品管圈活动在降低神经外科急诊患者便秘发生率中的实践应用

品管圈活动在降低神经外科急诊患者便秘发生率中的实践应用

[摘要]目的：探讨开展品管圈活动对降低神经外科急诊患者便秘发生率的有效性。方法：2017年2月成立品管圈，采用品管圈的方法对2016年7-12月52例急诊患者（脑外伤、脑出血）的便秘问题进行调查分析，提出改进对策并予以实施，再调查2017年3-6月50例急诊患者便秘情况，对两者进行比较。结果：对急诊患者便秘问题进行品管圈干预后，患者的便秘率由71.1%降低至27.8%。结论：急诊患者便秘主要是慢传输型排便困难，针对此原因，针对性提供措施：追溯院前排便情况、早期干预，帮助患者解除便秘，降低腹内压，促进疾病转归。【关键词】品管圈、急诊患者、便秘神经外科急诊入院的患者通常因颅脑外伤、脑血管意外等入院[1]。此类患者多存在严重的创伤，处于高度应激状态，该状态下患者交感神经兴奋，全身血流重新分布，胃肠道血流减少，从而引起胃肠道功能障碍，结肠传输延缓，导致便秘[2-5]。便秘对神经外科患者非常不利,因为其可引起昏迷患者烦躁不安,而导致明显血压升高、颅压增高，可致脑出血加重或者脑疝的发生,不利于病情的控制[6]；而对于清醒患者,便秘致使患者排便时费力,进而引起腹压、颅压升高等，导致病情恶化；同时肠道内产生的大量毒素被吸收，可诱发脑水肿及继发性脑损伤，严重时可危及患者的生命[7]。受伤后的3-7天水肿期，颅内高压将会加重胃肠道功能障碍，因此早期干预便秘，解除受伤前肠道内残存的粪便是非常重要的。综上所述，神经外科急诊入院患者并发便秘大大影响了此类患者的预后，对急诊患者便秘的早期干预已经成为医护人员不可忽视的问题。品管圈是由同一部门的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，小组成员在自我启发、相互启发的原则下，应用各种品质管理工具，以全员参与方式对自己工作场所的质量管理项目进行分析，解决存在的问题，以达到不断对自己的工作场所进行维护与改善的活动。我科在2017年2月成立品管圈，通过对急诊患者便秘的原因分析，提出相应对策，切实降低患者的便秘率，现报告如下：1品管圈成立由科室护理骨干担任圈长，护士长担任辅导员，圈员8名，其中包括3名主管护师，5名护师。小组成员年龄为27～48岁，学历为大专及本科，均为自愿参加，活动时间2017年2月至2017年12月，每1～2周召开1次圈会，时间约为0.5～1h。在第二次圈会上投票确定“神通圈”为圈名，并制作了圈徽，其寓意希望在病痛中的患者在神经外科护士的精心护理下可以展露愉悦、感受神清气爽。2主题选定圈员列举出工作中发现的问题点，依据护士重视程度、急迫性、可行性、圈员能力4个维度进行评价，采用“5、3、l”的评分法汇总出分数最高者为本次活动主题——“降低神级外科急诊患者便秘率”。主题选定的理由为早期干预急诊患者便秘，避免加重患者病情，提高护理质量，促进患者早期康复。自2017年2月开展品管圈活动，选取活动开展前(2016年7月-12月）前52例急诊入院患者作为对照组，活动开展后（2017年3-6月）50例急诊入院患者为品管圈组。3现况分析通过科室“出入院登记本”查找出急诊入院患者，通过科室“先联电子系统”中“归档患者”一栏回顾性统计2016年7月-12月电子病历显示3天未解大便者，结果显示：总人数52例，其中大于3天未排大便为37人，发生率为71.1%。调查表结果显示，导致患者便秘发生的原因为：护士原因41例，患者及家属原因9例，医生原因5例，环境原因4例，其他原因2例。按照80/20原则，主要原因为护士原因及患者、家属原因。具体见图14目标设定圈能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行1-5分评估而推算的。计算品管圈成员的能力为95%，按品管圈相关公式计算出目标值。目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力)=71.1-(71.1x99.89%x95%)=36.29确定目标为到2017年12月将神经外科急诊患者便秘率降低至36.29%。5要因分析通过绘制鱼骨图（图2）来进行特征性要因分析，以寻找出急诊患者便秘的管理中出现的问题根源。要因主要包括：护士未追溯入院前进食情况，未早期采取干预措施；责任护士未评估腹部情况（腹胀、肠蠕动慢）；对便秘原因不识别、而采取无效的干预措施。图26干预措施6.1相关人员培训对全体护士进行集中培训，包括：便秘原因的分析，便秘的病理机制、急诊患者的评估流程及如何采取针对性的干预措施。6.2制定科室的质量控制指标将“急诊患者48h便秘干预有效率”和“每日卧床患者腹胀评估”两项内容纳入2017年的质量控制指标，并由科室质控人员进行每日抽查质控，并及时指导到责任人，反馈内容进行再次的统计分析。6.3制定急诊患者便秘干预的护理流程路径6.4措施实施神经外科排便困难病人中，常见的主要有3种类型：慢传输型排便困难、出口梗阻型和混合型排便困难[8]。在急诊患者中较常见的是慢传输型排便困难。神经外科病人病情重且复杂，颅高压、低钾、卧床时间较长、使用药物等因素易使病人出现慢传输型排便困难，常伴腹胀、腹痛、食欲不佳、腹内压增高等一系列症状，甚至诱发脑疝的形成，影响病人康复［9］。食物残渣在肠道内经过18-72h可形成粪便，通过详细评估，追溯患者受伤前进食及排便情况，对受伤前未排便，且已经患者，入院即给予便秘干预，降低受伤后因应激或颅高压原因导致的排便障碍。6.41入院当天排除手术或病情不稳定需禁食的患者，即给予食用麻油。清醒患者三餐将10ml麻油加入流质中；昏迷患者每天鼻饲30ml。监测血清钾水平，如血清钾《3.5mmol/L,即提醒医生及时补钾。保证每日饮水量1500-2000ml。进行腹部按摩，护士握拳由患者肝下缘滚动式向左侧肋骨下缘按压，在左侧向下沿直肠方向，反复按压，滚动，深度3~4cm，每次15-20分钟，每天3次。6.42患者自院前进食3天后仍未排便，在早晨进食后，给予肛门牵张[10]：带手套，涂润滑油，中指、食指插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，以缓解内括约肌和外扩约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。然后给予开塞露40mg接吸痰管，插入肛门30cm给药。如病人大便仍未排除，在当日下午16时再次使用开塞露40mg接吸痰管，插入肛门30cm给药。6.43针对出口梗阻型患者，往往是大便干结者，给予开塞露肛门给药，必要时进行人工取便。7效果评价7.1有形效果急诊患者便秘率由71.1%降至27.8%。7.2无形效果品管圈活动前后对每一位圈员就品管手法、工作积极性、责任心、解决问题能力、自信心、沟通协调、团队凝聚力及和谐度8个内容进行评价，每项分值为0～5分。分别统计8项内容的总分，计算出平均分并与改进前比较，效果显著（图4）图48.讨论品管圈是一个科学、务实的工作流程，通过PDCA循环的不断反馈和完善急诊患者便秘预防管理的流程，病区形成了规范的急诊患者便秘的评估和预防方法，明确了如何给予不同患者相应的干预措施。8.1通过品管圈活动制定急诊患者便秘护理干预流程通过品管圈活动明确急诊患者便秘处理效果欠佳的原因，给予针对性处理，并且通过总结分析急诊患者便秘的原因，制定出干预流程。标准流程可以规范护理工作同时对低年资护士及进修生，实习生的带教更加具有指导意义。8.2通过品管圈活动制定科室质量控制指标—急诊患者48h便秘干预有效率责任护士通过追溯急诊入院患者受伤前进食及排便情况，评估患者入院后是否存在便秘风险，通过早期干预，有效排出粪便，降低住院期间便秘发生的风险。参考文献[1].孙敬伟等,影响重型颅脑损伤患者预后的临床因素分析.中华神经医学杂志,2016.15(3):279-283[2].何静,神经外科重症颅脑损伤患者便秘因素的分析及相应护理措施的探讨.中国医药指南,2013(30):233-234[3].岳雨珊,经胫神经电剌激疗法干预脊髓损伤后便秘的随机对照试验,2015,南京中医药大学.[4].D'Hespel,O.,[Disordersoftransitafterstressasafunctionofthetypeofsurgery.V.Neurosurgery].AnnalesDeLanesthésiologieFrançaise,1974.15SPECNO1:p.51-52.[5].Krogh,K.,C.MosdalandS.Laurberg,Gastrointestinalandsegmentalcolonictransittimesinpatientswithacuteandchronicspinalcordlesions.Spinalcord,2000.38(10):p.615.[6].钟代曲,谭君与杨海棠,不同通便剂对高血压性脑出血便秘患者通便效果观察.解放军护理杂志,2004.21(8):4-5[7].汪桂琴,护理干预对预防颅脑损伤患者便秘的影响.中国