脓毒症的诊断和治疗新进展

脓毒症的诊断和治疗新进展

[摘要]脓毒症是由感染引起的全身性炎症反应综合征，如果发生感染性休克则极易导致患者死亡。脓毒症一直是临床医学领域关注和研究一大专题和难题，随着医学水平的提高和发展，人们对脓毒症的定义、诊断和治疗有了更进一步的认识和新的发展。[关键词]脓毒症诊断治疗新发展脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征是一系列连续发生的病理生理过程，也是导致ICU患者死亡的一大重要因素。相关报道指出[1]，脓毒症发展到脓毒性休克后，其病死率不低于50%。在我国过去的十年里，ICU患者中严重脓毒症的发病率可达91.3%，且每年还在不断增长，脓毒症的发病率及病死率一直居高不下。脓毒症的临床表现主要为发热、心率增快、呼吸加快、白细胞数量减少或增加、外周血幼稚白细胞大于10%。脓毒症是临床医学领域急需解决的难题，随着医学水平的提高和发展，人们对脓毒症的定义、诊断和治疗有了更进一步的认识和新的发展，尤其是治疗方面。1脓毒症的定义和诊断20世纪90年代初期就已经提出“脓毒症”的概念，此后相关学者和专家便一直致力于脓毒症的研究。随着临床经验的积累，人们对脓毒症的认知越来越深刻，发现其原有定义和诊断标准的存在一定问题。1991年美国胸科医师学会和美国危重病学会制定了脓毒症指南，对脓毒症的定义如下[2]：脓毒症是由感染引起的全身性炎症反应综合征，严重脓毒症则指以脓毒症为基础，同时还伴有器官功能障碍、组织灌注不足以及低血压；脓毒性休克是指以脓毒症为基础，经过充分液体复苏后组织灌注仍然严重不足；脓毒性休克进一步恶化的结果是多器官功能障碍综合征，需要脏器功能支持治疗，维持的内环境平衡，其以脓毒症为基础，同时还伴有不少于三个器官功能障碍。2001年，美国胸科医师学会、危重病学会以及外科感染学会联合召开会议，关于脓毒症的重新定义达成共识——Sepsis2.0[3]。2004年公布了第一版脓毒症指南，每4年更新。因无足够证据，所以未对脓毒症原有定义做修改，但是关于脓毒症的诊断标准则增加了新的要点：以感染为基础，同时存在全身性一般状况和24项诊断标准，其中诊断标准主要包括血流动力学、炎性反应、器官功能不全、组织灌注等方面的参数。但是大多数临床医生仍然以“感染＋不少于2项全身性炎症反应综合征”为诊断标准[4]，主要是因为上述诊断要点比较复杂，不具有可操作性，最终无法广泛应用于临床。2016年，美国重症医学年会再一次修订了脓毒症的定义和诊断标准，被称为Sepsis3.0。会议指出“脓毒症”是指由于感染的宿主反应异常而造成的致命性器官功能障碍，“脓毒症”诊断标准则为因感染导致的序贯性器官功能障碍评分（SOFA评分）不低于2分[5]；脓毒性休克重新定义为以感染为基础的循环衰竭和细胞代谢障碍，其诊断标准：以脓毒症和充液体复苏为基础，同时需要采用血管升压药才能维持平均动脉压不低于65mmHg以及血清乳酸不低于2mmol/L。脓毒症是导致重症患者死亡的重要因素，早期快速准确诊断有助于临床及时采取治疗措施，降低患者病死率。脓毒症的定义和诊断标准的不断更新，使得人们对其发病机制有了一个更深入的认识，以便采取更加有效、方便的治疗措施。因此，关于脓毒症诊断标准的确定一定要求达到合理化。1991-2001年提出了“Sepsis1.0”和“Sepsis2.0”的概念和诊断标准，人们鉴于此，在针对脓毒症的治疗方面获得了一定的积极效果，但是随着人们的不断研究，发现脓毒症的原有定义和诊断其实也存在一定的缺陷性和局限性[6]，比如过度的、片面的关注炎性反应；对脓毒症的病情进展存在一定误导性；全身炎症反应综合征诊断标准缺乏特异性。直到2016年人们提出了“Sepsis3.0”的新概念和新诊断标准——“感染+SOFA评分不低于2分”，该新的诊断标准在临床实践中的可操作性良好，不仅适应于病理生理学，还适应于检验学和流行病学，可广泛应用于临床。SOFA评分是临床中筛查脓毒症的主要工具，因此在急诊科、外科等科室构建SOFA评分，可以方便临床实践中筛查和诊断脓毒症。qSOFA评分标准包括以下几方面：（1）意识状态改变，格拉斯哥（GCS）评分≤13分；（2）呼吸频率≥22次/min；（3）收缩压≤100mmHg。构建qSOFA评分可以简单快捷地对脓毒症疑似患者进行评估，实现“早发现、早治疗、降低病死率”的目标。综上所述，Sepsis3.0的定义和诊断标准更加科学合理。2脓毒症的治疗2.1早期干预2.1.1临床监测根据脓毒症的诊断标准，对患者进行实时监测，比如中心静脉压(CVP)、肺动脉嵌顿压(PAWP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和混合静脉氧饱和度(SvO2)。如此可以及早发现脓毒症的发生，以便及早采取治疗措施。2.1.2控制感染从脓毒症的定义可知，脓毒症是一种以感染为基础的临床综合征。因此，早期控制感染显得很重要。积极抗感染治疗主要包括采取清创引流和应用广谱抗生素两种根本性措施[7]。治疗脓毒症时，应及时找到引起感染的部位，及时进行清创引流，去除感染源。应用广谱抗生素时要注意合理性，首先在使用抗生素前应当留取血液、痰液、尿液、伤口分泌物等生物学标本，进行细菌或真菌培养，根据培养结果采取有针对性的抗生素治疗。初期用药要求“广谱足量”，中后期则要求“针对性和选择性”。第二点要注意最佳用药时机，一般要求“及早发现及早使用”，也就是在确诊后的1-4小时内及时予以抗生素治疗。2.1.3早期液体复苏脓毒症患者早期临床表现可见低血容量和组织器官灌注不足，此时需要予以充分液体复苏。有关报道提示，早期液体复苏有利于脓毒性休克患者预后情况的改善。2016年国际脓毒症与感染性休克治疗指南（2016SSC指南）也提出脓毒症早期目标指导性治疗策略[8]。2016SSC指南指出早期液体复苏应在脓毒症确诊后6小时内实施，并且达到以下复苏目标：(1)CVP8-12mmHg；(2)平均动脉压不低于65mmHg；(3)尿量不低于0.5ml/kg/h；(4)ScvO2在70%以上或SvO2在65%以上。2.2综合治疗2.2.1重组人体活化蛋白C脓毒症的发病机制比较复杂，是多种分子水平因素以及器官水平因素相互作用的结果，同时也与机体凝血功能有关。活化蛋白C（APC）是一种内源性抗凝物质[9]，它可以抑制凝血酶-凝血酶调节蛋白复合物的过量产生，促进纤溶性作用，同时还可以激发细胞保护效应，从而降低脓毒症患者病死率，尤其是伴有器官功能衰竭的脓毒性休克患者。但是对于有出血倾向的患者则禁止采用重组人体活化蛋白C（rhAPC），所以在进行rhAPC时也要密切监测患者的凝血功能状态。2.2.2血液净化脓毒症的发病机制也与炎性介质和细胞因子的损害有关，血液净化技术可以改善患者重要器官的功能，减轻多器官功能障碍，还可以有效纠正休克，降低急性肾衰竭患者的病死率。这主要是因为血液净化操作可以清除大量炎症介质、细胞因子以及机体代谢产物、维持机体内环境平衡、改善微循环、减少组织水肿。2.2.3糖皮质激素脓毒症患者经过充分液体复苏后的血流动力学指标仍然不稳定，对于这种情况，可采取小剂量、较长疗程的糖皮质激素治疗措施，如：每日予以氢化可的松200-300mg，疗程为5-7天。糖皮质激素可以有效逆转严重脓毒症患者的休克情况，降低其病死率。2.2.4强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗主要是为了控制脓毒症患者的血糖，降低其病死率。这是因为高血糖会增加患者发生感染、急性肾衰竭的可能性，是导致患者死亡的独立危险因素。胰岛素还可以抑制细胞凋亡的发生，同时也可以抑制炎症介质的产生。强化胰岛素治疗脓毒症的效果已经得到大量临床实践的证明，但是可能出现严重低血糖、损伤脑细胞的副作用，故治疗过程中需要加强血糖的监测。2.3集束化治疗集束化治疗是指将不同的独立的治疗方法整合在一起的整体化治疗方法，其目的是为了最大限度地发挥综合治疗效果。集束化治疗主要包含脓毒症复苏集束化治疗和脓毒症治疗集束化治疗两方面[10]，脓毒症复苏集束化治疗是指在严重脓毒症确诊后的6小时内集中完成临床指标监测、细菌或真菌培养、抗生素治疗、脓毒症早期目标指导性治疗的集束化治疗，而脓毒症治疗集束化治疗则指确诊后的24小时内集中完成重组人体活化蛋白C、强化糖皮质激素和胰岛素治疗、限制气道平台压的集束化治疗。2.4机械通气脓毒症可发生严重感染和感染性休克，这些容易导致患者出现急性呼吸窘迫综合征，所以需要予以患者机械通气。但是并不是任何患者任何时间都需要予以机械通气，只有在患者经过液体复苏后仍然存在低氧血症的情况下才考虑机械通气。这主要是因为机械通气可能会引起胸内压增高，进而引起血流动力学变化，还可能促进炎症介质的释放，加重器官功能的损伤。2.5预防并发症的发生严重脓毒症患者有可能出现胃粘膜损伤，而胃粘膜损伤会增加毛细血管通透性、肠道细菌和毒素发生异常，从而加重脓毒症，最终发生多器官衰竭。因此严重脓毒症患者需要采取预防应激性溃疡措施，比如予以H2受体拮抗剂，保护胃粘膜。脓毒症对患者的心血管功能具有损害作用，预防措施可采取营养心肌药和正性肌力药治疗。3结语总而言之，及早发现、准确诊断有助于临床治疗脓毒症，其中严重感染和感染性休克的早期诊断是关键，同时还需要抓住最佳治疗时机，加强早期治疗，落实集束化治疗策略。关于脓毒症的治疗，应当以《2016SSC治疗指南》为指导而采取对应措施，并对临床医生进行教育、培训和规范临床诊疗活动，增强医生对脓毒症集束化治疗策略的认知性，有效提高临床治疗脓毒症的水平，降低患者病死率。4参考文献[1]曾玉蓉,贾金虎.可溶性髓系细胞触发受体1在脓毒症诊疗中的研究新进展[J].中国综合临床,2016,32(3):279-281.[2]邵珍珍.CD14在脓毒症中的最新进展[J].同济大学学报（医学版）,2016,37(6):136-140.[3]马国成,贾金虎.Hs-CRP在脓毒症诊断及病情监测中的应用进展[J].中国感染控制杂志,2016,15(11):894-896.[4]祝伟,陈德昌.脓毒症治疗的新进展[J].临床内科杂志,2015,32(6):365-366.[5]闫圣涛,李红伟,张国虹等.脓毒症发病机制及标志物新进展[J].中日友好医院学报,2014,28(6):355-357.[6]王方,张媛莉.血管生成素在脓毒症诊断和治疗中的新进展[J].实用医学杂志,2017,33(10):1707-1709.[7]Huttunen,R.,Aittoniemi,J..Newconceptsinthepathogenesis,diagnosisandtreatmentofbacteremiaandsepsis[J].JournalofInfection,2011,63(6):407-419.[8]赵宇亮,张凌,付平等.脓毒症急性肾损伤发病机制和诊断治疗的新认识[J].中华内科杂志,2014,53(1):70-73.[9]UweLodes,BeateBohmeier,HansLippertet