护理文件书写课件

护蒲城县医院神经内科王莉理文件书写护理文件书写护理文件的概念是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。护理文件书写意义

反映了病人患病及治病的全过程；是医疗工作的原始记录，为医疗、护理、教学和科研工作提供了重要的依据；完整的记录为病人诊断、治疗、护理等工作提供了重要依据；为医学研究提供原始材料；是法律上的证明文件；反映医院的医疗护理的质量水平,因而它是衡量医院医疗护理管理水平的关键指标之一。护理文件书写护理文件书写的依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发【2010】11号）《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）规范护理文书护理文件书写护理文件的目的

减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量护理文件书写护理文件

病历、体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告、护理病历等。护理文件书写记录原则

及时准确

完整简要清晰

按规定使用红蓝钢笔书写，不出格、不跨行，不涂改或滥用简化字。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。护理文件书写医疗护理文件的管理

①各种医疗和护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。②必须保持医疗和护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失。③因教学、科研需要查阅医疗和护理文件时，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还。④病人及家属、非工作人员不得随意翻阅医疗和护理文件。⑤若病人、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件，必护理文件书写医疗护理文件的管理

须确认该医疗护理文件为允许复印资料（如体温单、医嘱单、护理记录单可复印），并要求其按规定履行申请手续，批准后按医疗护理文件复印规程办理。⑥严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。⑦医疗护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：a．体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存：b．病室报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。护理文件书写体温单

(1)体温单记录的内容：体温单排列为病历的首项，记录了患者的体温、脉搏、呼吸以及其他重要情况，如：①记录病人入院、手术、转科、分娩、出院、死亡等情况；②记录摄入液量、各种排出量、各种引流量、血压、体重等情况。

(2)40～42℃之间：用红中性笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。护理文件书写(3)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制和记录①体温曲线的绘制。用不同的符号表示，口温（蓝“·”），腋温（蓝“X”），肛温（蓝“

”）；相邻两次符号之间用蓝线相连。物理和药物降温后30min所测温度，绘制在降温前符号的同一纵格内，用红圈表示，下次测得体温仍与降温前体温相连。

体温单护理文件书写新入院：每日测二次体温，连续测三天；三天后每天测一次体温；手术病人术前一日：每日测四次；手术后病人：每日测四次体温，连续测三天；三天后每天测一次体温；39℃以上者：每四小时测一次体温；37.5℃以上者：每日测四次体温；体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。护理文件书写日期2012-12-2627282930312013-1-1住院日数1234567手术后日数住院日期首页第一日需填写年—月—日住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年—月—日跨月的第一日应填写月—日护理文件书写日期3-2627282930314-1住院日数891011121314手术后日数561/72/83/94/105/11手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写护理文件书写口温——用蓝色“●”表示腋温——用蓝色“×”表示肛温——用蓝色“○”表示体温不升——在体温描述栏35℃一下写“T不升”病人临时外出检查等2小时内，一律不测相邻的两次符号之间用蓝线相连

体温护理文件书写物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）护理文件书写脉搏②脉率（心率）曲线的绘制。脉率以红色“·”心率以红色“o”表示，相邻脉率或心率用红线相连。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画“o”。脉搏短绌时，心率以红“。”表示，相邻心率用红线相连，在脉博与心率之间用红笔画线填满。护理文件书写脉搏——用红色“●”心率——用红色“○”心率与脉搏重叠——用红色“●

”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用

红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满护理文件书写

呼吸③呼吸曲线的绘制。呼吸以蓝“·”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可以不连线。呼吸与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在外画“o”。护理文件书写底栏填写血压出入量小便大便体重药物过敏腹围液入量护理文件书写底栏填写

用红中性笔填写，数据用阿拉值数字记录，一建免写计量单位。a.大便次数：每24h记录1次，记前一日的大便次数，如未解大便记“O”，大便失禁以“※”表示，灌肠符号以“E”表示。例如，1/E表示灌肠后大便1次，O／E表示灌肠后无大便排出，11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。b．尿量：记前一日24h的总量。c．出入量：记前一日24h的出入总量，以毫升计算.d．体护理文件书写

重：以kg计算填入。新入院应测量并记录体重，住院病人每周应记录体重一次，因病不能测量体重记卧床。e．血压：以mmHg(kPa)计算填入。新入院病人测量并记录，住院病人每周至少应记录血压1次。一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。页码，用蓝中性笔逐页填写。护理文件书写血压记录频次

新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注记录方式收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录护理文件书写体重记录频次新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录特殊情况如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（㎏）！护理文件书写

用红中性笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“﹢”表示。药物过敏护理文件书写护理文件书写医嘱单

是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。

(1)医嘱的内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名等。

(2)医嘱的种类：①长期医嘱。有效时间在24h以上，至医生停止医嘱方才失效。护理文件书写

②临时医嘱。有效时间在24h以内，一般只执行1次，应在短时间内执行，有的需立即执行。③备用医嘱：a．长期备用医嘱(prn)：有效时间在24h以上，在病情需要时才执行，两次执行之间有间隔的时间限制，医生注明停止时间方为失效。b．临时备用医嘱（sos）：临时备用医嘱为12h内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期尚未执行则自动失效。护理文件书写

①新开医嘱的处理。

a．长期医嘱，护士先将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，核对后签全名。b．临时医嘱，医生将医嘱写在临时医嘱单上，护士执行后，在“执行者”栏内签名，并注明执行时间。c．备用医嘱，长期备用医嘱，按长期医嘱处理，在执行单上需注明“prn”字样，但不需注明执行的具体时间，以与长期医嘱区别。临时备用医嘱(12h有效、日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午19:00自动失效。(3)医嘱的处理护理文件书写临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。过时未用自动失效，护士在医嘱后用红笔注明“未用”两字。②停止医嘱的处理:应先在相应的执行单上将此项目注销，并在“停止”栏上“护士”一栏签名，并注明停止日期、时间。

护理文件书写

③医嘱处理原则和注意事项:a．先转抄，后执行。b．先急后缓。c．先临时后长期。应先处理即刻执行的医嘱。d．对有疑问的医嘱，必须核对清楚后在执行。e．医嘱不得涂改，需要取消时，用红色钢笔标注“取消”字样并签名。f，医嘱必须经医师签名后才有效。医生在一般情况下不得下达口头医嘱。抢救、手术过程中需要向护士下达口头医嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。g．凡需要护理文件书写

下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，并在交班记录上注明。h．医嘱执行者须在医嘱单上签全名。i．严格执行查对制度。每班小查对，每日查对，每周总查对，查对后签名，记录查对时间。护理文件书写医嘱处理注意有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“－”。同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“..”代替。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。护理文件书写护理记录单指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、用药监护的患者。根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则护理文件书写眉栏姓名性别年龄科别病室床号住院号（病案号）诊断入院日期和时间护士签名页码护理文件书写填写内容记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码护理文件书写填写事项1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识:清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；3、呼吸:单位：升/分（L/min）记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等

注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位4、皮肤情况:压疮、出血点、破损、水肿等，在病情观察栏内具体描述异常情况。护理文件书写5、管路管理根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。

在病情观察栏内具体描述异常情况。6、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。填写事项护理文件书写

（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。

注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。

（3）注意：1）每班小结液体出入量，在项目栏中用中

性笔线标识。

2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-

7：00）出入液量,用红笔双线标识，

然后记录在体温单上。填写事项护理文件书写填写事项7、手术患者记录内容包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。8、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。9、按时间先后,于相应栏内记录保用医嘱执行情况。10、每次记录应在护士签名栏内签全名。护理文件书写瞳孔单位：mm直接在病情变化栏内填入测得数值，写数据单位。“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失。护理文件书写交班报告（一）

是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化等所书写的书面交班报告。病室交班报告一般应由主班护士书写。

(1)书写要求：①应在全面了解病人情况和病情动态的基础上，由值班护士书写，应于交班前完成a②要使用医学术语，叙述应简明、扼要，重点突出，准确真实。③白天用蓝钢笔、夜班用红钢笔书写，并签全名。④对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，应在诊断栏目下分别用红笔注明“新”护理文件书写

“转

入

”

～‘手术”“分娩”，危重病人应用红色标记“※”表示。(2)书写顺序：①眉栏填写。用蓝钢笔填写眉栏各项。②书写交班报告顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重等顺序逐项书写。(3)交班内容：①病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。②病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。③特殊交班情况应简明扼要。交班报告（二）护理文件书写

蒲城县医院护理质量考核标准

护理文件书写质量考核表护理文件书写书写要求各类记录眉栏各项、页码、日期等用蓝黑墨水、红墨水填写书写正确，项目齐全，无漏项文字工整、清晰、准确、规范，无涂改、错别字等记录及时准确，记录者签全名清晰，上下对齐不出格（2字空中间）医学术语书写规范，重点突出，语言连贯护理文件书写住院期、手术后期、二次手术填写正确入院、手术、分娩、转科、出院、死忙时间填写方法正确，转科病人转入科室书写腋温用蓝叉表示：呼吸用蓝点表示；脉搏用红点表直径以一小格为准，大小相等、点圆线直，点线密接新入院患者测体温一日2次，连测三天；术前一天、术后三天测六小时体温体温在37.5-38.4摄氏度的，每日测4次；连续记录至体温正常后三天体温超过38.5摄氏度以上的，每4小时测量一次至体温正常后三天体温超过39摄氏度做降温处理，测温结果或异常需重新复核的体温按要求测量并记录体温、呼吸、脉搏相互重叠等情况按要求测量并记录每次测量体温时能同时如实测量脉搏和呼吸如拒测、外出、请假等未测体温，正确书写，前后两次体温断开，中间不连线大小便每24小时记录一次，导尿灌肠等符号正确，记录准确三天未大便者应有处理措施，出入量填写齐全血压、体重每周只少一次，因病情不能测量体重时，用“车入”或“卧床”表示皮试（阳