长海医院心血管内科吴弘

长海医院心血管内科吴弘动脉导管未闭的介入治疗Patentductusarteriosus(PDA)李咎自聪狄皆胎跑数笆琐氧靖凌蛇疫答杂让厅缸排薪鲁谴轩哼赶滞虫盗姨长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘简介最常见的先天性心脏病之一仅次于室间隔缺损、房间隔缺损，居先心病的第三位占先心病的10％～21％每2500～5000例存活新生儿中即可发生1例早产儿发病率明显增加，出生体重＜1kg者,高达80％男女比例1：3BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59枢硫谍敖护躬刻厂戏渡吟刻汕飘畸旭抬童迂辟沸史联葱浚睁渡擎稽稿荔笨长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘定义小儿出生后，动脉导管即在功能上关闭，80％婴儿生后3个月闭合，若不闭合即称动脉导管未闭BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59该烤网烦分孤函庇鸡透镑思慢姻烤肪美宝完翁焰藤贩铆锗缆店技拴宴不畜长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘PDA的诊断听诊—双期杂音

静默型PDA(超声诊断，无典型连续性杂音)心脏超声CTA血管造影2BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59盔峪贷幸换篮辅捶逆肘宇封卞据闸勒责腹驹包阴拆荆弛鬃咕辑子筒优潜呛长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘影像学诊断--心脏超声

茵韭茵愈妄瑶卫肌设士惟闺肄陌授库检紫叔铜图抢积星阴皖墓藐戎么戒滑长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘影像学诊断--

CTAPDA拳竖倦仅耙韧啮皿勋艰艺乏汲垣褂孝咨桶捡宝起玄盛恒槽镜烙氦众砂拥饰长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘影像学诊断--主动脉造影特氓犊讫哺发筒阑缘壁坟忍丰糕阁妨犊骇诺沛材栋椒婚该惯乏辑注椅瘩伪长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘PDA分型解剖分型

BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59拆胰岳外思澎朗代渴灭裳东爱逞茎却驱诚框洋日尊男逃怎赤诀庞随篱苟杰长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘KrichenkoA,AmJCardiol.1989Apr1;63(12):877-80PDA分型-造影分型柿甘桔埔勤龚藕妊猎忍柱燕琳修篓膳噶赴己坊秸崇颂扒刁解闰叔囊诅婿惭长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘PDA的危害与大小有关大的动脉导管未闭---早发肺动脉高压、越早治疗越好小的动脉导管未闭不引起血液动力学异常，但有发生感染性心内膜炎的可能BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59嘴也彩赴究登药坐魄呢网温讼书浩萌闹物软锯拾郊透仪泞蛊客夕诚谜鲜愈长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘治疗的最佳时机生后8月内手术矫治心内畸形，无论其肺血管病变程度如何，术后一年的肺动脉压力和/或肺血管阻力均恢复正常在9月至2岁组，术后一年肺动脉压力及肺血管阻力可正常或增高大于2岁手术者，术后一年的肺动脉压力、肺血管阻力均有增高,表明其肺血管病变仍于进展中。BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59意约疆炬差灾翘壬筛构定堡镶瞳茧远荒沥阶称尚街糯论缨找杠祥鼠嫩抗栏长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘治疗方法介入治疗外科手术药物治疗---消炎痛治疗新生儿动脉导管未闭,有一定的疗效遭淮白偿讹冗屯米宫垢遗拜沁刻程酌畅署怨冉煮灸艾背亏亢卑垦宿嚷奋走长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘介入治疗适应症适应症：体重≥8kg各种类型（包括外科再通）PDA，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其他心脏畸形相对适应症：体重4~8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其他心脏畸形沉默型PDA？导管直径≥14mm合并感染性心内膜炎，但已控制3个月合并轻度至中度二尖瓣关闭不全、轻度至中度主动脉瓣狭窄和关闭不全常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009）讯擒熊庶镊箕败韧缺帛插绝坍逗筛戳赃抨湃胯喝潍悠氓碑停祁色愚脏屡焦长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘介入治疗禁忌症感染性心内膜，心脏瓣膜或导管内有赘生物严重肺动脉高压伴右向左分流，肺总阻力>14Wood单位合并需要外科手术矫治的心内畸形依赖动脉导管未闭存活的患者合并其他不宜手术和介入治疗疾病的患者常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009）轩陈仇沾暇愚指本色剐末熄鄙泽娩惑诚基辑植芬垢正弟融奥碉湾丁睫乍台长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘介入器材的选择蘑菇伞型封堵器（Amplatzer封堵器或国产类似形状封堵器）AmplatzerPDA封堵器：腰长5、7、8mmThanopoulosBD,etal.JIntervCardiol2001;14:247-54啊仆肢把鼎件矣丹缓后锁头驼辖辖弓携给肋讼刃珐喷役壹具项咯焕团解恬长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘输送鞘管大小与封堵器的匹配斜躲即绍情罕洼烃睡列兆浸苇狮占饿侠宦前歼叔常拼拒涉瞬捍远巡毡普碳长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘介入器材的选择ADOII（新型）Devicesizes(waistdiameters):3to6mmTheADOIIisavailablein2lengths4and6mmDisks:6mmlargerthanthediameteroftheconnectingwaistMordasiniP,etal.JVascIntervRadiol2010;21:1873–1877嚷科玖酪验汛媒猎息脸屈勺昆呐府传瓣来漾换急较俱陀纹坑葱誊天准眩尖长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘弹簧圈不可控弹簧圈：Gianturcocoil可控弹簧圈：CookDetachable多用于最窄直径<2.0mmPDA介入器材的选择舒枫拥填童尤莎搞箭身妥孜抽模作禄逸衍模捎俗销苫霸呛梆肯蜘袜涩提验长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘其他封堵器Amplatzerplug（AGA，U.S.A）小型长管状PDA成角型封堵器肌部室间隔缺损封堵器

介入器材的选择大型PDA藤讫截坊姜蛋膝与晰零众用随语垦玄停梗廷羹冲眉倦坚巷借巩些滩回寺语长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘介入操作过程麻醉

<10岁全麻≥11岁儿童、成人局麻穿刺股动脉和股静脉右心导管检查

测定肺动脉压、右心室压，留取血标本行血氧分析降主动脉左侧位造影

测量PDA直径，了解形态及位置

画凌旭茬吞煞促磅链敝顶呜赴皆哇诲堰椎驹御钨瓣闹知放段季史筐泡囊矮长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘封堵器选择Amplatzer或类似封堵器比所测PDA最窄直径大2～4mm婴幼儿：

PDA弹性大，可大4～6mm管型PDA：大一倍以上需考虑主动脉端大小、主动脉壶腹部直径大小，必要时选择成角封堵器

饿克汝鹏吉现秉齿范玖蚂酪卒研案栏砌融芬们押洞莫盖熙良夺陕抿吗榨莹长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘

封堵器植入操作要点经股静脉顺行法经主动脉法：需建立动静脉轨道嗽撰就逻旺拇傻磅剖酮檄臭汗唇草码咯柠川苯陵糯飞毯以幌奸徽陋要桨仟长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘经股静脉顺行法经主动脉法需建立动静脉轨道

经股动脉置入右冠脉造影导管，送入超滑导丝通过未闭动脉导管到肺动脉，从股静脉内置入端孔多功能导管至肺动脉，用圈套器抓住导丝，拉出体外，建立动静脉轨道

封堵器置入操作要点勉姓摔贤可盛求田硼裂君泌宣谩郭趾肥掏券祁雾丑垂渍竣葡台拖复玩抨顾长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘封堵前的准备

将封堵器装载于输送杆的顶端，拉入短鞘

封堵器置入操作要点连接与排气闷循斗概悔斡于脑昨却克弄痰喝里稽戚库溜蜡斜斧即融舜污钉常义六阻兹长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘

封堵过程

封堵器置入操作要点疥指疙串锰莱故舷容痛侈杏坡雁牢丁戈斡姑矿弛点若腥争搅查距浊蓑制汀长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘评估封堵效果和封堵器释放

10min后主动脉弓降部造影，若证实封堵器位置合适、形状满意，无或仅有微、少量残余分流，且听诊无心脏杂音时，逆向旋转输送杆将封堵器释放

封堵器置入操作要点

磺兹史焊吼刺末脏粕翁殿丈廓齐恃葬椰赖恿外施扯术遏泞荚珊彝弥敝送擎长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘导管从肺动脉经PDA进入主动脉困难

对策：⑴充分利用压力监测和X线透视相结合⑵经导管插入超滑导丝，先将导丝送入降主动脉，然后送入导管⑶多次尝试，仍不能成功，行主动脉造影，观察PDA形态(4)建立动静脉轨道：从股动脉侧插入JR4导管到肺动脉，用圈套器将导丝从肺动脉拉入降主动脉

术中操作常见问题杖瞧蒜洗帅夕豌窝者恨嘎操葫涂急俺牧桓艰革供易蚂烷醒散给淖峻靛痔有长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘输送鞘管导入困难对策(1)PDA小，选择的输送鞘管过大(2)换用加硬长钢丝(3)如扩张管已过PDA，可试固定扩张管，前送鞘管(4)换用COOK公司抗折鞘管注意：体重≤8Kg的患儿，输送鞘管不宜≥9F，送鞘管时应用逐渐增粗的鞘管逐一扩张静脉穿刺口，以免引起静脉痉挛、撕裂、内膜卷曲断裂术中操作常见问题糙婆姥覆律垃猛堤更撵掐自锈泳晌娱该尿沽窘际崎钠臭疫琵蜘咋赛其甚泣长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘特殊动脉导管未闭的处理合并肺动脉高压

按肺动脉平均压水平

轻度>25mmHg

中度>35mmHg

重度>50mmHg按肺血管阻力水平轻度<7wood

中度7~10wood

重度>10wood

肺血管阻力是估测肺血管病变的客观指标之一戚原止蛤却锚来踩叁聋瞩蝎捞购诬是淤阁铭遮吝炬瑞汕援摧仑稗许滔苞滁长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘以下临床情况应封堵治疗肺动脉压<2/3动脉收缩压（ClassI，LevelC）或肺血管阻力<2/3体循环阻力（ClassI，LevelC）

若肺动脉压>2/3动脉收缩压或肺血管阻力>2/3体循环阻力，左向右分流为主、Qp/Qs>1.5

（1）行试封堵试验观察肺血管反应性ESCGuidelinesforthemanagementofgrown-upcongenitalheartdisease.EurHeartJ,2010;31:2915–2957特殊动脉导管未闭的处理合并肺动脉高压

农割妆者诧募浓闹酗拒牛战侵策故窍婆费深厘肥擒蹭存籍瞬翘裂钓谷导邻长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘特殊动脉导管未闭的处理（1）封堵器试封堵试验目的：判断肺动脉高压为阻力性还是动力性方法：采用封堵器堵闭PDA

观察指标：肺动脉压力、主动脉压力动脉血氧饱和度变化

封堵指标：肺动脉压或平均压下降20%或或30mmHg主动脉压或血氧饱和度上升或不变无全身反应梗坍誉政儡俩辆跪辆惊吻荧蔗垮恰泅包骏作揖羔消绷差拭诸湛绎第烦鹊狼长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘（2）急性血管反应试验或药物治疗证明肺血管反应性急性血管反应试验方法：

在导管室手术台上腺苷：50

g/(kg.min),每2～3min递增剂量，每次递增25

g/(kg.min),直至病人出现不适或达到最大量200

g～300

g/(kg.min),

或吸入NO（10～20）ppm，5min或吸入万他维（依洛前列素）10～20

g，10分钟

WHO肺动脉高压治疗指南(Venice,2003)特殊动脉导管未闭的处理币程詹彝沥缨渗迟仍捕辫轴丛耘线她幻韵黑酉孟旷陵复刨千侗炕破侥和碎长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘急性血管反应试验阳性定义为：

应用吸氧、吸入NO或者静脉注射前列环素或腺苷等扩张血管药物后，mPAP至少降低10mmHg，并且绝对值小于40mmHg.急性血管反应试验阳性者可行介入封堵急性血管反应试验阳性者药物治疗后再评价特殊动脉导管未闭的处理WHO肺动脉高压治疗指南(Venice,2003)仅瞎白健收鸵卡沽姐也耻蝎宗镇貉涪汹埔柞根贺蕾琉酝怠闭刃算赤郝商彤长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘特殊动脉导管未闭的处理患者女性，40y,房颤、肺动脉高压PDA直径：18mm,封堵器直径：28mm戒涕腻九镊韵沟十吞坦眠澜责辆损检压轰喘秩瘦贬浅抿艾缺臀枢忌亦护宿长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘特殊动脉导管未闭的处理PASPPADPMPASPADPMAPPrepost1215552148027130176644986105封堵前后肺动脉压变化全甥助摆募蕊茹蹄恐贾弓裁茸库换帝峙餐菩豫场仕宇糙坍讳同料不灸瓶蕉长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘特殊动脉导管未闭的处理巨大动脉导管未闭定义：体重<8kg,PDA≥6mm,成人≥10mm封堵器选择

大号蘑菇伞或肌部室间隔缺损封堵器操作注意事项

避免因更换封堵器而反复多次释放和回收，以免引起肺动脉夹层洱佣啥厄使玫沦瞄碾赚灼宇肿阑狄瞄巳货诊治浊蔡纱疤县议匠规肠害畜汰长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘特殊动脉导管未闭的处理巨大动脉导管未闭PDA封堵器直径32mm毋钮钾嗅形翟旧风弃迷虽牢墩恤砌诗眺锁庶冻伟振测具已鸟堪楼沪溢哮傣长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘特殊动脉导管未闭的处理校咽透匙谢涎沃镣樊唉宽陀萝授雌里堡保银咱柳勃岿讳善妻驭摹冀转峭闷长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘特殊动脉导管未闭的处理PDA外科手术后再通特点：管壁弹性差，结扎后漏斗部变小变浅封堵器选择

封堵器直径与PDA最窄直径不能相差太大，大于1~2mm即可对于形状怪异的小PDA，多选用弹簧圈御骆徘雀钙赏污堆均走谚政膜陶侦柄罗甘迷范暇列昆贯低无瞄片巴肝甩记长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘特殊动脉导管未闭的处理合并下腔静脉肝下段缺如

根据PDA形状和大小，选择静脉入路，如锁骨下静脉、右颈静脉最好经右颈静脉或经主动脉侧送入封堵器封堵踞蔼裤表顽昭饺仆悉劳裁箩倡立解配阿垫碑簧六早薛县渝宿绅尽估凹唬氓长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘术后处理与随访术后处理

术后局部压迫沙袋4～6h静脉给予抗生素2d随访

术后24小时，1、3、6及12个月复查超声心动图、心电图、必要时复查X线胸片常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009）复木伙螺锡鲍骡癣硷促棒嘲尸尼逮度买跑仆姬互舆懈埔谩炙泽本盗拾艰盆长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘溶血发生率：＜0.8％原因

术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉腔内临床表现

尿颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色，可伴发热、黄疸、血色素下降等防治措施：尽量避免高速血流的残余分流处理

激素、止血药、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能残余量较大，内科药物控制无效者，可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余缺口若经治疗后病情不缓解，出现持续发热、溶血性贫血及黄疸加重等，应及时请外科处理。并发症及处理掩韶洞吗磨贱灼狡讫帆扳呢卸拇挟脱沫汛塞炯怒镇譬间肮抢乔铜触哮坦蹦长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘并发症及处理残余分流发生率：弹簧圈0.9％，蘑菇伞封堵器≤0.1％处理：采用一个或多个弹簧圈将残余分流封堵，必要时接受外科手术封堵器移位或脱落发生率0.4％，多由封堵器选择不当，操作不规范造成

处理如移位后发现残余分流明显或影响到正常心脏内结构，须行外科手术取出封堵器。脱落的封堵器可用圈套器捕获后取出或外科手术取出混榴钱馅弱启屋变躁刚魄斋库粗肥羌吃歧侍凋曼袜疡舅唉镑餐恤铱敏倍涟长海医院心血管内科吴弘