，需要严格排除假阳性和假

阴性。提高胃内酸度（添加柠檬酸制剂）有助于增加结果准确性。如尿素

呼气试验的检测值处于临界值附近，建议间隔一段时间后再次检测或采用

其他方法检测［7］。Hp可随胃黏膜上皮细胞更新而脱落，经胃肠道从粪便

排出。用免疫学方法检测粪便中的Hp抗原即可判定受检者的Hp感染状

态。单克隆粪便抗原试验不需要口服任何试剂，操作安全、简便、快速,

可前往医院或居家检测。

此方法适用于所有年龄和类型的受检杳者，对于不愿接受尿素呼气试验,

或呼气配合欠佳者（如儿童），单克隆粪便抗原检测更有优势，可作为Hp

感染诊断的备选［8］。血清学试验不受近期用药和胃内局部病变的影响，同

时可检测体内Hp感染的菌株。但该方法无法判断现症感染还是既往感染,

常用于流行病学调查，不作为现症感染的依据。对于特定的人群，如消化

性溃疡出血、胃严重肠上皮化生或萎缩者使用其他方法检测提示阴性，血

清学检测阳性且未接受过正规根除治疗，可作为感染Hp的依据。

对于内镜检查的人群，快速尿素酶试验可作为Hp快速检测方法，其准确

性受细菌密度、检测时间和检测温度等因素影响。病理组织染色（H&E

染色、Giemsa染色、免疫组化染色等）、Hp培养、分子生物学检测等也

可作为Hp感染诊断的检测方法［9］。Hp现症感染患者可出现内镜下的一

些典型表现，如胃体-胃底部的点状发红、弥漫性发红，以及伴随的黏膜上

皮下的集合细静脉呈规则排列的微小红点消失、皱裳肿大蛇形、白色浑浊

黏液、鸡皮样胃炎等，但这些征象只是提示Hp感染，确诊还需要通过尿

素呼气试验、病理组织染色等方法。

需要注意的是，除血清学试验、分子生物学检测方法外，其他检测方法在

检测前需停用抑酸药2周、锄剂及抗生素（包括中药）至少4周。如今,

Hp感染检测方法增多，临床医生应充分评估及考虑患者的准备是否充分

（如是否停药及停药时间）、检测方法的类型、检测结果的可靠性（如是

否处于临界值），进而准确的评估患者的感染状态。

2、采用高效、安全的治疗方案是根除Hp的关键

抗生素耐药是导致根除Hp失败的最主要原因。经验性治疗中应尽量选择

耐药率低的敏感抗生素组合。2010—2016年，中华医学会消化病学分会

幽门螺杆菌学组开展了一项前瞻性、多中心的Hp耐药调查，来自13个

省市的1117例患者完成了药敏试验，结果显示克拉霉素、左氧氟沙星及

甲硝嗖的耐药率均高于警戒线（＞15%）,且双重耐药率高，而阿莫西林、

吠喃嗖酮及四环素的耐药率较低（＜4%）［10］。2018—2020年，中国幽

门螺杆菌分子医学中心完成的我国8省市Hp耐药率调查分析了4088株

Hp菌株的耐药率，结果提示我国Hp耐药的总体特征为克拉霉素、左氧

氟沙星及甲硝嗖的耐药率进一步升高，阿莫西林、四环素及吠喃嗖酮耐药

率仍较低，但在部分地区敏感抗生素的耐药率有所升高［11］。

由此可见，我国的Hp耐药形势严峻。根除失败后将进一步导致耐药率的

升高。因此，首次根除就应选择高效的Hp根除方案。临床医生应了解我

国及当地Hp耐药谱的特征及变化，以利于更好在方案中选择合适的抗生

素根除Hp0

一个疗效好、适合在临床应用的Hp根除方案应至少取得＞90%的根除率

［12］0国际权威共识马斯特里赫特V指出：在中国这个高耐药地区，应该

选择锄剂联合质子泵抑制剂（PPI）及两种抗生素组合，如吠喃嘤酮、四

环素、甲硝嘤（大剂量）及阿莫西林［13］。根除方案中锄剂的主要作用为

提高耐药菌株中30%~40%的根除率，进而提高总体的根除率。锁剂四联

方案因具有高效、安全等优势，被国六共识推荐为我国Hp根除的初次和

再次根除方案⑷。

根除方案中抑酸药（PPI或者钾离子竞争性酸阻滞剂）的作用主要为:（1）

提高胃内pH，降低抗生素的最低抑菌浓度；（2）抑制胃酸分泌，降低胃

内容量提高药物浓度；（3）使Hp进入繁殖状态，有利于抗生素发挥作用。

阿莫西林作为根除方案中最常用的抗生素，具有以下的特点：（1）我国人

群中耐药率低（＜4%）;（2）半衰期短，为时间依赖性的抗生素；（3）对

Hp的抗菌作用具有pH依赖性。由PPI（用法为常规剂量的2倍及以上）

及阿莫西林（750mg,4次/d或者1g,3次/d）构成的高剂量二联疗

法14d,应用于Hp根除一线治疗的疗效高且非劣效于钠剂四联方案。因

减少了药物的使用，其副反应发生率低[14],已被国六共识推荐为我国Hp

感染初治和复治的根除方案。该方案同样适合在基础疾病多、合并用药多

的老年人群中使用[15]。

伏诺拉生为一种新型的钾离子竞争性酸阻滞剂，具有抑酸强、起效快、作

用久等优势，可有效提高抗生素的杀菌能力进而提高根除率。为了阐明伏

诺拉生联合阿莫西林的二联方案在我国应用的疗效及最佳的剂量、频率及

疗程。我们先后开展了7d、10d、14d的伏诺拉生（20mg,2次/d）

联合低剂量（1g,2次/d）或高剂量（1g,3次/d）阿莫西林的二联疗

法根除Hp的研究。我们的结果显示低剂量及高剂量阿莫西林联合伏诺拉

生二联疗法根除率分别为94.1%及95.9%[16],但还需要全国多中心的研

究进一步证实其疗效及安全性。高剂量二联疗法及伏诺拉生二联疗法减少

了不必要抗生素的使用，无需常规做药敏试验，根除率高且副反应低，对

肠道微生态影响小，适合在当前高耐药时代推广应用。

药敏试验可获得患者的Hp耐药信息，进行个体化治疗。但在Hp根除前

是否常规行内镜检查做药敏试验还存在争议。Helicobacter杂志主编

Graham教授在AmJGastroenterol杂志特撰写综述解答了药敏试验的

相关问题：(1)何时做：当经验性疗法低于90%或者治疗失败后;(2)

如何做：胃黏膜或粪便标本的培养、聚合酶链式反应(PCR)等方法;(3)

为何做：指导药物选择，避免不必要抗生素使用及提高根除率［17］。

3、加强治疗期间的指导，提高患者依从性

依从性差是导致根除失败的重要原因之一。因Hp根除方案中的药物种类

多、服药时间不同、引起不同程度的不良反应，患者在服药期间存在漏服、

错服及非必要停药等现象，治疗期间的指导可缓解患者焦虑，正确的指导

患者用药及必要时停药，提高患者对Hp相关知识的认识及提醒患者及时

的复查。指导方式多种多样，包括电话随访、短信告知、通过社交媒体及

时沟通、发放药物指导卡等。

新近发表的一项荟萃分析探讨了治疗期间的加强教育对Hp根除率及依从

性的影响。共有7项研究1433例患者纳入分析，与常规的治疗相比，治

疗的同时给予加强教育及指导可提高Hp的根除率及患者的依从性。与此

同时，不会对患者治疗期间的副反应及退出率产生影响[18]。与其他提高

根除率的策略相比（如药敏试验指导个体化治疗），治疗期间加强对患者

的教育与指导具有成本-效益优势且简单可行。与此同时通过解答与沟通，

及时解决了患者在治疗期间遇到的问题，增加了患者对Hp相关知识的认

知，促进了医患之间的沟通与信任。

4、提高认识、重视Hp感染预防，减少治疗后的复发

10%的临床医生在临床实践中未推荐或告知患者进行常规的治疗后复查

[6],进而导致无法判断是否根除。如仍是阳性，将会引起患者的病变进一

步进展及作为传染源传染给他人。我们应告知患者Hp感染的危害，提高

其对疾病的正确认识，及时的前往医院复查。成功根除后Hp的复发率低，

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组于2012—2018年完成了一项

中国Hp感染复发多中心、开放队列、观察性研究共随访了5707.5人年。

我国Hp的年复发率及再感染率仅为3.1%及1.5%[19]。

Hp感染的危险因素包括卫生经济条件差和不良的生活习惯等。