临床脊髓内部结构和定位诊断

临床脊髓内部结构和定位诊断脊髓是大脑和周围神经系统之间的主要通信通路，所以脊髓的情况能够直接影响患者的疗效。许多疾病都倾向于针对脊髓内的特定区域。了解脊髓解剖和识别典型的常见脊髓综合征可用于脊柱手术前后患者的评估，并且可以进行更直接的诊断评估。脊髓：节段与皮肤感觉节段脊柱起至枕骨大孔，终于圆锥，共有31个节段，其中颈髓有8段、胸髓有12段、腰髓有5段、骶髓有5段、尾髓有1段；横截面形状：颈髓为椭圆形，胸髓以下为圆形；C5-T1为颈膨大，支配上肢肌；T9-L12为腰膨大，支配下肢和骨盆。脊髓内部结构脊髓内部结构(横断面解剖)分为：中央H型或蝴蝶型的灰质；侧索：锥体束；前腹侧：未交叉的锥体束；脊髓丘脑束：亦是如此排列。其中前角负责运动神经元、后角负责感觉神经元、侧角负责自主神经元和中间神经元。皮质脊髓束皮质脊髓束中，50%起源于初级运动皮层，其余起源于运动前区、辅助运动区和感觉皮层，其中75-90%在延髓锥体交叉出交叉到对侧（侧索）、10%左右不交叉，锥体束前束在所在节段交叉至对侧前角运动神经元(前腹侧)，而前束仅存在于脊髓上段。皮质脊髓束按胸、腰、骶由内向外排列，脊髓前角运动神经元接受对侧大脑半球纤维，少数接受同侧纤维，主要支配躯干肌(双侧支配)。皮质脊髓束受损病变皮质脊髓束受损病变的特点为上运动神经元受损，主要表现是病灶平面以下的同侧肢体传导束型运动障碍；躯干肌和颈肌受双侧支配，脊髓一侧病变，不引起躯干肌完全瘫痪；一侧的高位颈髓病变，上肢瘫痪比下肢轻，前者同时受侧束和前束支配。单纯：原发性侧索硬化(胸段，双侧)：+前角受损：ALS+后索：亚急性联合变性前角：下运动神经元损害颈膨大(内向外)负责：躯干、上臂、前臂、手；腰膨大(内向外)：躯干、大腿、小腿、足。前角病损特点为：①同侧肌肉萎缩、肌张力低，腱反射消失，无病理征；②受损出现节段性运动障碍的症状和体征；③一个肢体的肌肉受许多前角细胞群支配；④小病灶不容易累及所有肌群。包含疾病有：急性脊髓灰质炎、婴儿性肌萎缩症、乙型脑脊髓炎、进行性脊肌萎缩症(运动神经元病)。脊髓上行传到束脊髓上行传导束包括：脊髓丘脑束(侧束、前束)；后索(薄束、楔束)；脊髓小脑前后束。脊髓丘脑束--侧束侧束在后根外侧部的细纤维，位于侧索的前部，脊髓小脑前束的内侧，位置为后根外侧部→后角灰质→白质前连合交叉到对侧侧索上行→丘脑。前部传导痛觉、后部传导温度觉、近固有束的内侧部可能传导内脏感觉。(分层定位：由内向外，C/T/L/S)。脊髓丘脑束--前束前束是后根内侧部的粗纤维，外侧部传导粗浅触觉，内侧：压觉。分层定位，与侧束一样。白质前连和病变白质前连合病变包含：①双侧肢体的节段性感觉障碍(脊髓丘脑侧束和前束的交叉纤维)；②分离性感觉障碍(痛温觉消失，触觉迟钝，深感觉存在)；③中央管的早期小病变：痛温觉障碍，触觉存在或迟钝(脊丘侧束在前束的后方)；④皮肤的痛温觉缺失平面比病灶低1-2个节段

(在后外侧索上升1-2个节段再入后角)；⑤脊髓空洞(颈段和上胸段)，脊髓出血/梗死，髓内肿瘤。脊髓血管供应维持脊髓血供有：①脊髓前动脉(1)、前根动脉：双侧椎动脉发出脊前A，汇合；②脊髓后动脉(2)、后根动脉：椎A.颅内段发出两支脊后A；③脊髓前静脉系；④脊髓后静脉系。脊髓腹侧损害可见于脊髓前动脉梗死：①皮质脊髓束；②脊髓丘脑束；③前角神经元；④自主神经中枢。侧枝循环良好，可有非常小的脊髓腹侧损害。可见于脊髓前动脉梗死、脊髓压迫症、感染等。脊髓中心部位病变脊髓中心部位病变一般包含两种疾病：脊髓肿瘤和脊髓髓内肿瘤(胶质瘤和室管膜瘤)。后角痛、温觉和部分触觉与后角神经元形成突触，而本体觉和部分触觉直接进入后索。后角由从外到内分层可以分为：躯干→上臂→前臂→手(上肢)；躯干→大腿→小腿→足(下肢)。后角有关疾病有分离性感觉障碍(痛温觉消失，本体觉存在)和脊髓空洞症早期。后索后索在内侧的薄束(T4神经以下，下半身)，外侧的楔束(T4神经以上，上半身)，起自脊神经节，假单级神经元的中枢支经后根内侧部直入后索，周围支至本体感受器(肌梭和肌腱)、精细感受器。后索能够感知本体觉、振动觉、精细触觉。后索病变可以出现①同侧肢体传导束型感觉障碍：薄束、楔束起源于同侧的脊神经节；②深反射减弱或消失：组成两者的后根内部粗纤维(深反射传入神经)；③本体觉和精细触觉消失：后索传导(触觉减弱，两点辨别觉消失)；④深感觉性共济失调(脊髓性共济失调)，昂白征阳性；⑤其他：脊髓结核、亚急性联合变性、遗传性感觉性共济失调、多发性硬化。亚急性联合变性脊髓小脑前束、后束前束：后索终支和侧枝上行至中间内侧核，由此向两侧发出纤维(主要至对侧)在侧索上行至小脑。腰骶段即有此束，越向上越发达。传导全身两侧的反射性本体感觉。后束：薄束→背核→后束，胸髓以上明显，传导同侧下肢和躯干的本体感觉至小脑。相关疾病，多与后索同时受累：遗传性感觉性共济失调(Fredreich遗传性小脑性共济失调)，可因脊髓小脑前后束损害出现小脑性共济失调，与深感觉性共济失调区别(前者无法被视觉纠正)。脊髓半切综合征病灶同侧以下肢体中枢性瘫痪，精细触觉、振动觉和本体觉障碍。灶所在平面前角运动神经元受损。病灶以下1-2个节段痛温觉障碍。圆锥受损

圆锥受损容易导致大小便障碍和马鞍形感觉障碍。马尾受